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1、血浆置换治疗及护理 血浆置换术 基本原理 利用血细胞分离机 治疗性血浆去除 plasmapheresis 或血浆交换 plasmaexchange PE 疗法 下称换浆 称为血浆置换术 已成为某些疾病的一种主要治疗手段 定义 换浆即从患者静脉 动脉 抽取血液 经离心分离出血浆与血细胞 弃去血浆 而将血细胞 红细胞 白细胞 血小板 以及适当的替代液 胶体和晶体液 输回患者体内 目的 血浆置换术 去除血浆中致病的抗原 抗体 免疫复合物或其他有害因子 以达到缓解症状或控制致病过程 换浆是一个使病人度过生命危险期的暂时治疗措施 不是一种治本的方法 因此 同时应重视针对病因的治疗措施 换浆的适应症 一
2、换浆首先用于治疗恶性单克隆免疫球蛋白疾病 并且具有确切和显著的效果 巨球蛋白血症 多发性骨髓瘤 冷球蛋白血症等常并发危及生命的高粘滞血症 全血粘度急剧升高 这时应立即进行血浆交换 二 免疫性疾病的发病与某些抗体或免疫复合物有关 在传统治疗方法 糖皮质激素和或细胞毒药物 无效时 可试用换浆疗法 1 特殊抗体所致的疾病 1 抗因子 征 血友病者经大量因子 治疗后 血浆中产生高浓度抗因子 抗体 若合并严重出血 输注大量因子 浓缩物也无效 这时 大量换浆可能起到止血作用 2 某些温抗体型自身免疫性溶血性贫血 特别是溶血危象而对大剂量糖皮质激素无效者 血浆交换结合红细胞交换偶可能挽救病人生命 2 免疫复
3、合物疾病 系统性红斑狼疮 出现威胁生命的紧急情况 或受损器官功能恶化时 如肾功能急性恶化 脑狼疮 急性暴发性狼疮肺炎等 换浆可能对再次控制疾病活动有价值 3 免疫机制未完全清楚的疾病 换浆对血栓性血小板减少性紫癜疗效较好 无绝对禁忌证 相对禁忌证包括 1 对血浆 人血白蛋白 肝素等有严重过敏史 2 药物难以纠正的全身循环衰竭 3 非稳定期的心 脑梗死 4 颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝 5 存在精神障碍而不能很好配合治疗者 换浆的适应症 换浆的禁忌症 由于血浆置换存在不同的治疗模式 并且不同的设备其操作程序也有所不同 仪器设备 BM 25CRRT CS3000血细胞分离机 费森尤斯血细胞分离机
4、操作流程 血浆置换术 选择最佳方案 理论上 交换1倍容量的血浆 可清除原血浆的63 2 交换2倍血浆容量 可清除原血浆86 5 因此 交换1倍血浆容量 清除率最高 而并发症可能较少 计算交换的血浆量方法 称量病人的体重 国人一般按每千克 KG 体重含全血65 70ml 估计病人全身血容量 检测病人红细胞比积 计算全身血浆量 例如 体重50Kg患者 红细胞比积0 40 全身血容量则为70ml 50 3500ml 血浆量为3500ml 1 0 40 2100ml 交换2100ml血浆即为1倍容积 通俗的讲 血浆置换量约为1600ml左右 置换约为1 3 1 2 600 800ml 时开始回输白蛋白
5、 4 5瓶 或冰冻血浆 800 1000ml 换浆所用替代液 换浆时补充液体 最重要的是恢复血容量和维持胶体渗透压的平衡 以避免低血压 肺水肿等心血管反应 其次才是考虑蛋白质 凝血因子和免疫球蛋白的补充 适合于作补充的液体包括 白蛋白 新鲜冰冻血浆 FFP 和等渗盐水 血浆置换术 反跳 现象 自身免疫性疾病的自身抗体被置换移除后 抗体将继续产生 甚至显著超过交换前的水平 反跳 现象 因此 常常在换浆治疗时或紧接换浆之后给予适当的免疫抑制剂 如糖皮质激素和 或 环磷酰胺 以避免疾病复发或恶化 换浆的并发症 一 心血管反应抽吸速度过快或体外循环血量过大可发生低血压 晕厥或休克 相反 回输速度过快
6、补充液体过多 尤其是含钠的胶体液过多 可致急性肺水肿和左心衰竭 因此换浆中必须随时注意液体平衡 二 血浆过敏反应原因是释放的组胺和血管活性物质所致 预先给地塞米松和苯海拉明可减少血浆过敏反应 三 枸橼酸钠反应由于含抗凝剂的血液成分回输过快 或应用大量血浆作替代液 致使血浆游离钙降低 而表现口周麻木 畏寒 颤抖 心动过速 手足抽搐等 可用葡萄糖酸钙预防和治疗 四 出凝血异常换浆常见凝血象改变 换浆后24h内常有纤维蛋白原及血小板计数减少 五 感染用新鲜液体血浆或冰冻血浆作替代液 有传播病毒性肝炎的危险 许多经历血浆交换的病人 由于某些自身免疫性疾病本身或应用免疫抑制剂而免疫功能低下 加之频繁大量
7、换血浆 降低了免疫球蛋白水平及活性 增加了对感染的易感性 1 换浆的前一天和当天进少量清淡饮食 不可食用油腻的食物 以免血清中脂肪过多 排空大小便 2 机器自检安全正常运转后预冲管路 3 患者平卧于床上 选择并建立合适的血管通路 先行静脉穿刺后穿刺动脉 妥善固定 摆放较舒适的位置 4 正确连接管路 保证足够的血容量 一般刚上机时血流量设为50ml min 待血压平稳血流量可调至100 150ml min 血浆置换护理 5 密切观察各管道是否通畅 如静脉穿刺出现血肿或堵管立即处理 必要时重新穿刺 如血流不畅 可进行动脉穿刺或中心静脉置管 注意动脉端禁止输注药物 钙剂的补充应从静脉端泵入或另开一条通路输入 6 注意观察患者的反应 如出现口唇及四肢麻木 牙周牙龈刺痛或颈部抽搐等 立即给予静脉或口服补充钙剂等对症处理 7 上心电监护 观察血压及心率情况 患者如有心慌 胸闷等情况 立即通知医生酌情处理 8 注意保暖 保持室温16 24 血细胞分离机的温度一般为37 机器出现高温报警及时处理 9 操作完毕拔除穿刺针时 局部用无菌纱布覆盖 胶布固定按压5 10min以上 以免出血 10 血浆置换术操作中应随时恢复血容量和维持胶体渗透压的平衡 以避免低血压 肺水肿等心血管反应 还应补充蛋白质 凝血因子和免疫球蛋白 血浆回输时应另建立一条静脉通路或在管路的回路端输注 致谢 谢谢
