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1、心脏瓣膜病valvularheartdisease 济宁医学院附属医院心内监护室崔英华jyfycyh 教学目的 掌握瓣膜病的临床表现 诊断依据 并发症和治疗原则 熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因 鉴别诊断及手术适应证 了解心脏瓣膜病在我国的流行病学 检查方法及治疗上的新进展 心脏瓣膜平面示意图 心脏血流动力学示意图 概述 在我国 心瓣膜病是最常见心脏病之一 病因 炎症 变性 粘连 缺血坏死 创伤或先天发育异常 病变 心瓣膜结构 功能异常 单瓣 多瓣急 慢性狭窄或关闭不全 结局 血流动力学显著改变 心脏瓣膜病 valvularheartdisease 概述 瓣膜开放使血流向前流动 瓣膜关闭则可防
2、止血液反流瓣膜狭窄 心腔压力负荷增加瓣膜关闭不全 心腔容量负荷增加 概述 瓣膜受累情况 最常受累为二尖瓣 约占70 二尖瓣 主动脉瓣 占20 30 单纯主动脉瓣病变为2 一5 三尖瓣和肺动脉瓣 少见 二尖瓣狭窄 MitralStenosis MS CASE1 男性 44岁 农民 胸闷 心悸2月 加重1周 CASE1 2月前始于活动后如上3楼等出现胸闷不适 呼吸困难 伴阵发性心悸 休息可稍缓解 症状进行性加重 近10天症状明显加重 稍事活动即出现胸闷 并偶有阵发性夜间呼吸困难 遂来院求诊 病后精神 食欲差 小便量少 大便正常 近3月有游走性大关节红肿热痛 印象 胸闷 呼吸困难 肺源性心源性其他疾
3、病 如血液疾病 中毒 神经精神疾病与活动相关 可能肺源性 如慢阻肺 肺栓塞 胸水 气胸等阵发性夜间呼吸困难心源性 心力衰竭 心悸原因心脏搏动增强心律失常心脏神经症阵发性发作心律失常可能性大游走性大关节红肿热痛风湿性关节炎 总体印象 心源性疾病 心衰 心律失常风湿性关节炎互相关系 体格检查 P110次 分R18次 分P110 70mmHg半卧体位 面容 颈静脉充盈 双下肺可闻及 音 心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0 5cm 心界 HR119次 分 律 S1 心尖区闻及3 6级 杂音 不传导 P2亢进 脉 腹平软 移动性浊音 下肢轻度水肿 舒张期隆隆样 小水泡 短拙 不大呈梨形 绝对不齐 强弱不
4、等 二尖瓣 辅助检查 胸片 心电图 第二天心电图 讨论以下问题 患者阳性体征有哪些 初步诊断是什么 心尖部舒张期隆隆样杂音还可见于哪些情况 该疾病有哪些危害 如何治疗 最常见原因 风湿热男 女1 2 风湿热 MSEtiology 女性患者占2 3 95 5 荚膜 透明质酸酶 细胞壁 M蛋白 M相关蛋白 N 乙酰葡糖胺 细胞膜 蛋白 脂质 糖 关节 心肌 心内膜 下丘脑 尾核 心肌 A组 链球菌 链球菌感染后体内产生的抗链球菌抗体与抗原形成循环免疫复合物 沉积于人体心肌 心瓣膜 激活补体成分产生炎性病变相同的抗原性 产生免疫交叉反应 链球菌感染诱导的异常免疫反应 环形红斑 箭头处 皮下小结 标示
5、处 1992年修订的Jones诊断标准 主要表现次要表现链球菌感染证据心脏炎发热多发性关节炎关节痛 咽拭子培养阳性舞蹈病血沉增快快速链球菌抗原试验阳性皮下结节CRP阳性抗链球菌的抗体滴度增高环形红斑P R间期延长 2项主要表现 或1项主要指标伴2项次要表现者 可诊断为风湿热 主要表现为关节炎者 关节痛不再作为次要表现 主要表现为心脏炎者 P R间期延长不再作为次要表现 Jones标准的例外有链球菌感染证据的前提下 存在以下之一的应考虑风湿热 排除其他原因的舞蹈病 无其他原因可解释的隐匿性心脏炎 以往已确诊为风湿热 出现一个主要表现或几个次要表现时提示风湿热复发 风湿热 瓣膜交界处粘连 30 瓣
6、膜游离缘粘连 15 腱索粘连 10 以上部位复合病变 45 MSPathology Normal MS MSPathophysilogy 正常成人二尖瓣口面积4 0 6 0c 轻度二尖瓣狭窄 中度二尖瓣狭窄 重度二尖瓣狭窄 1 5 2 0c 1 0 1 5c 1 0c MSPathophysilogy 左房压力 肺循环压力 右心室压力 三部曲 MS 左心房压升高 被动后向传递肺小动脉收缩 功能性 肺血管床闭塞 器质性 MSPathophysilogy MS患者肺动脉高压产生机制 MS临床表现 Symptoms 呼吸困难 dyspnea 咳血 haemoptysis 咳嗽 cough 声嘶 ho
7、arseness 早期最常见的症状 瓣口面积 1 5c 时始有症状 MS临床表现 MS呼吸困难 dyspnea 的表现形式 劳力性呼吸困难 dyspneaonexertion exertionaldyspnea 静息时呼吸困难 dyspneaonrest 端坐呼吸 orthopnea 阵发性夜间呼吸困难 paroxysmalnocturnaldyspnea 急性肺水肿 acutepulmonaryedema MS临床表现 MS咯血 haemoptysis 有以下几种情况 表现形式与机制 咯大量鲜血血痰或痰带血丝大量粉红色泡沫痰咯暗红色血 支气管静脉破裂 微血管破裂 急性肺水肿 肺梗死pulmo
8、naryinfarction MS临床表现 Signs 心脏外体征 二尖瓣狭窄本身的心脏体征肺A高压和右室扩大的心脏体征 二尖瓣面容mitralfaces MS临床表现 二尖瓣狭窄本身的心脏体征 心尖部舒张期隆隆样杂音 局限 不传导 杂音在左侧卧位 呼气末 运动后明显 窦律时舒张晚期加强 S1亢进 有开瓣音 openingsnap OS 瓣膜弹性好S1低钝 无开瓣音 瓣膜弹性差 MS临床表现 肺A高压和右室扩大的心脏体征 肺动脉瓣区S2亢进 分裂GrahamSteel杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音 GrahamSteel杂音 二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时 肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全
9、 可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音 称GrahamSteel杂音 胸部X线心电图超声心动图心导管检查 MS实验室检查 左房大 肺淤血 右室大 二尖瓣型P波 右室大 确诊MS的可靠方法 X线检查 典型表现左心房增大 后前位右心缘有双房影 左前斜位见左房使左主支气管上抬 右前斜位见食道下段后移 此外尚可见肺淤血 间质性肺水肿 如kerleyB线 等表现 MS胸部X线 左房增大肺淤血右室增大 心电图重度二尖瓣狭窄有 二尖瓣型 P波 P 0 12s伴切迹 PV1终未负向电量增大 肺高压时可有右室肥厚 V1 II MSECG左房增大呈 二尖瓣型P波 MSECG右室增大 MS超声心动图典型改变
10、M型 二尖瓣城墙样改变 二维 二尖瓣前叶圆拱状 后叶活动减少 瓣叶增厚 交界处粘连 瓣口面积缩小 连续多普勒 计算跨瓣压差和瓣口面积 经食管超声 检出左房及左心耳血栓 心脏M超模式图 前叶 后叶 M超 正常二尖瓣运动 前叶 后叶 城墙样改变 M型超声 MS二维超声 前叶圆拱状 瓣叶增厚粘连 瓣口缩小 MS经食管超声 左心耳血栓 MS诊断 心尖部舒张期隆隆样杂音 X线 心电图示左心房增大 超声心动图特征 确诊MS MS鉴别诊断 与能引起舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别 经二尖瓣的血流增加Austin Flint杂音左房粘液瘤 杂音随体位改变 MS并发症 心房纤颤 常见 相对早期发生急性肺水肿 重度MS
11、的严重并发症右心衰竭 晚期常见并发症血栓栓塞 发生率20 感染性心内膜炎 较少见肺部感染 常见 MS治疗 一般治疗并发症的处理介入和手术治疗 MS一般治疗 预防风湿热复发预防感染性心内膜炎无症状者定期复查 避免剧烈活动有呼吸困难者休息 限盐 利尿 MS并发症处理 大量咯血 坐位 镇静 利尿 急性肺水肿 坐位 吸氧 镇静 利尿 血管扩张剂 洋地黄 血管扩张剂选用硝酸酯类 避免使用动脉扩张剂 洋地黄仅用于MS伴房颤及快速心室率者 窦律无益 注意事项 MS并发症处理 心房颤动 控制室率 争取复律 预防栓塞 血动学稳定 控制心室率血动学不稳定 立即电复律 有指证 复律无指证 控制室率 抗凝 心室率控制
12、目标 静息时 70次 分左右活动时 90次 分左右 治疗目的 急性房颤 慢性房颤 MS介入和手术治疗 经皮球囊二尖瓣成形术 单纯MS首选 闭式分流术 直视分离术 严重钙化累及腱索和乳头肌 左房有血栓 瓣膜置换术 严重瓣叶或瓣下结构钙化合并二尖瓣关闭不全 已被经皮球囊二尖瓣成形术取代 A B C D MS经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态 MS预后 药物治疗年代存活率 无症状诊断后10年存活率84 有轻症状者10年存活率42 中重度症状10年存活率15 心衰 栓塞 感染性心内膜炎 主要死因 手术及介入治疗 明显改善症状与预后 二尖瓣关闭不全 MitralincompetenceMi
13、tralregurgitation MR CASE2 男性 76岁 退休教师 胸痛10小时 呼吸困难4小时入院 患者10h前于夜起解手时突感胸前区剧烈疼痛 巴掌大小范围 伴左臂放射痛 大汗淋漓 持续3h后稍缓解 但仍感胸痛 未引起重视 4h前始感胸闷 呼吸困难 坐起稍缓解 为行进一步诊治 遂来院求诊 既往史 高血压20余年 最高180 100mmHg 未正规服药 吸烟40年 20支 d 体格检查 P109次 分R22次 分BP190 70mmHg偏胖 端坐卧位 急性面容 唇稍绀 颈V稍充盈 两肺呼吸音粗 下肺可闻及湿罗音 心尖搏动左侧第六肋间锁骨中线外0 5cm 心界 HR109次 分 律齐
14、心尖区可闻及3 6级 杂音 向左腋下传导 A2亢进 主动脉可闻及 向左下扩大 收缩期吹风样 收缩早期喀喇音 印象 胸痛胸壁疾病心血管疾病冠心病 心梗 心绞痛主A夹层心包炎呼吸系统疾病肺梗塞气胸肺炎 肺癌纵隔疾病其他 冠心病心梗 胸闷 呼吸困难心衰 胸片 心脏彩超 LVEDD59mmLVESD40mmLVEF34 二尖瓣前叶腱索断裂 脱垂左室前壁 心尖部动度减弱 室壁变薄 心电图 血生化检查 血常规示白细胞1 1 10 12 L N75 心肌酶示CKMB300IU L 明显升高肌钙蛋白示明显升高 讨论以下问题 患者阳性体征有哪些 初步诊断是什么 心尖部收缩期杂音还可见于哪些情况 该疾病如何治疗
15、瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌 Introduction 瓣膜装置 二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣装置的各个成分 以及左心室结构和功能的完整性 根据病程进展速度 临床上分为急性 和慢性MR MRIntroduction 一 瓣叶1 风湿性损害最为常见2 二尖瓣脱垂3 感染性心内膜炎破坏瓣叶4 肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动5 先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂 病因 二 瓣环扩大1 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大2 二尖瓣环退行性变和钙化三 腱索先心性或获得性腱索病变 过长 断裂缩短或融合 四 乳头肌AMI并乳头肌坏死及其他少见原因 脓肿 肉芽肿及淀粉样变等 MR病理生理Pathophysi
16、logy 急性MR 无足够时间代偿LVEDP及LAP急剧升高较快发生肺淤血 肺水肿 MR病理生理Pathophysilogy 慢性MR 通过Frank Starling机制代偿EF较长时间维持正常LVEDP及LAP无明显上升失代偿出现左心衰 全心衰 MR临床表现Clinicalmanifestations Symptoms 急性MR 轻度 轻度劳力性呼吸困难严重 左心衰 肺水肿 休克 慢性MR 轻度 可终身无症状严重 疲乏 fatigue 心悸 palpitation 呼吸困难 dyspnea 疲乏无力突出 MR临床表现 Signs P2亢进 S4阳性心尖部收缩期低调 递减型杂音 心尖部全收缩期高调 一贯型杂音 慢性MR 急性MR 典型二尖瓣脱垂 喀喇音 收缩晚期杂音腱索断裂 收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全 左腋下及左肩胛区传导后叶关闭不全 胸骨左缘和心底部传导 MR实验室检查laboratoryexamination 胸部X线 chestX ray 心电图 ECG 超声心动图 Echocardiography 放射性核素心室造影左心室造影 胸部X线chest Xray 急性M
