结节病的诊治医学课件

《结节病的诊治医学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《结节病的诊治医学课件（85页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、结节病诊治及新进展 一 概述 一 基本概念 1 结节病 Sarcoidosis 是一种多系统受累的肉芽肿性疾病 a 可累及全身所有器官 肺和胸内淋巴结受累最为常见 b 病理特征是一种非干酪性 类上皮细胞性肉芽肿 2 病因未明 3 部分病例有自限性 大多预后良好 4 糖皮质激素是主要治疗手段 二 对结节病认识的历史变迁 经历了130年的历史1 1877年由英国内科医师JonathonHutchinson首次报道 但并未予以明确的命名 2 1899年Boeck鉴于患者皮损外表与肉瘤相似 故称之为 类肉瘤病 sarcoid 3 1940年正式将本病命名为 结节病 Sarcoidosis 广泛应用至今

2、 一 概述 4 1941年挪威皮肤学家AnsgarKveim将结节病人淋巴结提取物接种到其他结节病病人皮内 发现可引起同样的结节样病变 以后美国学者LouisSiltzbach将Kveim的方法进行改进 用结节病患者的脾脏提取液作为抗原接种到其他患者皮内 证实了这种方法具有很好的特异性 此后本试验正被式命名为 Kveim Siltzbach 试验 5 1946年SvenL fgren发现结节病人的一种临床特征 即伴有结节性红斑 双侧肺门淋巴结肿大 发热和多关节炎的临床症候群 将其命名为 L fgren综合征 一 概述 6 1951年皮质激素开始用于结节病的治疗 取得意想不到的效果 7 1958

3、年Wurm提出胸片分期 用于估计预后 8 1958年由GeraintJames召集22位学者在伦敦召开了第一届结节病的国际会议 以后每3年召开一次国际会议 9 1975年在第七次国际会议上 血清血管紧张素转换酶 SACE 作为结节病活动性判断的生物学标记物 10 1987年WASOG WorldAssociationofSarcoidosisandOtherGranulomatousDisorders 成立 并取代了过去的国际会议 一直延续至今 一 概述 三 流行病学资料1 缺乏精确的流行病学数据 并非少见病 1 美国估计的年发病率 10 40 10万人 2 北欧地区 17 6 20 10万

4、3 日本为20 10万 2 有逐渐增多趋势日本结节病的发病率60 70年代 为1 6 10万 70 80年代为11 2 10万 80 90年代为25 6 10万 我国无精确统计资料 1958年报道第一例 1983年为129例 1990年为768例 1999年增至约3000例 一 概述 3 流行病学特点 1 地域分布 呈世界性分布 寒冷地区多见 欧美人发病多于亚洲和非洲 亚洲以日本人较多 2 人种差异 美国黑人最高 35 5 10万 白种人最低 10 9 10万 3 年龄分布 任何年龄均可发病 中青年多发 40岁以下多见 发病高峰在20 29岁 女性患者发病有两个高峰 第一高峰为青年期20 29

5、岁 第二高峰为50岁以上的中年期 4 性别分布 女性发病略高于男性 男 女比例约为5 7 5 总的死亡率在1 5 之间 死亡原因多为呼吸衰竭 在日本多因心脏受累死亡 一 概述 一 病因 结节病的病因尚未明了 可能与下列多种因素有关 1 遗传因素 结节病可能为一种多基因遗传病 目前公认 白细胞组织相容性抗原 HLA 中的HLA A1 HLA B8 HLA DR3与结节病的发病密切相关 2 环境与职业因素 3 感染因素 某些病毒 螺旋体 粉刺丙酸杆菌 结核分支杆菌 非结核分支杆菌和支原体属等均有可能诱发本病 4 免疫学因素 Th1 Th2失衡学说 二 病因和发病机制 二 发病机理 1 结节病肉芽肿

6、的形成至少需要三个主要环节 1 暴露于未知抗原 2 针对未知抗原的细胞免疫反应 包括抗原呈递细胞和抗原特异性淋巴细胞 3 免疫效应细胞聚集 这些聚集的细胞主要有两种来源 一种是由血液循环中的细胞在肺组织中重新分布 另一种是这些细胞在病变部位的局部增殖 由于这些细胞在局部的聚集和释放多种细胞因子 从而促发更多的非特异性炎症反应 二 病因和发病机制 二 发病机理 2 结节病肉芽肿形成过程 多认为属于细胞介导的 型变态反应 1 某种抗原刺激了巨噬细胞 产生白细胞介素I 当再次接触抗原时 T淋巴细胞被激活 在白细胞介素II的协助下 使T淋巴细胞增殖而产生多种淋巴因子 引起巨噬细胞在病灶部位聚集 2 继

7、之 增殖的肺泡巨噬细胞释放纤维连接蛋白 刺激纤维母细胞增生 使肉芽肿病变纤维化 二 病因和发病机制 发病机制抗原IL 1 2巨噬细胞T淋巴细胞IFN Th1介导的肉芽肿炎症肉芽肿抗原消除 细胞因子平衡抗原持续存在 细胞因子失衡病变缓解慢性结节病细胞凋亡 组织修复组织损伤 纤维化病变消退肺纤维化 1 特征性病理改变 边界清楚的 细胞间连接紧密地 无干酪样坏死的 上皮细胞性肉芽肿 典型的表现 1 中央部分是多核巨细胞 类上皮细胞和少数淋巴细胞 多为CD4 类上皮细胞可融合成朗格汉斯巨细胞 巨细胞浆中易找见星状小体或苏曼氏小体 2 周围为淋巴细胞浸润 多为CD8 无干酪样坏死 三 病理变化 1 特征

8、性病理改变 3 结节外围有淋巴细胞环及纤维组织 逐渐形成纤维组织包绕的完整结节 4 结节特点 与肺组织分界清楚 单个孤立于肺间隔内 或三五个 十几个成群分布于血管旁 支气管旁 互不融合 5 病理经过 或者自行消散 或者导致纤维化 三 病理变化 2 不典型的上皮样肉芽肿 如 结节内出现纤维素性坏死 边界不甚清楚 肉芽肿主要位于气腔内等 3 电镜观察1 类上皮细胞内线粒体及内质网均丰富 多见张力原纤维 并有许多溶酶体颗粒 细胞表面有较多的杵状突起 连接清晰 三 病理变化 3 电镜观察2 巨细胞由多个单核细胞融合而成 细胞间有残留的膜样结构 胞浆内有线粒体及由退变的细胞器转变而来的多量呈高电子密度颗

9、粒状物质 苏曼氏小体 3 无论是巨噬细胞 上皮样细胞及巨细胞 其胞浆内均含有丰富的溶菌酶 说明这三种细胞间具有非常密切的关系 但以上皮样细胞反应最强 三 病理变化 三 病理变化 非干酪样坏死性上皮样肉芽肿 淋巴性分布 三 病理变化 朗格汉斯巨细胞在中央部分 周围上皮样细胞肉芽肿 星状体 三 病理变化 早期胶原形成 晚期胶原纤维化 4 病理表现的鉴别诊断 类上皮肉芽肿还可见于 1 感染性肉芽肿 不伴有干酪性坏死的结核性和非结核性分支杆菌性肉芽肿 真菌性肉芽肿 寄生虫感染等 2 血管炎性肉芽肿 韦格内肉芽肿 坏死性血管炎等 3 肿瘤性肉芽肿 何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏淋巴瘤分别有13 8 和7 3

10、 的病例表现为上皮细胞性肉芽肿 4 异物性肉芽肿 慢性炎症反应性肉芽肿等 三 病理变化 4 病理表现的鉴别诊断 5 无菌性炎症反应 创伤后的组织反应 炎症反应后的慢性机化性炎症 外源性过敏性肺泡炎 EAA 隐源性机化性肺炎 COP 寻常型间质性肺炎 UIP 淋巴细胞性间质性肺炎 LIP 药物所致的炎症反应等 三 病理变化 1 临床表现 近半数的结节病病人无临床症状 1 全身非特异性症状 约1 3的病人有发低热 体重减轻 无力 盗汗 2 器官受累表现 结节病可累及下列许多器官 1 胸内浸润 约90 的病人有胸部浸润 主要是纵膈和肺门淋巴结受累 还可累及气道 主要症状有 干咳 气促 胸闷 胸痛等

11、2 肝脏 肝活检证实 约50 80 的结节病病人有肝脏浸润 表现为肝功能异常 肝脏B超或CT可见结节影 B超引导下或腹腔镜下肝活检有助于本病的诊断 四 诊断 1 临床表现 3 皮肤 约25 的结节病患者有皮肤损害 结节性红斑 提示为急性结节病 冻疮样狼疮 往往代表处于慢性阶段 4 淋巴系统 约1 3病人可在颈部 腋窝或腹股沟等处触及肿大的淋巴结 部分病人出现脾大 5 眼 约11 83 的结节病病人有眼损害 6 肌肉与关节 约25 39 的病人有关节痛 受累关节多为膝 踝 肘 腕及手足小关节 但罕见变形性关节炎 女性病人常见慢性肌痛 四 诊断 1 临床表现 7 神经 约近10 的结节病病人有神经

12、损害 头颅CT和MRI有助于诊断 8 血液 约4 20 的结节病病人有贫血 约40 病人有轻度白细胞减少 9 心脏 约5 结节病患者有心脏浸润 临床表现为心功能不全 心电图或心脏B超检查结果异常 以及核素心肌成像缺损等 如果患者已经确定有结节病 同时存在心律失常 心电图异常应假定为结节病累及心脏 10 内分泌系统 约2 10 的病人有高钙血症 四 诊断 1 临床表现 11 腮腺 接近6 的病人有单侧或双侧腮腺肿大 疼痛 12 胃肠道 接近1 的结节病病人有胃肠道浸润 13 生殖系统 女性可有子宫和乳房浸润 男性偶见附睾炎 14 肾脏 肾功能衰竭多因高钙血症和肾脏钙质沉着引起 肾结节病临床表现与

13、肿瘤相似 四 诊断 结膜炎 结节性红斑 小结节 临床表现 2 胸部影像学特点 1 胸片 根据胸片表现对结节病进行分期 结节病的胸部X线表现与分期 四 诊断 X线表现 I期 X线表现 II期 X线表现 III期 X线表现 IV期 CT表现 CT表现 肺门淋巴结肿大 CT表现 淋巴结钙化 CT表现 沿血管分布的肉芽肿结节 CT表现 支气管壁 支气管血管束增厚及其伴随的结节 CT表现 较广泛的肉芽肿结节 CT表现 肺纤维化 IV期 CT表现 CT呈弥漫性粟粒型改变 CT表现 肝 脾结节病 2 胸部影像学特点 2 胸部CT 胸内任何组织均可受累 因此CT表现最具多样性和多发性 1 肺门和纵膈淋巴结肿大

14、 特点 多组同时增大 两侧对称 大小一致 密度均匀 边界清晰 少有融合 44 53 的结节病淋巴结可有钙化 2 肺组织浸润 最为丰富多彩 形态各异 可表现为粟粒型 大小结节型 团块型 斑片状 条索状 蜂窝状 空洞型等多种形态 部分病灶呈现游走性特点 变化多端 3 胸膜病变 四 诊断 3 支气管镜下表现 有的病例可见支气管黏膜有弥漫性小结节 或呈铺路石样改变 1 支气管肺泡灌洗 支气管肺泡灌洗液 BALF 中淋巴细胞增加 CD4 CD8 比值增加 当BALF中CD4 CD8 3 5时 本病的确诊率为76 特异性达到94 2 经支气管镜活检经支气管镜粘膜活检 EBB 经支气管镜肺活检 TBLB 经

15、支气管镜淋巴活检 TBNA 支气管超声内镜下淋巴活检 EBUS TBNA 四 诊断 支气管镜下表现 支气管黏膜弥漫性小结节 4 肺功能 结节病人中约1 3 1 2有肺功能障碍 主要表现为限制性通气功能障碍 弥散量降低及氧合障碍 但一氧化碳弥散率 DLco 的降低不如特发性肺间质纤维化明显 5 血液检查 活动期结节病的血清血管紧张素转化酶 SACE 增高 少数病人有高钙血症 高尿钙症 此外 血清 球蛋白 血沉和碱性磷酸酶也可增加 但无特异性 四 诊断 结节病抗原 Kveim 试验 从确诊的结节病患者的淋巴结或脾组织取材制成1 10的生理盐水混悬液作为抗原 取混悬液0 1 0 2ml注射于受试者前

16、臂皮内 4 6周后切除皮肤上的皮疹做活检 6 67Ga核素扫描 活动性结节病可见病灶部位同位素标记浓集 约80 的病人67镓核素扫描异常 呈现 熊猫脸 pandasign 和 l征 lsign 四 诊断 泪腺摄取镓核素形成 熊猫脸 7 18FDG PET检测18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描是近年来发展起来的新技术 肉芽肿组织可以摄取18FDG而显影 近年来已有多篇报告证实 应用18FDG PET可以帮助估计结节病器官受累的程度和进行病理活检的定位 但对于病情评估 疗效判断还仍待进一步研究 四 诊断 8 病理学诊断 为非干酪样坏死性肉芽肿改变 支气管镜检 胸腔镜 纵隔镜检查或开胸肺活检 以及受累器官的病理活检 9 结节病诊断基本依据 1 临床表现 多系统受累但多无症状或很轻 2 病理学证实非干酪样坏死性肉芽肿改变 3 除外其他肉芽肿性疾病 四 诊断 以上三点对于结节病的诊断非常重要 但有以下几点需要说明 1 由于结节病的诊断属于一种排他性诊断 因此不可能得到100 的肯定诊断 2 结节病的诊断需要肉芽肿累及至少2个以上的独立器官的证明 但并不需要2个器官的组织学证实 例如 某患者皮下结