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1、解读医疗核心制度 周戎二 现状 医务人员尤其医务管理者不熟知医疗核心制度 医疗核心制度执行不力 执行医疗核心制度的现实意义 规范诊疗行为 发挥团队合作精神提高医疗质量 保障医疗安全医务人员自律维权的体现 医疗核心制度的要点解读 核心制度 首问负责制门诊 急诊首诊负责制度绿色通道管理规定抢救工作制度危重患者管理制度查房制度医嘱制度查对制度 知情同意告知制度医患沟通制度有创操作管理制度手术分级管理 手术医师资格准入及手术审批制度围手术期管理制度病历书写管理制度病历质量管理制度 台州市中医院首问负责制度 台州市中医院首问负责制度 1 当来访者问到你 或接到来信 来电 你就是首问责任人 2 首问负责制
2、就是马上就办 你应该立即认真负责 在自己职责范围内帮助办理 防止扯皮 推诿 不是你解决的问题 应向来访者说明情况 提供线索 指引办理部门 科室 3 首问责任人必须做到热情接待 优质服务 语言文明 举止礼貌 规范服务 并做好记录 及时汇报 台州市中医院门诊 急诊首诊负责制度 一 门诊首诊负责制对非本科疾病患者 首诊医师应主动介绍到应去就诊科室 对边缘性疾病患者 首诊医师应负责诊疗 必要时 可请有关科室会诊 严禁相互推委 门诊医师必须要求认真书写门诊病历 二 急诊首诊负责制 1 一般急诊病人 参照门诊首诊负责制执行 由急诊室护士通知有关科室值班医师 2 重危病人如非本科室范畴 首诊医师首先对病人进
3、行常规抢救 并马上通知相关科室医师会诊 并上报医务部 非上班时间为总值班 在接诊医师到来后 向其介绍病情及抢救措施方可离开 如提前离开 在此期间发生问题 由首诊医师负责 二 急诊首诊负责制 3 如遇复杂病例 需两科或更多科室协同抢救时 首诊医师应首先进行必要的抢救 并通知医务部 非上班时间为总值班 调集各有关科室值班医师 护士等有关人员 当调集人员到达后 以其中职称最高者负责组织抢救 如果有一科疾病突出 则以该科室主任负责抢救 不得以任何理由推诿拖延 否则由此产生的一切后果均由当事人承担 二 急诊首诊负责制 4 凡重危抢救病人其主要生命体征 血压 脉搏 呼吸 不稳定 首诊科室应积极抢救 待病情
4、稳定 方能收住入院 5 确定需转院病人应按医院有关制度办理 转院前 必须详细认真填写好抢救记录以便接收单位参考 同时落实护送措施 台州市中医院绿色通道管理规定 台州市中医院绿色通道管理规定 一 进入绿色通道救治的患者范围 1 以下急危重症病人 心跳呼吸骤停 急性中毒 各类休克 急性呼吸衰竭 消化道大出血 DIC 弥散性血管内凝血 脑出血 脑疝形成 急性左心衰竭 多发伤 颅脑外伤 血气胸 心包填塞 肝脾破裂 开放型骨折 气管内异物 宫外孕破裂大出血等 以及其它疾病的危重患者 台州市中医院绿色通道管理规定 2 重大交通事故患者 无家属陪同的交通逃逸事故伤者 3 急危重症孕产妇 4 指令性任务病人
5、重大意外伤害事故 如风灾 爆炸 传染病 各种中毒等自然或人为灾害造成的众多人身伤亡的事故者 5 凡在我院开通绿色通道单位的工伤事故职工 台州市中医院绿色通道管理规定 二 总体原则 1 有家属陪同的可以通过预交款的形式 交至急诊收费处 2 无家属陪同的可由急诊护理部通过扣留有效证件等 如身份证等 3 如果既无家属又未带有效证件的 同时符合进入绿色通道救治患者范围的 先行救治 台州市中医院绿色通道管理规定 三 具体方法与措施 1 凡遇上述急危重病人时 立即积极抢救并同时通知急诊科负责人 医务部 上班时间 或总值班 非上班时间 抢救期间坚持合理检查 合理用药的原则 2 如急需作CT等检查及化验 相关
6、科室应先给予检查 同时经办人应向医务部 上班时间 或总值班 非上班时间 电话汇报 急诊科负责做好登记工作 总值班应在交班本上登记并通知医务部 台州市中医院绿色通道管理规定 3 如急需输血治疗 电话汇报至医务部 上班时间 或总值班 非上班时间 同意后 予输血治疗 4 如急需手术治疗 先送手术室给予手术治疗 后补办挂号 缴费或住院手续 同时向医务部 上班时间 或总值班 非上班时间 汇报 5 如需住院患者 汇报医务部 上班时间 或总值班 非上班时间 同意后方可办理住院手续 同时住院收费处做好登记 台州市中医院绿色通道管理规定 6 所收住的科室须将绿色通道病人的病情及欠费情况在3天内反馈给医务部 若不
7、及时报告 继续发生的欠费 由所在科室负责 如抢救费用大于 或等于 2000元 应立即向医务部汇报 如3天内抢救费用大于5000元 还需向分管院长汇报 7 首次抢救结束后6小时内 救治科室 急诊科应追讨患者的相关经治费用 台州市中医院绿色通道管理规定 四 对于绿色通道病人必须坚持先抢救的原则 各科室及个人须认真执行 首诊负责制度 不得以 不能及 台州市中医院抢救工作制度 台州市中医院抢救工作制度 1 医院成立医疗抢救小组 组长由业务副院长担任 成员包括医务部主任 护理部主任 临床科室科主任 护士长 业务骨干 麻醉科主任等 2 各科要建立健全急 重 危抢救组织 技术操作常规和抢救程序 抢救器械及药
8、品必须齐全 完备 专人保管 定位放置 定量贮存 随时保持正常运转状态 用后随时补充 值班人员必须熟练掌握各种器械 仪器的性能及使用方法 做到思想 组织 药品 器械四落实 台州市中医院抢救工作制度 3 各病房遇有需抢救的危重病人 主管医师或值班医师应立即填写病危通知书 立即通知家属或单位 医师未到以前 护理人员应根据病情及时给氧 吸痰 测血压 建立静脉通道 必要时行人工呼吸和胸外按压 4 参加抢救人员必须全力以赴 明确分工 紧密配合 坚守岗位 对急危重病人要及时 严肃 敏捷地进行救治 严密观察病情变化 做好各项记录 抢救有困难要及时报告上级医师及科主任 如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术
9、台州市中医院抢救工作制度 5 如遇重大抢救 即由发生科室通知医务部 上班时间 或总值班 非上班时间 由总值班通知医院医疗抢救小组到位 医疗抢救小组成员必须保持每日24小时通讯畅通 各有关科室须协作配合 一切从病人出发 不得以各种理由推脱责任 延误抢救 6 抢救工作结束后 应做好抢救记录 认真检查总结抢救过程中的经验 以利改进工作 台州市中医院危重患者管理制度 台州市中医院危重患者管理制度 1 各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交接班 记录内容 2 医师下班前除做好病程记录外 必须将危重患者情况及治疗 观察重点记录在交班本上 向值班医师以书面及床头两种形式交班 不得仅做口头交班 台州市中医院
10、危重患者管理制度 3 危重患者的主管医师必须向上级医师汇报 上级医师必须查看患者 并由主管医师或值班医师记录在病历中 对治疗有困难者 应请示科主任进行全科会诊 讨论治疗抢救方案 4 除危重患者所在科室外 相关临床科室 医技科室必须给予充分配合 不得以任何借口推诿或拒绝 台州市中医院危重患者管理制度 5 重大或涉及多科抢救时 除报本科主任外 还应及时上报医务部 上班时间 或医院总值班 非上班时间 6 医务部接到临床科室危重患者情况报告后 必须立即下科室 对危重患者进行访视 组织全院会诊 危重患者视病情情况决定是否向主管院长汇报 台州市中医院查房制度 台州市中医院查房制度 查房一般定在上午进行 医
11、护人员提前做好准备 如病案 各项检查报告及检查所需器械 器材等 经管医师对所管病员每日至少查房二次 查房时要严格要求 认真负责 台州市中医院查房制度 一 查房人员要求 1 查房人员由临床主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师三级构成 三级查房制 2 科主任 副主任医师 可承担全科的主任医师 副主任医师 查房 亦可承担专业组内的主任医师 副主任医师 查房 3 临床科室人员结构不合理 可由科主任于每年临床医务人员聘用工作中加以调整 上报医教部备案 1 住院医师缺乏 可由低年资主治医师作住院医师使用 2 主治医师缺乏 可由副主任医师使用 台州市中医院查房制度 二 院长定期查房院长组织有关科室负责人
12、每月行政或业务查房一次 每两个月参加各科室查房一次 检查了解医疗 教学质量存在的问题 并及时解决 台州市中医院查房制度 三 各级医师查房质量要求 1 副主任 主任医师查房 质量要求 重点解决疑难 危重病人的诊断治疗 决定重大手术及特殊检查治疗 抽查病例 医嘱 护理质量 介绍有关医学理论及新进展 进行教学 考核 及时纠正医疗缺陷 1 分管床位的副主任医师以上医师每周至少正规查房一次 告 病危 后三天内必须每天有主任医师查房 2 主任医师查房前 主治医师应准备危重 疑难病历和需要解决的问题 由住院医师汇报并做好一切准备 尽量使资料齐全 台州市中医院查房制度 2 主治医师查房 质量要求 对所管病人进
13、行系统查房 解决诊断处理问题 尤其对新入院 诊断未明 治疗效果不好的病人进行重点查房 听取医护人员反馈和患者陈述 检查病历并纠正其中错误的记录 查看诊疗计划 评价治疗效果和医嘱执行情况 决定出院 转院 科 等问题 1 主治医师可每周查房二次或隔日查房 晨间查房的医嘱需经主治医师审核后方可执行 重危病人应及时且多次查房 2 新病人入院后48小时内修改住院医师病历 做出诊断并在病历相应栏目上签名 3 查房时住院医师 进修医师 实习医师及责任护士应参加并详细记录主治医师查房意见于病历中 台州市中医院查房制度 3 住院医师查房 质量要求 全面巡视经治病人 重点巡视重危 疑难 新入院和术后患者 作出初步
14、诊断和处理 检查医嘱执行情况及各项辅助检查结果 检查病人饮食情况 主动征求病人对医疗 护理 生活等方面意见 制定进一步诊治方案 1 带领实习医生每天查房二次 晨间 下午 包括一次下午交班查房 2 每天对分管病人进行系统的查房 询问病情 做相应的体检 查阅辅助检查报告及医嘱执行情况 结合病人的治疗效果负责进行处理 台州市中医院查房制度 四 各种病例的查房要求 1 新入院病例 住院医师应在病员入院2小时内进行查房 主治医师必须在病员入院48小时内查房 主任医师 副主任医师 必须在病员入院一周内进行查房 2 一般病例 经三级查房后 临床诊断明确 治疗方案确定 临床治疗效果好的 在以后的住院期间 只需
15、维持2级查房 简单病例如阑尾炎手术病例 手术顺利 术后情况正常 只需进行2级查房 统计时作3级查房例数 台州市中医院查房制度 3 危重病例 下达书面病危通知书 住院医师应随时观察病情的变化并及时处理 必要时应请主治医师 主任医师 副主任医师 临时查房 4 疑难病例 2周内诊断不明 住院期间实验室检查结果有重要发现 导致诊断 治疗变更 治疗效果不好 每周必须进行3级查房 必要时应组织院内外会诊 5 出院 转院病例 对一般病例 在出院 转院前夕应进行二级查房 对危重病例 疑难病例转院前夕应进行三级查房 台州市中医院医嘱制度 台州市中医院医嘱制度 1 医嘱一般在上班后两小时内开出 要求层次分明 内容
16、清楚 转抄和整理必须准确 不得涂改 如需要更改取消时 用红笔标注 取消 字样并签名和注明时间 临时医嘱必须及时向护理人员交代清楚 医嘱要按时执行 2 书写 执行医嘱必须有医护人员签全名 并注明时间 3 病员住院期间经治医师对病员的所有医疗行为及使用的医疗器械必须分环节 分步骤在医嘱中完整记录 台州市中医院医嘱制度 4 医师开出医嘱后 要仔细复查无误后交护理人员执行 护理人员对可疑医嘱必须询问清楚方可执行 5 因抢救和手术不得不下达口头医嘱时 由经治医师下达口头医嘱 护士复诵一遍 医师核实无误方可执行 事后医师要及时补记医嘱 6 医师下达医嘱要认真负责 不见病员不得下医嘱 严禁不看病人就开医嘱的草率作风 台州市中医院医嘱制度 7 护士每班要查对医嘱 夜班核对当日医嘱 护士长每周总查对一次 护理部对医嘱要随时抽查 转抄医嘱必须由另一名护理人员查对后方可执行 查对人员签字 8 手术后和分娩后 术前和产前医嘱自动停止 医师应在术后和产后及时开医嘱 并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单 台州市中医院医嘱制度 9 下一班执行的医嘱 要交代清楚 并在护士值班记录上注明 10 医师无医嘱时 护士一般不得
