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1、上消化道大出血病人的护理 uppergastrointestinalhemorrhage 教学目标 掌握 上消化道大出血临床表现 处理要点 护理诊断 护理措施 熟悉 上消化道大出血辅助检查 护理评估 护理评价了解 上消化道大出血病因 上消化道出血 下消化道出血 上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血 常表现为呕血和便血 上消化道出血 胃 肝胆胰腺 食管 十二指肠 上消化道大量出血 出血部位 Treitz韧带以上的消化道 食管 胃 十二指肠 胰胆 胃空肠吻合术后空肠病变 大量出血 短期内超过1000ml或 循环血量的20 临床表现 呕血 黑粪 急性失血性周围循环衰竭 二 病因 一 常见病因 消
2、化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎 胃癌剧烈呕吐导致贲门粘膜撕裂 二 消化系其他病变 胆 胰等 三 全身性疾病 白血病 应激性溃疡 血友病 食管溃疡 胃角溃疡 十二指肠球部溃疡出血 胃癌 急性胃粘膜病变 胃毛细血管扩张症 胃底静脉曲张 食管静脉曲张 三 临床表现 1 呕血与黑便2 失血性周围循环衰竭3 发热4 氮质血症 注意 出血后常有便意 上厕所时常发生晕厥 临床表现 临床表现 1 呕血与黑粪 特征性表现 一般为 恶心 呕血 黑粪 食管 胃出血 多为呕血和黑粪 但如出血量小 速度慢 亦可无呕血 十二指肠出血 多仅有黑粪 但如出血量大 速度快 亦可有呕血 血红素胃酸正铁血红素 血
3、红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁 临床表现 呕血 黑便的颜色与出血量 速度有关呕血多呈咖啡色 出血量大 快 鲜红色或血块黑便呈柏油样 粘稠而发亮量大 粪便呈暗红色或鲜红色 2 失血性周围循环衰竭 组织缺血表现 头晕 乏力 出汗 心悸 口渴 心率增快 血压偏低 晕厥等表现休克早期体征 脉搏细速 脉压变小 血压也可因机体代偿而正常甚至一时偏高注意血压波动尤其脉压 2 失血性周围循环衰竭 严重时呈休克状态 面色苍白 口唇发绀 呼吸急促 皮肤湿冷 体表静脉塌陷 精神萎靡 烦躁不安 重者神志不清血压下降 脉细速 尿少等 收缩压 次 分 3 发热 38 5 持续3 5天 4 肠源性氮质血症 3 4天后降至正常
4、如BUN 3 4天 继续出血或再出血 休克时间过长 或原有肾脏病变 肾衰竭 临床表现 1 血象变化 1 Hb RBC 2 网织红细胞数 3 WBC数 实验室及其他检查 2 胃镜检查 出血后24 48h内急诊内镜检查 实验室及其他检查 3 钡餐检查现少用 基本被胃镜检查所替代 仅用于 胃镜检查有禁忌 疑病变在降段以下者 不愿胃镜检查者 4 其他检查选择性动脉造影 小肠镜检查 胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血 一 上消化道出血诊断的确立诊断根据 1 呕血 黑粪 2 失血性周围循环衰竭表现 3 呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 4 Hb RBC 诊断要点 确诊为肝硬化的病人 其上消化道出血原因不一定
5、是食管胃底静脉曲张破裂 部分是消化性溃疡 急性胃粘膜损害或其他部位病变 治疗要点 一 迅速补充血容量 纠正休克 放在一切治疗措施之首 立即配血 快速输液 必要时紧急输血 注意 肝硬化病人宜输鲜血 因库存血含氨量高 易诱发肝性脑病 治疗要点 一 迅速补充血容量 纠正休克 二 止血措施1 非曲张静脉上消化道出血的止血措施 1 药物治疗 2 内镜治疗 3 手术治疗 4 介入治疗 抑制胃酸分泌药止血机制有效的抑酸治疗使胃内pH值 6 是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 1 药物治疗 抑制胃酸分泌药 氢氧化铝凝胶20ml tid qid 30 50mlQ1 2h 出血
6、控制后改Q4 6h 出血停止12小时后停药 去甲肾上腺素8mg 冰生理盐水100ml 局部止血药 2 内镜直视下治疗适应症 活动性出血或暴露血管溃疡出血方法 药物喷洒止血 微波止血 高频电凝止血 激光止血 注射药物止血等 2 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 特点 出血量大 速度快 再出血率和死亡率高止血方法 1 药物止血 2 三腔或四腔气囊管压迫止血 3 内镜直视下止血 4 经静脉肝内门体静脉分流术 用于药物治疗无效时的暂时止血 以争取时间进行其他有效治疗 1 药物止血 血管加压素机理 收缩内脏血管 减少门静脉血流 降低门脉及侧支循环压力用法 0 2 0 4U min持续静滴 同时含服硝酸
7、甘油 减轻加压素不良反应 降低门脉压 收缩子宫平滑肌 引起流产 早产 收缩胃肠道平滑肌 恶心 呕吐 便意 收缩小动脉 包括冠状动脉 心悸 副作用 生长抑素作用机制 减少内脏血流量临床用药 奥曲肽 2 三腔二囊管压迫止血适应症 用于药物治疗无效时的暂时止血 以争取时间进行其他有效治疗 3 内镜下止血 硬化剂注射 食管曲张静脉套扎术 4 颈静脉肝内门体静脉分流术 护理诊断 1 潜在并发症 血容量不足 2 活动无耐力 3 有受伤的危险 4 恐惧 5 知识缺乏 护理措施 一般护理 1 休息与体位大出血 绝对卧床 下肢略抬高 保证脑供血呕吐时 头偏向一侧 防窒息 误吸必要时 吸引器清除 保持呼吸道通畅
8、护理措施 一般护理 2 饮食护理少量出血 无呕吐 温凉 清淡流质曲张静脉破裂 急性大出血 呕吐 禁食止血 日后高热量 高维生素流质 限制钠 蛋白 避免粗糙 坚硬 刺激性食物 护理措施 病情观察 1 出血量的估计 1 根据临床表现粪便隐血 出血量 5 10ml 日黑便出血量 50 70ml呕血胃内积血 250 300ml 次400 500ml全身症状 心悸 头晕 少尿 出血量 1000ml周围循环衰竭 2 周围循环衰竭的临床表现是估计出血量的重要指标方法 采用体位变化 动态观察Bp P 并观察症状和体征来估计出血量平卧 半卧位 15 20mmHg P 10次 分头晕 出汗 甚至晕厥示血容量明显不
9、足 是紧急输血的指征 周围循环衰竭的临床表现 120次 分 伴休克表现 面色苍白 四肢湿冷 烦躁不安 示严重大量出血 需紧急抢救 3 出血是否停止的判断 1 反复呕血 或大便次数增多 或黑便转为暗红色血便 2 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3 红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积测定继续下降 网织红计数持续升高 4 在补液与尿量足够时 血尿素氮仍持续升高 5 原脾大病人 脾脏未恢复肿大 示出血未止 提示有继续出血或出血尚未停止 4 出血性休克的观察 1 大出血时严密观察 心率 血压 呼吸 神志必要时心电监护 2 准确记录出入量疑有休克时 留置尿管记录尿量 应 4 出血性休克的观察 症状体征观
10、察 烦躁不安 面色苍白 皮肤 四肢湿冷 微循环血液灌注不足 皮肤逐渐转暖 出汗停止 血液灌注好转 护理措施 三腔气囊管护理 优点 止血确实 缺点 痛苦并发症多 吸入性肺炎 窒息 食管粘膜坏死 心律失常等 早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施 三腔二囊管 四腔二囊管 食管引流管胃管食管囊管胃囊管 护理措施 三腔气囊管护理 1 插管前仔细检查 确保食管引流管 胃管 食管囊管 胃囊管通畅并分别作好标记 检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体备用2 协助医生为病人作鼻腔 咽喉部局麻 经鼻腔插管至胃内 插管至65cm时抽取胃液 检查管端确在胃内 护理措施 三腔气囊管护理 3 先向胃囊注气约150 200ml
11、压力约50mmHg并封闭管口 缓缓向外牵引管道 使胃囊压迫胃底部曲张静脉4 向食管囊注气约100ml至压40mmHg 5 3kPa 并封闭管口 使气囊压迫食管下段的曲张静脉 护理措施 三腔气囊管护理 5 管外端以绷带连接0 5kg沙袋 经牵引架作持续牵引 如单用胃囊压迫已止血 食管囊不必充气6 将食管引流管 胃管连接负压吸引器或定时抽吸观察出血是否停止 并记录引流液的性状 颜色及量 护理措施 三腔气囊管护理 7 出血停止后 放松牵引 放出囊内气体 保留管道继续观察24h 未再出血考虑拔管8 拔管前口服液体石蜡20一30ml 润滑粘膜和管 囊外壁 抽尽囊内气体拔管 气囊压迫以3 4天为限 继续出
12、血者可适当延长 留置管道期间注意事项 1 定时做好口腔 鼻腔清洁护理 用液体石蜡油润滑 2 定时监测气囊压力 3 防止窒息 4 四腔管可防止误吸 三腔管必要时另插管抽吸 床旁备弯盘 纸巾 三腔气囊管应用注意事项 1 经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败 应适当调整 2 如提拉不慎 将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息 此时应立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体 3 注意口鼻清洁 嘱病人不要将唾液 痰液咽下 以免误入气管引起吸入性肺炎 每日2次向鼻腔滴少许石蜡油 以免三腔管粘附于鼻粘膜 4 一般三腔管放置24小时后 食道气囊应放气15 30分钟同时放松牵引 以暂解除胃底贲门压力 然后再充气牵引
13、以免局部粘膜受压过久糜烂坏死 6 出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食 但必须确认为胃管后再注入 以免误入气囊 发生意外 5 放置三腔管的时间不宜持续超过3 5天 每隔12小时应将气囊放空10 20分钟 输液 开始应快 必要时中心静脉压监测避免过快 肺水肿肝病 忌用吗啡 巴比妥类 输新鲜血液 血管加压素 腹痛 血压升高 心肌缺血等注意滴速 冠心病患者忌用 护理措施 用药护理 护理措施 心理护理 突然大量呕血 病人恐惧反复长期呕血 悲观 绝望消极情绪 加重病情护理注意 抢救工作迅速而不忙乱 经常巡视 大出血时陪伴病人 解释各项检查 治疗措施 护理措施 健康指导 1 疾病知识指导 2 生活指导 3 饮食指导 4 指导识别出血征象和应急
