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1、成人社区获得性肺炎诊疗指南解读 2016 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁即广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 呼吸病学分会 2016年 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原 其它常见病原体包括流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎克雷白杆菌及金黄色葡萄球菌 但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见 国内成人CAP的病原学特点 CAP中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 肺炎仅有儿童及青少年的少量病例报道 2009 2010年的成人
2、CAP病原监测中未发现MRSA 对于特殊人群 如高龄或存在基础疾病的患者 肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等G 杆菌更加常见 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63 2 75 4 其中对阿奇霉素耐药率高达88 1 另外 对口服青霉素及二代头孢耐药率达较高 但对注射用青霉素及三代头孢的耐药率较低 CAP病原学的耐药分析 CAP中肺炎支原体对大环内酯类耐药率高达54 9 60 4 但对多西环素或米诺环素及喹诺酮类抗菌药物敏感 CAP常见病原学的临床特点 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 呼吸病学分会 2016年 CAP的临床诊断依据 1 社区发病 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或
3、不伴胸痛 呼吸困难及咯血 2 发热 3 肺实变体征和 或 湿性啰音 4 WBC 10 x109 L或 4x109 L 伴或不伴核左移 5 胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影 叶或段实变影 磨玻璃影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 CAP的临床诊断依据 以上1 4项中任何1项加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后 可建立CAP的临床诊断 CAP住院标准评估 应用CURB 65评分系统 符合以下任一因素 每项1分 C Confusion 意识障碍U Uremia 尿素氮 7mmol LR Respiratoryr
4、ate 呼吸频速 30 minB lowBloodpressure 低血压 SBP 90mmHgorDBP 60mmHg 年龄 age 65years 0 1分 原则上门诊治疗 2分 建议住院或严格随访下院外治疗 3 5分 住院治疗 必须结合患者的年龄 基础疾病 社会状况及治疗依从性综合判断 重症CAP诊断标准 符合1项主要标准或 3项次要标准 有条件建议收住ICU治疗 主要标准 1 需要气管插管行机械通气治疗 2 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗 次要标准 1 呼吸频率 30次 min 2 氧合指数 250mmHg 3 多肺叶浸润 4 意识障碍或定向障碍 5 SBP 90mmH
5、g需要积极液体复苏 6 血尿素氮 7 14mmol L 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 呼吸病学分会 2016年 CAP特定临床情况下建议的病原学检查 LPI 嗜军团菌1型 SP 肺炎链球菌 痰细菌学检查标本的采集 尽量在抗生素治疗前采集标本 嘱病人先行漱口 并指导或辅助病人深咳嗽 留取脓性痰送检 无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸人导痰 真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本 合格下呼吸道痰标本需满足 鳞状上皮细胞25个 低倍视野或二者比例 1 2 5 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 呼吸病学分会 2016年 针对CAP根据患者及病原学特点合理选择抗菌药物给予差异化治疗 药物
6、患者 病原体 病原体 病原体 病原体种类病原体耐药性 生理状态病理状态 选择合理抗菌药物的原则 3RRightpatientRighttimeRightantibiotic 抗菌谱 组织浓度 PK PD指南推荐安全性 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗建议 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗建议 首剂抗感染药物应尽早使用 正确诊断是前提 经验性抗感染治疗重点推荐意见 门诊轻症CAP患者 尽量选用生物度利用较好的口服抗感染药物治疗 对于需住院的患者 推荐 内酰胺类或联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类 对有误吸风险的CAP患者应覆盖厌氧菌 对年龄 65或有基础疾病的住院CAP患者 应考虑肠杆
7、菌科细菌感染可能 同时进一步评估产ESBL菌感染风险并予以覆盖 对怀疑流感病毒感染的CAP患者 推荐常规流感病毒抗原检测 并积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗 抗感染疗程应视病情严重程度 缓解速度 并发症及不同病原体而异 不必以肺部阴影的吸收程度作为停用抗菌药物的指征 CAP的辅助治疗 补液 保持水电解质平衡 营养支持及物理治疗 对于低氧血症的患者 可行高流量氧疗或无创通气治疗 存在ARDS患者 气管插管后宜采用小潮气量机械通气 6ml kg 合并低血压的患者早期液体复苏极为重要 对于感染性休克的CAP患者 糖皮质激素可降低其病死率 推荐氢化可的松200mg d 一般不超过7天 休克纠正后及时停药 CAP初始治疗后评价 处理 初始治疗后72h应对病情和诊断进行评价 治疗有效临床稳定标准 体温 37 8 心率 100次 min 呼吸频率 24次 min 收缩压 90mmHg 血氧饱和度 90 凡症状明显改善 可维持原有抗感染药物治疗 临床稳定且能接受口服药物治疗的患者 可序贯口服制剂治疗 Thankyou
