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1、 儿科学 PEDIATRICS 新生儿窒息 AsphyxiaoftheNewborn 南华大学附二医院新生儿科石宏云 重点 新生儿窒息的病理生理新生儿窒息的新法复苏 定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防 新生儿窒息是出生后1分钟内无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症 高碳酸血症和代谢性酸中毒 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一 定义 定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防 本质是缺氧 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息 可出现于妊娠期 但绝大多数出现在产程开始后 病因 窒息的病因 年龄过大或过小 呼吸系统疾病 心脏病 严重贫血 吸毒吸烟 糖尿病 妊娠期高血压疾
2、病 孕母因素 多胎妊娠 定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防 病理生理 胎儿向新生儿呼吸 循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变 正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变 胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力 体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭 胎儿向新生儿呼吸 循环的转变受阻 窒息时各器官缺血缺氧改变 原发性呼吸暂停 primaryapnea 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止 心率减慢 呼吸改变 肌张力存在 对刺激有反应 血压稍 伴有紫绀病因解除 清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸 继发性呼吸暂停 secondaryap
3、nea 缺氧持续 喘息样呼吸 呼吸停止 肌张力消失 对刺激无反应 苍白 心率和血压持续 此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸 否则将死亡 呼吸暂停时心率和血压的变化 PaO2 pH 及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及高血糖素释放 血糖正常或 继之糖原耗竭血糖 高胆红素血症胆红素与白蛋白结合 肝酶活力 未结合胆红素 低钠血症心钠素 抗利尿激素分泌异常 稀释性低钠低钙血症钙通道开放 钙泵失灵 钙内流 血液生化和代谢改变 定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防 临床表现胎儿宫内窘迫新生儿窒息多脏器受损症状 早期胎动 胎心率 160次 分晚期胎动 胎心率 100次 分羊水胎粪污染 宫内窒息 新生
4、儿窒息 Apgar评分系统 皮肤颜色 appearance 心率 pulse 对刺激反应 grimace 肌张力 activity 呼吸 respiration Apgar评分法 重度0 3分轻度4 7分正常8 10分生后1分钟 5分钟和10分钟评分如婴儿需复苏 15 20分钟仍需评分 传统窒息分度 单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标 尤其是早产儿或存在其他严重疾病时 目前国内外多数学者观点 美国儿科学会 AAP 和妇产科学会 ACOG 1996年共同制订了以下窒息诊断标准 脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒 pH 7Apgar评分0 3分 并且持续时间
5、 5分钟有神经系统表现 如惊厥 昏迷或肌张力低多脏器受损 CommitteeonFetusandNewborn AmericanAcademyofPediatrics andCommitteeonObstetricPractice AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists UseandabuseoftheApgarscore Pediatrics 1996 98 1 141 142 中枢神经系统 缺氧缺血性脑病颅内出血 呼吸系统 羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 多脏器受损症状 泌尿系统 肾功能不全 衰竭肾静脉血栓形成
6、 代谢紊乱 低氧 高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖 高血糖低钙 低钠血症 心血管系统 持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病 血液系统 DIC血小板减少 消化系统 应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重 持续时间延长 定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防 出生前监测胎心 胎动羊膜镜 羊水胎粪污染程度胎儿头皮血 血气分析出生后动脉血气 血糖血电解质 血尿素氮 肌酐 辅助检查 定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防 复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运 治疗 复苏方案 ABCDE 方案A airway 尽量吸净呼吸道粘液B breathing 建立呼吸C circulation 维持正常循环D
7、drug 药物治疗E evaluation 评价A是根本 B是关键 E贯穿于整个复苏过程中 注意事项分秒必争 产 儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸 心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循 循环往复 至完成复苏 复苏步骤和程序 最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸胸外心脏按压药物治疗 初步复苏步骤 复苏时正确和不正确的头位 清理呼吸道 先吸引口腔 然后是鼻腔 羊水混有胎粪 且新生儿无活力婴儿呼吸前 气管插管 将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力可不进行气管内吸引有活力的定义 呼吸规则 肌张力好及心率 100次 分 擦干 用温热干毛巾快速揩干全身 刺激 刺激新生儿呼吸的可行方
8、法 气囊面罩正压人工呼吸 面罩正压通气 气囊面罩正压人工呼吸 复苏气囊套装 新生儿复苏 挤压气囊的力度该多大 明显的胸廓起伏双侧呼吸音血氧饱和度的改善 2000AAP AHA 新生儿复苏 频率 每分钟40 60次呼吸 2000AAP AHA 大声记数以保证每分钟40 60次呼吸 放置喉镜的解剖标志 气管插管 新生儿窒息 治疗 经口气管插管 声带及气管 新生儿复苏气管内插管 指征 羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的正压通气需要延长气囊 面罩通气效果不佳胸外按压需要需要注入肾上腺素特殊指征 早产儿 注入表面活性物质 膈疝 2000AAP AHA 新生儿复苏喉镜的准备工作 设备 选择镜片型号 0号用于早
9、产儿 1号用于足月儿检查喉镜的亮灯情况连接吸引器 调节到100mmHg使用大号吸引管 10F 吸引分泌物小号吸引管用于气管导管 2000AAP AHA 新生儿复苏气管导管 选择型号 根据不同体重和孕周选择导管型号导管可修短至13 15cm可使用金属导管芯 型号 mm 体重孕周 内径 g wks 2 5 1 000 283 01 000 2 00028 343 52 000 3 00034 383 5 4 0 3 000 38 2000AAP AHA 插入深度体重 kg 到上唇cm 1 72839410 体重小于750g的婴儿可能只需要插入6cm 新生儿复苏气管内插管 气管内的导管定位 端 唇距
10、离测量法 6 出生体重 cm 2000AAP AHA 拇指或手指的放置 胸外心脏按压 双拇指或中食指按压胸骨体下1 3处 避开剑突 频率为90次 分 每按压3次 正压通气1次 按压深度为胸廓前后径的1 3 新生儿复苏 胸外按压 拇指法 拇指按压胸骨其余手指支撑背部压力必须用在胸骨上 2000AAP AHA 拇指法胸外按压时 正确和不正确的用力 新生儿复苏胸外按压 双指法 一至手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部 2000AAP AHA 新生儿复苏胸外按压 配合通气 2000AAP AHA 4个动作1个周期 应耗时约2s 每分钟应有120个 动作 左右 90次按压和30次吸 肾上
11、腺素 指征100 氧充分正压人工呼吸 同时胸外按压30秒后 心率仍 60次 分剂量及方式0 1 0 3ml kg 1 10000 脐静脉导管内注入0 3 1ml kg 气管导管内注入5分钟后可重复一次 药物治疗 扩容剂 指征给药30秒后 HR 100次 分 血容量不足剂量及方式生理盐水10ml kg 10分钟以上静脉缓慢输注大量失血需输交叉配血阴性的同型血 碳酸氢钠 指征经上述处理无效 确定有严重代谢性酸中毒剂量及方式5 碳酸氢钠3 5ml kg加等量5 葡萄糖液 缓慢静脉推注 纳洛酮 指征正压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼吸抑制且其母产前4 6小时有注射麻醉药史剂量每次0 1mg k
12、g 静脉或气管内注入间隔0 5 1小时可重复1 2次 足月吗 有呼吸或哭声吗 羊水清亮吗 肌张力好吗 保持体温 清理气道 必要时 擦干全身 给予刺激 否 常规护理 保持体温 清理气道 必要时 擦干全身 评价肤色 心率 100次 分 呼吸暂停或喘息样呼吸 呼吸困难或持续性紫绀 复苏后护理 考虑气管插管正压通气 胸外按压 静脉肾上腺素 清理气道氧饱和度监测考虑常压给氧或持续气道正压通气 正压通气 氧饱和度监测 是 心率 100次 分 矫正通气步骤 心率 60次 分 心率 60次 分 是 与母亲在一起 是 是 是 否 矫正通气步骤如胸廓起伏不好给气管插管 考虑低血容量气胸 否 否 是 否 出生 30s 60s 生后导管前氧饱和度标准1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 95 体温 呼吸 心率血压 尿量 肤色窒息所致多器官损伤 复苏后观察监护 并发症严重 转运 NICU 定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防 预后 窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用 慢性宫内窒息 重度窒息 复苏不及时 方法不当 预后差 定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防 预防 加强围产期保健 及时处理高危妊娠 加强胎儿监护 避免宫内缺氧 推广ABCDE复苏技术 产房内配备复苏设备 每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场
