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1、1 淋证 2 定义 是指以小便频数短涩 淋漓刺痛 小腹拘急引痛为主症的病证 3 文献摘要 1 淋之名称及临床表现 始见于 内经 素问 六元正纪大论 称本病为 淋 淋閟 淋者 淋漓不尽 如雨淋而下 閟 通秘 不通之意也 指出了淋证为小便淋漓不畅 甚或闭阻不通之意 汉 张仲景 金匮要略 五脏风塞积聚病脉证并治 中称为 淋秘 金匮要略 消渴小便不利淋病脉证并治 淋之为病 小便如粟状 小腹弦急 痛引脐中 其对本病的症状进行了描述 指出淋证是以小便淋漓不爽 尿道刺痛为主症 4 2 临床分型 中藏经 根据淋证临床表现不同 提出了淋有冷 热 气 劳 膏 砂 虚 实共八种 为淋证临床分类的雏形唐代 千金要方
2、外台秘要 将淋证归纳为石 气 膏 劳 热五淋宋代 济生方 又分为气 石 血 膏 劳淋五种 5 3 病机 金匮要略 五脏风塞积聚病脉证并治 将病机归为 热在下焦 巢元方 诸病源候论 诸淋病侯对淋证病机进行了高度概括 诸淋者 由肾虚而膀胱热故也 以肾虚为本 膀胱热故为标 成为多数医家临床诊治淋证的主要依据 6 4 辩证论治 张景岳 景岳全书 淋浊 提出淋证初起 虽多因于热 但由于治疗及病情变化各异 又可转为寒 热 虚等不同证型 从而倡导 凡热者宜清 涩者宜利 下陷者宜升提 虚者宜补 阳气不固宜温补命门 的治疗原则清 金匮翼 诸淋 说 初则热淋 血淋 久则煎熬水液 稠浊如膏 如砂 如石也 说明各种淋
3、证可相互转化 或同时存在 同时提出 开郁行气 破血滋阴 治疗石淋的原则 7 现代治疗范围 急慢性尿路感染泌尿道感染尿路结石急慢性前列腺炎化学性膀胱炎乳糜尿尿道综合征 小便频数短涩 淋漓刺痛 小腹拘急引痛为主症的病证 8 泌尿系解剖图 9 病因 外感湿热 下阴不洁 饮食不节 多食辛热肥甘之品或嗜酒太过 情志失调 肝气郁结 膀胱气滞 禀赋不足久病劳倦 先天不足或劳倦 纵欲 生育过多 久病产后 10 病机 病因 膀胱 外感湿热 上犯下阴不洁秽浊之邪下侵机体或小肠邪热心经火热传入膀胱下肢丹毒 饮食不节 多食辛热肥甘或嗜酒太过 脾胃运化失常 积湿生热下注膀胱 淋证 11 病机 情志失调膀胱气滞情志不遂肝
4、气郁结气郁化火气火郁于膀胱 禀赋不足或劳伤久病禀赋不足 肾与膀胱先天畸形外邪易感膀胱或久病缠身劳伤过度房事不节外邪易感膀胱多产多育或久淋不愈 耗伤正气外邪膀胱或妊娠 产后 脾肾气虚外邪膀胱 淋证 12 小结 基本病理变化 湿热蕴结下焦 肾与膀胱气化不利病位 膀胱与肾 还与肝脾相关联病理因素 主要为湿热之邪病性 有虚有实 多见虚实夹杂分类 六淋 热淋 石淋 血淋 气淋膏淋 劳淋 各种淋证的病理机制 13 小结 实热淋 湿热客于下焦 膀胱气化不利 小便灼热刺痛血淋 膀胱湿热 灼伤血络 迫血妄行 血随尿出 小便涩痛有血石淋 湿热蕴久 熬尿成石膏淋 湿热久蕴 阻滞经脉 脂液不循常道 小便混浊不清气淋
5、肝失疏泄 气火郁于膀胱 14 小结 虚劳淋 久淋不愈 湿热留恋膀胱 及肾及脾 脾肾受损 正虚邪弱血淋 肾阴不足 虚火扰动阴血膏淋 肾虚下元不固 不能摄纳精微脂液气淋 中气不足 气虚下陷 膀胱气化无权 15 转归 1 虚实转化热淋血淋气淋 劳淋 由实转虚 移行阶段虚实夹杂 2 证型本身虚实转化 气淋 血淋 膏淋可虚实转换 石淋由实转虚 砂石未去表现正虚邪实 夹 16 3 各证型之间的转换或互见热淋 血淋热淋 石淋 热淋血淋 膏淋 热淋血淋 17 预后 淋证的预后与其类别及病情轻重有关初起者 病情尚轻 治疗得当 多易治愈但热淋 血淋有时可发生热毒入血 出现高热神昏等重笃证候若久病不愈 或反复发作
6、不仅可转为劳淋 甚则转变成水肿 癃闭 关格等证 或肾虚肝旺 成为头痛 眩晕石淋因结石过大 阻塞水道亦可成水肿 癃闭 关格膏淋日久 精微外泄 可致消瘦乏力 气血大亏 终成虚劳病证 18 诊断要点 1 小便频数 淋漓涩痛 小腹拘急引痛 为各种淋证的主症 为主要诊断依据2 病久或反复发作后 常伴有低热 腰痛 小腹坠胀 疲劳3 多见于已婚女性 每因疲劳 情志变化 不节房事而诱发 19 病症鉴别 20 病症鉴别 21 病症鉴别 22 六种淋证 小便频涩滴沥刺痛 小腹拘急引痛热淋 起病多急骤 小便赤热 溲时灼痛 或伴有发热 腰痛拒按石淋 小便排出砂石为主症 或排尿时突然中断 尿道窘迫疼痛 或腰腹绞痛难忍气
7、淋 小腹胀满较明显 小便艰涩疼痛 尿后余沥不尽血淋 溺血而痛膏淋 小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂劳淋 小便不甚赤涩 溺痛不甚 但淋漓不已 时作时止 遇劳即发 六种淋证病症鉴别 2020 5 21 23 可编辑 24 三 相关检查 尿常规 白细胞增高 考虑镜检WBC 2 10 HP 考虑泌尿系感染及炎症查12艾迪氏计数WBC 50万 hp怀疑尿路感染时 可作中段尿细菌培养 尿亚硝酸试验 尿B2微球蛋白定量 静脉肾盂造影等有助于上下尿路感染的鉴别疑有泌尿道结核 查尿沉渣找结核杆菌 做结核菌素试验 25 疑前列腺炎 可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查疑有非感染性膀胱炎者 可查膀胱镜尿中红细胞增多为主
8、者 多见于泌尿道结石 膀胱癌 应查泌尿道B超 静脉肾盂造影 腹部平片 尿中找脱落细胞 做膀胱镜等尿浑浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验 必要时淋巴管造影摄片检查各项检查无异常者 多为尿道综合症 26 辨证要点 首先 应别六淋之类别其次 辨证侯之虚实 须分清标本虚实之主次 证情之缓急最后 辨各淋证的转化与兼夹 27 二 治疗原则 基本治则 实则清利 虚则补益实证 以膀胱湿热为主者 治宜清热利湿以热灼血络为主者 治宜凉血止血以砂石结聚为主者 治宜通淋排石以气滞不利为主者 治宜利气疏导虚证 脾虚为主 健脾益气肾虚为主 补虚益肾虚实夹杂者 又当通补兼施 审其主次缓急 兼顾治疗正确掌握标本缓急 在淋症治疗中尤
9、为重要 28 热淋 主症 小便频数短涩 灼热刺痛 溺黄赤 少腹拘急疼痛兼症 或有寒热 口苦 呕恶 或有腰痛拒按 或有便秘舌脉 苔黄腻 脉滑数治则 清热利湿通淋方药 八正散加减 用于湿热熏蒸下焦之热淋 29 石淋 主症 尿中夹砂石 排尿涩痛 或排尿时突然中断 尿道窘迫疼痛 少腹拘急 往往突发 一侧腰腹绞痛难忍 甚则牵及外阴 尿中带血兼症 腰腹隐痛 手足心热 舌红少苔 脉细数舌脉 舌红苔薄黄 脉弦或数治则 清热利湿 排石通淋证机 湿热蕴结下焦 尿液煎熬成石 膀胱气化失司代表方 石韦散加减 本方清热利湿 排石通淋 适用于各种石淋 30 辨证论治 石淋日久 神疲乏力 少腹坠胀 虚实夹杂 当标本兼顾 补
10、中益气汤加金钱草 海金砂 冬葵子 益气通淋腰膝酸软 腰部隐痛者 加杜仲 续断 补骨脂 补肾益气形寒肢冷 夜尿清长 加巴戟肉 肉从蓉 肉桂 温肾化气舌红 口干 肾阴亏耗者 配生地 熟地 麦冬 鳖甲 滋养肾阴湿热者 依热淋治疗 八正散绞痛缓解 多无明显自觉症状 金钱草煎汤代茶 结石过大 阻塞尿路 肾盂严重积水者 宜手术治疗 31 血淋 主症 小便热涩刺痛 尿色深红或夹有血块 疼痛满急加剧 或见心烦舌脉 舌尖红 苔黄 脉滑数证机 湿热下注膀胱 热甚灼络 迫血妄行治法 清热通淋 凉血止血代表方 小蓟饮子加减 本方清热通淋 凉血止血 用于湿热壅盛 损伤血络而致的血淋 32 气淋 主症 郁怒之后 小便涩滞
11、 淋漓不宣 少腹胀满疼痛 兼症 苔薄白 脉弦证机 气机郁结 膀胱气化不利治法 理气疏导代表方 沉香散加减 本方用于肝郁气滞的气淋 33 膏淋 主症 小便混浊 乳白或米泔水 上有浮油 置之沉淀 或伴有絮状凝块物 或有血液 血块 尿道热涩疼痛 尿时阻塞不畅 口干 舌脉 舌红苔黄腻 脉濡数证机 湿热下注 阻滞络脉 脂质外溢治法 清热利湿 分清泌浊代表方 程氏萆薢分清饮加减本方清利湿热 分清泌浊 用于湿热下注的膏淋 34 劳淋 主证 小便不甚赤涩 溺痛不甚 但淋漓不已 时作时止 遇劳即发 兼症 腰膝酸软 神疲乏力 病程缠绵 舌脉 舌质淡 脉细弱证机 湿热留恋 脾肾两虚 膀胱气化无权治法 补脾益肾代表方
12、 无比山药丸加减 健脾益肾 用于久淋造成脾虚肾虚的劳淋 35 预防与调护 注意外阴清洁 不憋尿 多饮水 每2 3小时排尿一次 房事后即行排尿 防止秽浊之邪从下阴犯膀胱养成良好的饮食起居习惯 饮食宜清淡 忌肥腻辛辣酒醇之品避免纵欲过劳 保持心情舒畅 以提高机体抗病能力妇女在月经期 妊娠期 产后应注意外阴卫生 以免虚体受邪尽量避免使用尿路机械 如导尿 膀胱镜 膀胱逆行造影 以防外邪带入膀胱积极治疗消渴 肺痨等肾虚疾患 也可减少淋证的发生淋证患者多喝水 禁房事 注意休息 调畅情志 36 结语 淋证是以小便频数 淋漓刺痛 小腹拘急隐痛为主症的疾病根据病因和症状特点不同 分为热淋 血淋 石淋 气淋 膏淋
13、 劳淋六证基本病机 湿热蕴结下焦 肾与膀胱气化不利病理因素 湿热病理性质 初病多实 久则转虚 或虚实夹杂病位 膀胱与肾辩证时首辨淋证类别 再审证候虚实 三别标本缓急 37 结语 初起湿热蕴结 膀胱气化失司者属实 治以清热利湿通淋病久脾肾两亏 膀胱气化无权者属虚 治以培补脾肾虚实夹杂者 宜标本兼治并根据各个淋证的特征 或参以止血或辅以行气或配以排石 或佐以泄浊等淋证的预后 热淋 血淋 石淋初起 病情轻者一般预后良好 若处理不当 可致热毒入营血 或久淋不愈 脾肾两虚 发为劳淋 甚者脾肾衰败成为水肿 癃闭 关格 或肾虚肝旺 成为头痛 眩晕 或石阻水道出现上凌心肺等重症 膏淋日久可致消瘦 乏力 气血两
14、虚之证 38 思考題 1淋证的概念 2淋证与癃闭的区别 3血淋与尿血的区别 4膏淋与尿浊的区别 5六种淋证的区别及联系是什么 6淋证的治疗原则 7淋证的证 治 方 药 8如何认识淋证有 忌汗 忌补 之说 39 临证备要 1 掌握复杂病证的辨证论治 淋证是内科常见病证 临床病人病情复杂多样 同一患者常可发生数种淋证并存 虚实夹杂 甚或兼夹消渴 水肿 癃闭等证 辨证时 既要掌握淋证共性 又要熟悉各淋证的特征 通过病因分析 虚实判别 正确分辨各种淋证兼夹 转化 应用实验室检查作为辅助 明确病因 病机 病位 虚实以及标本缓急 40 2 正确采用急则治标 缓则治本的治疗原则 如劳淋兼夹热淋 劳淋为本 热
15、淋为标 正虚为本 湿热为标 考虑湿热已上升为主要矛盾 诊疗时应以治热淋为急务 采用清热解毒 利尿通淋之治则 待湿热己清 转以扶正为主 另一方面 如有对本证影响不大的兼证存在时 还应抓住主要矛盾 以石淋兼夹血淋而言 石淋是病因 属本证 血淋是石淋的兼证 属标证 如若血淋不严重 不上升为主要矛盾时 治疗仍应以排石通淋为主 止血为辅 只有做到本证除 才能达到标证愈 但出血量多时又当治血为先 因此临证抓住主要矛盾是治疗的关键 41 3 正确认识淋证 忌汗 忌补 之说 淋证的治法 古有忌汗 忌补之说 如 金匮要略 消渴小便不利淋病脉证并治 说 淋家不可发汗 丹溪心法 淋 说 最不可用之药 气得补而愈胀
16、血得补而愈涩 热得补而愈盛 验之临床实际 未必都是如此 往往有畏寒发热 此并非外邪袭表 而是湿热熏蒸 邪正相搏 或因湿热郁于少阳所至 发汗解表 自非所宜 因淋证多属膀胱有热 阴液常感不足 而辛散发表 用之不当 不能退热 反有劫伤营阴之弊 若淋证确由外感诱发 或淋家新感外邪 症见恶寒发热 鼻塞流涕 咳嗽咽痛者 仍可适当配合运用辛凉解表之剂 因淋家膀胱有热 阴液不足 即使感受寒邪 亦容易化热 宜避免辛温之品 至于淋家忌补之说 是指实热之证而诸如脾虚中气下陷 肾虚下元不固 自当运用健脾益气 补肾固涩等法治之 不必有所禁忌 42 4 治疗当博采古今有效方药 在淋证治疗中 不应拘泥于教材中的一些治法及方药 采古今有效之方法 对热淋 其主要病理因素是湿热 但在临床 还可见肝经火旺及心盛者 治疗上以八正散为基础方外 还可配合龙胆泻肝汤或导赤散加减用药 对石淋的 使用利水通淋 排石消坚的中药外 加用行气活血 化瘀软坚中药 疗效更佳 实验表明 穿山甲片 王不留行 当归 桃仁等中药具有使结石变脆的药理作用 大黄 川牛膝可增强输尿管蠕动 促进结石排出 因此对于石淋日久不愈者 或石淋兼有瘀象 可在石韦散的基础
