消化性溃疡-03-04

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1、消化性溃疡 pepticulcer PU 目的要求1 掌握临床表现 诊断 鉴别诊断2 了解病因 发病机理3 熟悉治疗郑州大学一附院消化内科刘蔚 2019 1 病例分析 女性患者 62岁以 黑便2天为主诉 不伴上腹痛 恶心 呕吐等不适 查体 无阳性体征胃镜检查示 2019 2 定义 消化性溃疡 pepticulcer PU 是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 因溃疡的形成与胃酸 胃蛋白酶的消化作用有关 故得名 胃溃疡 gastriculcer GU 十二指肠溃疡 duodenalulcer DU 2019 3 DU溃疡GU 2019 4 糜烂 Erosion 溃疡 Ulcer 是指粘膜缺损是指粘膜

2、缺损不超过粘膜层超过粘膜肌层 2019 5 bn 全球性多发病人群中10 一生中患过西方国家 20世纪50年代后 呈下降趋势我国 近十多年来开始呈下降趋势年龄 可发生于任何年龄 中年最为常见DU好发于青壮年 GU中老年人多见 高峰约晚十年 流行病学 2019 6 性别 男性 女性DU与GU DU GU 比率2 3 1 有地区差异 胃癌高发区GU比例增加 流行病学 2019 7 病因和发病机制 PU的发病机制主要与胃十二指肠粘膜的侵袭因素和粘膜自身防御和修复因素之间失平衡有关 2019 8 侵袭因素 1 幽门螺杆菌 HP 感染2 非甾体抗炎药 NSAID 3 胃酸和胃蛋白酶防御和修复因素 201

3、9 9 Hp NSAIDs 2019 10 病因和发病机制1 幽门螺杆菌 HP 感染2 非甾体抗炎药 NSAID 3 胃酸和胃蛋白酶4 其他 2019 11 确认Hp为消化性溃疡的证据1PU患者Hp感染率显著高于对照组的普通人群DU 90 GU 70 80 Hp阴性患者往往能找到NSAID服用史等其它原因 2019 12 确认Hp为消化性溃疡的证据 2成功根除HP后溃疡复发率明显下降常规抑酸治疗愈合的溃疡年复发率50 70 根除HP可使溃疡年复发率降至5 以下使溃疡得到彻底治愈 2019 13 感染Hp人群只有15 发生PU Hp 宿主 环境 2019 14 HP致消化性溃疡的发病机制将HP

4、宿主 环境统一HP致DU的机制HP致GU的机制 2019 15 十二指肠球部酸负荷增加胃上皮化生结合胆酸沉淀 胆酸抑制Hp生长 Hp引起慢性胃窦炎 Hp作用于D G细胞 削弱胃酸分泌负反馈调节 吸烟 应激 遗传 Hp定植 引起十二指肠球炎 削弱了防御和修复功能粘膜分泌碳酸氢盐减少 促进DU发生发展 炎症 Hp引起DU发病机制 2019 16 Hp感染 Hp引起GU的发病机制 胃粘膜炎症 消弱胃粘膜屏障功能 胃溃疡好发于泌酸区与非泌酸区交界处的非泌酸区一侧 反映了胃酸对屏障受损的胃粘膜的侵蚀作用 2019 17 病因和发病机制1 幽门螺杆菌 HP 感染2 非甾体抗炎药 NSAID 3 胃酸和胃蛋

5、白酶4 其他 2019 18 服用NSAID患者发生PU及其并发症的危险性显著高于普通人群长期服用NSAID患者 10 25 可发生胃或十二指肠溃疡1 4 发生出血 穿孔等并发症GU DU 病因和发病机制 NSAID 2019 19 病因和发病机制 NSAID 溃疡形成及其并发症发生的危险性 与NASID种类 剂量 疗程有关高龄同时服用抗凝药 糖皮质激素等 2019 20 局部作用系统作用 抑制COXCOX二种异构体 结构型COX 1 恒量产生催化生理性前列腺素合成诱生型COX 2 炎症刺激诱导产生 促进炎症部位PG产生 病因和发病机制 NSAID 2019 21 病因和发病机制 NSAID

6、阿斯匹林吲哚美辛 抑制COX 1 胃肠粘膜生理性PGE产生不足 增加粘液和碳酸氢盐分泌促进粘膜血流增加细胞保护 抑制COX 2减轻炎症反应 维持粘膜防御修复功能 2019 22 病因和发病机制1 幽门螺杆菌 HP 感染2 非甾体抗炎药 NSAID 3 胃酸和胃蛋白酶4 其他 2019 23 0 20 40 60 80 100 Maximumpepsinactivity 1 2 3 4 GastricjuicepH pH4isacriticalthresholdforgastricpepsinactivity AdaptedfromBerstad1970 2019 24 无酸罕有溃疡抑酸促进溃疡

7、愈合 胃酸在溃疡形成中起决定作用是溃疡形成的直接原因 前提 防御修复功能受到破坏 2019 25 胃酸和胃蛋白酶 胃液主要成分主要侵袭因子DU 平均基础酸排量 BAO 1 3五肽胃泌素刺激后最大酸排量 MAO 升高余MAO多在正常高值夜间胃酸分泌均显著高于正常人GU BAO及MAO多属正常或偏低 2019 26 GU 多伴多灶萎缩性胃炎 胃体壁细胞泌酸减少DU 慢性胃窦炎 胃体粘膜未受损或轻仍保持泌酸能力胃泌素瘤 胃酸分泌极度增加超过粘膜防御作用 2019 27 病因和发病机制1 幽门螺杆菌 HP 感染2 非甾体抗炎药 NSAID 3 胃酸和胃蛋白酶4 其他 2019 28 病因和发病机制 其

8、他 吸烟遗传急性应激胃十二指肠运动异常 2019 29 其他因素 吸烟作用 PU发生率高 影响愈合 促进复发1 促使胃酸分泌增多2 抑制十二指肠 胰腺分泌碳酸氢盐3 影响胃十二指肠协调运动4 粘膜损害性氧自由基增加 2019 30 其他因素 遗传 Hp的认识 使遗传因素在PU发病机制中的作用受至挑战1 PU家族史 Hp的家庭聚集现象2 O型血胃上皮细胞表面表达更多粘附受体有利于Hp定植 2019 31 其他因素 应激因素 急性应激状态易致应激性溃疡 慢性溃疡存在时 精神紧张 过劳可使溃疡发作或加重 情绪应激起主要作用 通过神经内分泌影响胃十二指肠分泌 运动和粘膜血流 2019 32 其他因素

9、胃十二指肠运动异常 部分DU 胃排空增快球部酸负荷部分GU 胃排空延迟十二指肠液反流加重胃粘膜屏障损害 2019 33 PU是一种多因素疾病Hp和NSAID是主要病因溃疡发生是粘膜侵袭因素与防御因素失平衡的结果胃酸在溃疡形成中起关键作用 病因与发病机制结论 2019 34 GU 好发于胃角 胃窦小弯多在幽门腺区 胃窦 与泌酸腺区 胃体 交界处的幽门腺区一侧DU 多在球部 前壁常见少数球部以下 球后溃疡 病理 2019 35 老年患者GU的部位多较高原因 幽门腺区粘膜可随年龄增长而扩大 使其与泌酸腺区交界线上移 病理 2019 36 病理特点 数量 一般为单个 多个少见形状 圆形或椭圆型大小 直

10、径DU多2cm巨大溃疡 2019 37 深度 浅者粘膜肌层 深者可达肌层甚至浆膜层 可引起出血 穿孔边缘 光整 活动时周围粘膜炎症水肿底部 洁净 由肉芽组织构成附灰白或灰黄苔愈合 边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面 其下肉芽组织纤维转化 变为瘢痕 瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中 病理 2019 38 临床表现 特点 1 慢性 周期性 节律性上腹痛2 可无症状或出血 穿孔等并发症出现3 可无上腹痛 而以无规律性的上腹隐痛或不适 2019 39 部位 上腹中部 剑突下偏左或偏右球后溃疡可出现于右上腹胃或球部后壁溃疡以后背疼痛为主性质 钝痛 灼痛 胀痛 剧痛 饥饿样不适程度 轻中度持续性痛缓解 进食或抗酸剂

11、 2019 40 慢性慢性经过反复发作病史达几年或十几年 2019 41 节律性餐后2 4小时夜间痛进食后 抗酸药可缓解以DU典型 2019 42 周期性发作期可为数周或数月缓解期长短不一 可数周 数月 数年多于秋冬和冬春之交发病可因精神情绪不良或过劳而诱发其他症状上腹胀 嗳气 反酸 烧心恶心 呕吐等 2019 43 体征溃疡活动时 上腹部局限性轻压痛缓解期 无明显体征 2019 44 消化性溃疡的特殊类型1 复合性溃疡 combinedgastricandduodenalulcer 胃溃疡和十二指肠溃疡同时存在DU往往先于GU幽门梗阻发生率高 2019 45 2 幽门管溃疡幽门管 位于胃远端

12、 与十二指肠交界 长约2cm特点 与DU相似 胃酸分泌一般较高呕吐多见 上腹痛节律性不明显药物疗效差易并发幽门梗阻 出血 穿孔 2019 46 Pyloricchannelulcer 2019 47 3 球后溃疡球后溃疡 发生在球部远段十二指肠多发生在十二指肠乳头近端特点 具DU临床特点背部痛和午夜痛更多见易出血内科疗效差 2019 48 Postbulbarulcer 2019 49 4 巨大溃疡 giantulcer 定义 指直径 2cm的溃疡特点 易慢性穿透或穿孔药物治疗效差 愈合时间长注意 胃巨大溃疡 要与胃癌鉴别 2019 50 Giantulcer Multipleulcer 20

13、19 51 5 老年人消化性溃疡特点 临床表现不典型溃疡常较大多位于胃体上部 胃底部6 无症状性溃疡约15 PU可无症状首发症状 出血 穿孔可见于任何年龄 老年人多见NSAID引起者半数无症状 2019 52 DU kissingulcer 2019 53 检查 2019 54 1 胃镜检查是确诊PU首选的检查方法 1 可对胃十二指肠粘膜直接观察 摄像2 可直视下取活组织病理学检查3 Hp检测 2019 55 与X线钡餐检查相比优势 1 溃疡较小 较表浅时易漏诊2 钡餐X线球部畸形可有多种解释3 活动性上消化道出血是钡餐禁忌4 胃的良恶性病变必须由活组织检查确定 2019 56 圆形或椭圆形

14、线形边光整底附灰黄或白苔周边粘膜充血水肿可见皱襞向溃疡集中 内镜下溃疡表现 2019 57 活动期 A1圆形溃疡 灰白苔 边缘肿胀A2溃疡呈白色圆轮状 周围充血晕 愈合期 H1溃疡白苔变薄 周围粘膜集中H2溃疡缩小 苔薄白 周围粘膜集中瘢痕期 S1瘢痕形成 中心发红 称红色瘢痕S2瘢痕变白 称白色瘢痕 2019 58 Gastriculcer 2019 59 Duodenalulcer 2019 60 Ulcerhealing Gangoredstain 2019 61 Ulcerscar 2019 62 十二指肠钩虫病 2019 63 2 X线钡餐检查适应征 胃镜禁忌或不愿意接受胃镜直接征象

15、 龛影 有确诊价值间接征象 局部压痛胃大弯痉挛切迹十二指肠球部激惹及畸形无确诊价值 2019 64 3 HP检测 侵入性检查 快速尿素酶试验组织学检查幽门螺杆菌培养非侵入性检查 14C或13C尿素呼气试验粪便幽门螺杆菌抗原检测血清学检查假阴性 近期应用抗生素 PPI 铋剂 2019 65 4 胃液分析和血清胃泌素测定胃泌素瘤的辅助诊断 2019 66 2019 67 2019 68 2019 69 诊断1 慢性周期性节律性上腹痛上腹痛可为进食或抗酸药缓解注意 症状 溃疡2 X ray龛影可确诊3 胃镜 活检可确诊 2019 70 一 引起上腹痛的其他疾病肝胆胰肠疾病胃的其他疾病 鉴别诊断 20

16、19 71 鉴别诊断 二 功能性消化不良有消化不良症状无溃疡及其他器质性疾病特点 1 多见于年轻妇女2 上腹痛 灼热感 餐后上腹饱胀 嗳气 反酸 恶心 食欲减退3 x线 胃镜等 2019 72 三 胃癌胃溃疡必须进行良恶性鉴别 型 溃疡型 早期胃癌单凭内镜与良性溃疡鉴别有困难放大内镜与色素内镜有帮助最终依靠直视下取活组织检查 鉴别诊断 2019 73 三 胃癌 恶性溃疡 胃镜 1形状不规则 一般较大 2底凹凸不平 苔污秽 3边缘呈结节状隆起 4周围皱襞中断 5胃襞僵硬 蠕动减弱 注意 1 疑恶性溃疡一次活检 再复查 治疗后复检2 强抑酸药治疗可影响判断 2019 74 四 胃泌素瘤亦称 Zollinger Ellison综合症 胰腺非 细胞瘤分泌大量胃泌素所致 肿瘤往往很小 1cm 生长缓慢半数为恶性 大量胃泌素可刺激壁细胞增生 分泌大量胃酸 使上消化道经常处于高酸环境 导致胃 十二指肠球部和不典型部位 十二指肠降段 横段 甚或空肠近端 发生多发性溃疡 2019 75 四 胃泌素瘤 1 溃疡发生在不典型部位2 难治性溃疡3 高胃酸与高空腹血清胃泌素胃酸 BAO和MAO均明显升高 且BA