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1、 儿童哮喘的长期管理 JoseA Castro Rodriguez MD PhDEscueladeMedicinaPontificiaUniversidadCat licadeChile 1 Con 利益冲突 在过去3年内 我曾接受过作为阿斯利康 葛兰素史克 MerckSharpDhone 诺华和赛诺菲的顾问及讲者所资助的酬金 2 第一个 AreteodeCapadocia 120 200dC 最后一个工作组 如果跑步 锻炼或其他任何形式的运动时出现呼吸困难 则称为哮喘 工作组 最佳外部证据 个体临床技能 患者评价和期望 EBM TheEBMTriad 3 证据等级 Introduction
2、Thorax2003 58 SupplI i1 i92 推荐等级 与证据强度而不是临床意义有关重要临床领域的低等级推荐意见应促进研究 哮喘的年发病率 Yunginger etal AmRevRespDis 1992 岁 发病率x100 00人 年 Yunginger etal AmRevRespDis 1992 80 US 1964 1983 5 KuehniC etal ERJ2002 按年龄分层的哮喘控制差异 瑞士 控制不佳的喘息患者比例 睡眠障碍 言语受限性发作 娱乐受限 家庭活动受限 紧急GP诊视 住院 年龄 岁 6 出生时肺功能低下 出生时BHR 变应性哮喘伴BHR 肥胖伴月经初潮过
3、早 儿童哮喘的不同表现型 Castro Rodr guezJA etal AllergyetImmunop2010 美国Tucson出生队列 早期一过性喘息者 非变应性喘息者 IgE相关喘息 哮喘 喘息现患率 年龄 岁 7 ALSPAC出生队列研究 HendersonJ etalThorax2008 母亲哮喘 变态反应 最低的PFT 高HRB 母亲哮喘 非变态反应 PFT异常 低HRB n 6265 UK采用LCA 年龄 月 早期一过性 16 中间性 3 持续性 7 长时间早期 9 迟发性 16 从未 少见 59 表5 得出的表现型和临床转归之间的相关性强度和方向 表现型 哮喘变应性 早期一过
4、性长时间早期中间发作型迟发型持续性 喘息发生概率 8 我如何确诊3岁以内儿童的哮喘 9 哮喘预测指数 API 反复发作的喘息3岁以内 每年发作 3次 1条主要标准或2条次要标准 主要标准 父母哮喘史 医生诊断的变态反应性皮炎次要标准 医生诊断的过敏性鼻炎 与感冒无关的喘息 血液嗜酸性粒细胞 4 Castro Rodr guezJA etalAJRCCM2000 WorldwidePrizeMontreal Canada2002 2007 2014 10 预测年幼儿哮喘的API及其他指数 表I API和IsleofWight 怀特岛 及PIAMA指数的特征 表II API和IsleofWight
5、 怀特岛 及PIAMA指数的价值 哮喘的风险灵敏度特异度阳性预测值阴性预测值 LR 阳性似然比 灵敏度 1 特异度 LR 阴性似然比 1 灵敏度 特异度 Castro RodriguezJA JACI August2010 11 应采用哪种参数进行诊断工具的评估 似然比 Castro RodriguezJA etal EurRespirMonogr2012 API用于预测年幼儿哮喘仍是非常有用的工具 可使正确诊断哮喘的概率提高2到4倍 图1 哮喘预测指数 API 在发生哮喘的学龄期低 中 高危人群的各种假设情境中的应用 API 似然比 7 3 12 KeklikianE etal PedPul
6、monol2010 采用哮喘预测指数预测婴儿的肺功能下降 n 50 11 9m API n 41 12 3m API 13 在未使用控制药物的婴幼儿中 哮喘预测指数与FeNO的相关性 n 52 5 36m 31API 21API BalinottiJE etal ArchArgentPediatr2013 正常水平 14 在婴儿中哮喘预测指数与呼出气一氧化氮 FeNO 的关系 n 27 11 4 5m 18API 9API Castro RodriguezJA etal JofAsthma2013 哮喘预测指数 阴性 阳性 15 GINA2014 哮喘治疗步骤 治疗步骤 按需使用速效 2 激动
7、剂 选择一种 选择一种 增加一种或一种以上 增加一种或两种 低剂量吸入糖皮质激素 低剂量ICS加长效 2 激动剂 中或高剂量ICS 白三烯调节剂 加长效 2 激动剂 中剂量ICS 白三烯调节剂 缓释型茶碱 低剂量ICS加白三烯调节剂 低剂量ICS加缓释型茶碱 低剂量ICS加cromones 按需使用速效 2 激动剂 首选控制药物选择 其他选择 16 儿童哮喘的长期管理 第2步 ICS与安慰剂比较 17 吸入激素与安慰剂用于5岁以下儿童的疗效比较 需要全身激素治疗的喘息急性发作 NNT 7 Castro RodriguezJA RodrigoG Pediatrics2009 用于哮喘vs 反复发
8、作的喘息更好相同点 过敏体质 布地奈德 氟替卡松 MDI 雾化器 婴儿 学龄前儿童 研究的持续时间和质量 29estudiosn 3592 第2步 18 用于5岁及以下儿童的ICS每日低剂量 mcg 二丙酸倍氯米松 HFA 100布地奈德pMDI 储雾罐200雾化吸入布地奈德500丙酸氟替卡松 HFA 100环索奈德160糠酸莫米松未研究曲安奈德未研究 GINA 2014 19 用于6 11岁儿童的ICS每日低 中 高剂量 mcg GINA 2014 20 Bender B AnnAllergyAsthmaImmunol 2000 n 27例轻 中度哮喘患者 前瞻性随访6个月NationalJ
9、ewish Denver CO 依从性最差 较年长儿童 青少年 非白人 状况较差的家庭 治疗依从性评估 报告vs 药罐重量vs 电子定量给药器 儿童报告 母亲报告 药罐重量 电子定量给药器 Krishnanetal JACI2011 ICS的治疗依从性 儿童哮喘管理项目临床试验的辅助研究 年 自我报告变化值p 0 001 客观检测变化值p 0 001 处方的 均值 SE 每日一次的布地奈德吸入混悬液用于婴幼儿持续性哮喘的治疗 KempJPetal AnnAllergyAsthmaImmunol1999 n 359 6月龄到8岁 普米克令舒vs 安慰剂viaPariLC JetPlusx12周
10、布地奈德吸入混悬液治疗组 夜间哮喘症状评分与基线相比的改变 日间哮喘症状评分与基线相比的改变 FEV1相比基线的平均变化 L 23 布地奈德吸入混悬液用于吸入激素依赖型持续性哮喘幼儿的有效性和安全性 ShapiroGetal JAllergyClinImmunol1998 n 178 4到8岁 普米克令舒vs 安慰剂viaPariLC JetPlusx12周 夜间哮喘症状与基线的平均差异 每2周 日间哮喘症状与基线的平均差异 每2周 24 用于11岁以下儿童近期发作的轻度持续性哮喘的早期干预 START试验 n 1974 5到10岁 在常规治疗的基础上布地奈德200ugODvs 安慰剂x3年通
11、过都保给药 ChenY Z etal PediatrAllergyImmunol2006 主要终点 首次发生重度哮喘相关事件 SARE 的时间首次SARE的风险风险比0 60 0 40 0 90 p 0 012 图1 3年的START试验中 11岁以下儿童使用支气管扩张剂后的1秒钟用力呼气容积 FEV1 FEV1 预计值 布地奈德常规治疗 25 第2步 ICS与安慰剂比较孟鲁斯特与安慰剂比较 儿童哮喘的长期管理 26 LTRA维持治疗vs 安慰剂 白三烯受体拮抗剂用于儿童 1 6岁 病毒性喘息发作的维持治疗和间歇性治疗 BrodlieM Castro RodriguezJA CochraneC
12、ollaboration2014 unpublished 第2步 有一次或一次以上需要住院的发作的受试者人数 发生一次或一次以上HRU的受试者人数 27 间歇性LTRAvs 安慰剂 BrodlieM Castro RodriguezJA CochraneCollaboration2014 unpublished 第2步 白三烯受体拮抗剂用于儿童 1 6岁 病毒性喘息发作的维持治疗和间歇性治疗 发生一次或一次以上需口服激素的发作的受试者人数 有一次或一次以上需要住院的发作的受试者人数 有一次或一次以上ED就诊的患者人数 28 第2步 ICS与安慰剂比较孟鲁斯特与安慰剂比较ICS与孟鲁斯特比较 儿
13、童哮喘的长期管理 29 ICS和孟鲁斯特用于学龄儿童和青少年的疗效比较 N 18项RCT研究 n 3757例患者 NNT 24 Castro RodriguezJA RodrigoG 2010ArchDisChilhood 需用全身激素的哮喘急性发作 第2步 30 N 18项RCT研究 n 3757例患者 Castro RodriguezJA RodrigoG 2010ArchDisChilhood 安全保障数量 133 逆转使用ICS时所见的哮喘急性发作风险显著下降所需的研究数量 第2步 ICS和孟鲁斯特用于学龄儿童和青少年的疗效比较 表2 哮喘急性发作的敏感性分析 ICS与孟鲁斯特比较 交
14、互作用检验RR 95 CI 亚组比较 研究持续时间 24周18 22 25 26vs 24周14 19 21 研究质量 418 19 22 25vs 414 21 26 资助者 制药公司14 18 19 22vs 独立完成21 25 31 布地奈德吸入混悬液与孟鲁斯特用于2 4岁轻度持续性哮喘儿童的比较 SzeflerSetal TheJournalofAllergyandClinicalImmunology InPractice2013 N 202 2到8岁 BIS0 5mg或孟鲁斯特4to5mgOD 无需其他药物的估测概率 无需口服激素治疗的估测概率 随机分组后时间 月 32 第2步 IC
15、S与安慰剂比较孟鲁斯特与安慰剂比较ICS与孟鲁斯特比较ICS每日用药与间歇用药的比较 儿童哮喘的长期管理 33 N 7项RCT研究 n 1367例患者 RodrigoGJ Castro RodriguezJA RespiratoryMed2013 第2步 ICS每日用药和间歇用药用于复发性喘息和轻度持续性哮喘的比较 哮喘急性发作 34 Castro RodriguezJA RodrigoG 2010ArchDisChilhood RodrigoGJ Castro RodriguezJA RespirMed2013 ICS每日用药和间歇用药用于复发性喘息和轻度持续性哮喘的比较 35 第2步 IC
16、S与安慰剂比较孟鲁斯特与安慰剂比较ICS与孟鲁斯特比较ICS每日用药与间歇用药的比较第3步 ICS与ICS 孟鲁斯特的比较 儿童哮喘的长期管理 36 ICS与孟鲁斯特 ICS用于学龄儿童和青少年的疗效比较 NNT 24 Castro RodriguezJA RodrigoG 2010ArchDisChilhood 需用全身激素的哮喘急性发作 第3步 37 DoubleDoseofICSVSICS LTRA JatGC etal AnnAllergyAsthmaImmunol 2006 97 3 397 401 Budesonide400 g Budesonide200 g LTRA 38 第2步 ICS与安慰剂比较孟鲁斯特与安慰剂比较ICS与孟鲁斯特比较ICS每日用药与间歇用药的比较第3步 ICS与ICS 孟鲁斯特的比较高剂量ICS与ICS LABA比较 儿童哮喘的长期管理 Paso4 5 AgregarOmalizumabvs placebo 39 LABA ICS与较高剂量的ICS用于儿童的比较 Castro RodriguezJA RodrigoG Pediatrics2012
