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1、第七章第十六章观察 教学目标 第七章观察 能复述出入液量包括的内容能按照正确方法记录出入量能说出对排泄观察的主要内容 75页 一 出入液量 1 出入液量主要内容 1 每日 24h 液体入量正常应为1500 2500mL 1 由口进入的水量饮水 进食 鼻饲液等 2 静脉输液时输进体内的量输液量 输血量 3 固体入量主要指食入固体食物 米饭 面条 馒头等 的数量 2 每日 24h 排出量主要包括 尿量 粪便量 引流量 呕吐量等 3 出入液量记录的基本要求 1 及时 准确 老人饮水容器应固定 并准确测定容量 2 凡是固体食物应记录其单位数目 必要时记录固体食物含水量 3 特殊老人 有尿失禁或有其他排
2、出量时 采取接尿 留尿管或定时测量等方法 二 排泄的观察 1 排便的观察2 排尿的观察 1 排便的观察 1 量与次数正常人每日排便1 2次 平均量为150 200g 2 性状正常人大便为成形软便 当老人消化不良或患急性肠炎时 表现为大便不成形 当老人便秘时大便干结有时呈栗子样 当老人直肠 肛门狭窄或有部分肠梗阻时 大便可呈扁条形或带状 1 排便的观察 3 颜色正常人大便呈黄褐色 由于摄入的食物和药物种类不同 大便颜色可发生不同的变化 4 气味大便气味与食物种类 肠道疾病有关 5 黏液和脓正常粪便含有极少量混匀的黏液 2 排尿的观察 1 尿量变化1 正常老人24h排出尿量约1000 2000mL
3、 老人白天排尿3 5次 夜间0 1次 每次尿量大约200 400mL 2 异常尿量 24h尿量超过2500mL叫多尿 24h尿量少于400mL叫少尿 24h尿量少于50 100mL或12h内完全无尿者叫无尿 尿闭 膀胱刺激征表现为每次尿量少 而且伴有尿频 尿急 尿痛等症状 常见于膀胱炎的老人 2 尿液颜色 1 正常尿颜色呈淡黄色 澄清 透明 尿色与饮水量和出汗多少有关 2 异常红色或棕色尿液中混有血液 白色混浊状尿液中有脓细胞 3 尿液气味 1 正常新鲜尿液有特殊的芳香味 静置一段时间后 尿分解放出氨 有氨臭味 2 异常新鲜尿液有氨臭味 多见膀胱发炎的老人 烂苹果味糖尿病老人伴酸中毒时 三 皮
4、肤 头发 指 趾 甲的观察 1 皮肤观察的主要内容 1 颜色 2 温度 3 弹性 4 感觉 5 水肿 6 出血 2 头发观察的主要内容和一般养护常识 1 光泽与发质2 颜色 2 养护常识 1 梳头头发应常梳 最好每天早晚各梳一次 每次3min 应尽量选用动物骨制成的梳子 可以避免和减少梳头时静电的产生 梳头要由发根梳到发梢 长发或遇有打结时 可将头发绕在食指上慢慢梳 以免拉得过紧 引起老人的疼痛 2 洗发每周洗头以2 3次为宜 应选用含橄榄 蛋白质和维生素B的洗发水 能够起到养护 滋养头发的作用 3 指 趾 甲观察的主要内容和一般养护常识 1 观察内容 2 养护常识1 选用大小合适 鞋底软硬适
5、中的鞋子 2 保持清洁 常洗手 常更换和清洗袜子 3 每晚最好用热水泡脚10 15min 并用肥皂清洗4 经常修剪指 趾 甲 手指甲可用圆剪 脚趾甲用平剪 不可剪得太短 剪后用锉刀轻磨 使之光滑5 使用护肤霜 保持滋润 四 不舒适症状的观察 1 舒适概念舒适是一种主观的自我感觉 是身心健康 满意 没有疼痛的轻松自在感觉 2 影响舒适的原因 1 身体方面 2 环境方面 3 心理精神方面 3 老年人不舒适的常见表现 1 发热1 概念在致热原作用下 导致体温超出正常范围 称为发热 正常腋下温度36 36 6 2 类型 低热腋下温度不超过37 8 中度热腋下温度37 8 8 5 高热腋下温度38 8
6、39 6 过高热腋下温度39 6 39 8 3 主要表现 体温上升期皮肤干燥 怕冷 寒战 高热持续期皮肤潮红 口唇干燥 呼吸深而快 头痛 食欲不振 软弱无力 退热期皮肤潮湿 大量出汗 2 疼痛 老年人常见的疼痛有以下几种 关节痛风湿性关节炎成年女性多见 疼痛为游走性 对称性 头痛头痛的同时伴有剧烈呕吐 说明颅内压增高 胸痛心绞痛呈压榨样或有压迫感 含硝酸甘油可缓解疼痛 心肌梗死呈持续性剧痛 含硝酸甘油不能缓解疼痛腹痛胃痛多在中上腹疼痛 胆囊炎 胆石症多在右上腹 急性阑尾炎在右下腹 消化道溃疡穿 孔表现为突发剧烈 烧灼刀割样痛 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛 急性胰腺炎发作前常有暴饮暴食史 关
7、节痛风湿性关节炎成年女性多见 疼痛为游走性 对称性 头痛头痛的同时伴有剧烈呕吐 说明颅内压增高 胸痛心绞痛呈压榨样或有压迫感 含硝酸甘油可缓解疼痛 心肌梗死呈持续性剧痛 含硝酸甘油不能缓解疼痛 3 咳喘老年人因咳喘导致不舒适是很常见的 应注意观察 4 睡眠障碍睡眠障碍可因身体不适和心理的各种压力 环境等多种因素引起 5 疲劳老人的生理 心理 病理以及过度劳累等因素 均可导致老人产生疲劳的不适感觉 第二节观察操作技能 一 出入液量记录方法二 皮肤 头发 指 趾 甲的观察 一 出入液量记录方法 1 准备工作洗手 固定量杯 标有刻度 记录本 笔 2 操作程序 1 入量向老人解释 老人每次经口进食后
8、养老护理员记录其喝水量 以水杯毫升计 固体食物的单位和数量 固体食物的含水量 输液量 mL 输血量 mL 记录 2 出量 1 当老人每次排尿后 尿液集中在量杯内 测量 记录尿量 以量杯毫升计 2 尿失禁者称尿布 记录尿布重量 3 有尿管者将尿液放入量杯内 记录尿量 4 呕吐者将呕吐物集中在量杯内 记录呕吐量 5 有胃肠减压 或各种引流 者将引流液倒入量杯内 记录 每次大便后同样记录 3 记录 记录每次入量和每次出量后 12h分别将其进行一次汇总 24h后再次进行汇总 将24h总入量和总出量记录在相应表格内 3 注意事项 1 记录要及时 准确 不得涂改 不可将唾液 鼻涕等物混入记录 2 鼻饲者要
9、记录每次鼻饲量 伤口有渗出者记录渗出液量 3 记录的内容须详细 如时间 名称 数量等 4 白天用蓝笔 夜间用红笔 二 皮肤 头发 指 趾 甲的观察 1 准备工作 1 物品手电筒 根据病情 记录本 笔 2 环境光线充足或自然光线 床铺清洁整齐 室内安静 温度适宜 3 养老护理员洗净 擦干并温暖双手 2 操作程序 1 问皮肤 头发是否瘙痒 是否有疼痛或麻木的感觉 2 看头发有无脱落 皮肤颜色是否红润 有无水泡 糜烂 溃疡 流水 裂口 抓痕 出血点等 机体营养不良时 皮肤呈苍白色 发热时皮肤呈潮红色 缺氧时发绀 冻疮时身体暴露部位有大小不等的紫红色或青紫色肿胀块 查看指甲薄厚度 光泽 长短和形状 是
10、否嵌甲 3 摸触摸老人皮肤及双手的温度和湿度是否适中 捏起上臂内侧或手背皮肤组织查看弹性是否降低 是否松弛 发硬 按压下肢足背或踝部查看是否水肿 发现异常情况及时报告医护人员 3 注意事项 1 态度认真 和蔼 光线充足 室内温度适宜 2 查看的顺序是 先查身体上部 后查下部 并及时准确地将观察结果进行记录 3 发现异常及时带老人就诊 遵医嘱用药 三 咳喘的观察 1 准备工作记录本 笔 光线充足 室内温度和湿度适宜 养老护理员洗净并温暖双手 2 操作程序 1 问咳喘出现的时间 性质 干咳或湿咳 发作的节律 是否伴血痰 痰液量 黏稠度 是否发热 疼痛 头痛 胸痛等 胸闷 憋气 气短 心慌 2 看面
11、色 是否呼吸急促 费力 鼻翼有无扇动 有无痰液 痰液颜色 黏稠度 是否容易咳出 痰液气味 神志状态 3 摸一手掌尺侧放在老人额头部 触摸是否发热 食指 中指和无名指放在前臂桡动脉搏动处 脉搏是否加快 4 听呼吸是否急促或减慢 是否费力 呼吸音有无加粗 有无憋喘现象 3 注意事项 1 态度认真 和蔼 2 及时准确地将观察结果进行记录 3 发现异常及时就诊 遵医嘱用药 4 有缺氧现象时 及时给予吸氧 第十六章观察 能对老人的生命体征进行观察与测量能对老人的呕吐物进行观察能协助医务人员进行给药后的观察能观察濒临死亡老人的体征 学习目标 能对老人的生命体征进行观察与测量能对老人的呕吐物进行观察能协助医
12、务人员进行给药后的观察能观察濒临死亡老人的体征 学习目标 133页 第一节观察专业知识 一 生命体征的观察定义 是体温 脉搏 呼吸和血压的总称 二 脉搏 一 体温 三 呼吸 四 血压 生命体征的观察 1 正常体温 部位 平均温度 正常范围 口温 37 0 36 3 37 2 肛温 37 5 腋温 36 7 36 5 37 7 36 0 37 0 1 体温的观察与护理 2 体温计的消毒与检查 1 体温计的消毒将体温计放于70 酒精0 1 新洁尔灭或0 5 过氧乙酸中浸泡30min 用清水冲净擦干备用 2 体温计的校对将体温计的水银甩至35 以下 同时放入40 以下水中3min 误差应在o 2 以
13、下 3 异常体温的观察与护理 1 发热产热增多或散热减少 均可导致体温升高 称为发热 低热腋下温度不超过37 8 中度热腋下温度37 8 38 5 高热腋下温度38 8 39 6 过高热腋下温度39 6 39 8 发热过程及症状 高热持续期 退热期 分为三个阶段 体温上升期 特点 表现 产热 散热 体温上升 皮肤苍白 干燥 畏寒 寒战 骤升 渐升 产热 散热 体温维持在较高水平 颜面潮红 皮肤灼热 口唇干燥 呼吸脉搏加快 尿量减少 散热 产热 体温下降 大量出汗 皮肤潮湿 皮肤温度降低 渐退 骤退 防止虚脱 热型1 稽留热2 弛张热3 间歇热4 不规则热 高热老人的护理 心理护理观察保暖降温
14、补充营养和水分口腔护理皮肤护理卧床休息密切观察 病情观察 测量体温 高热病人每4h测体温一次体温恢复正常3d后改为每日2次物理降温30min后测体温1次观察脉搏 呼吸 血压 伴随症状 如有异常应及时与医生联系 补充营养 水份 高热量 高蛋白 高维生素 易消化流质或半流质少量多餐 多饮水 每日3000ml必要时按医嘱静脉补液 体温过低老人的护理 体温在35 00C以下称为体温过低 常见于全身衰竭的危重老人 体温过低时 老人表现为躁动 嗜睡 甚至昏迷 心跳频率减慢 血压降低 颇抖 肤色苍白 四肢冰冷 体温过低老人的护理原则 密切观察生命体征和病情变化 至少每小时测量1次体温 直至体温回复至正常且稳
15、定 设法提高室温 以24 26 为宜 采取相应的保暖措施 如加盖被 用热水袋 给予热饮料等 以提高机体温度 2 脉搏的观察与护理 随着心脏的收缩和舒张 在表浅动脉上可摸到一次搏动 称为脉搏 每分钟脉搏搏动的次数称为脉率 脉率和心率是一致的 当脉搏微弱难以测得时 应测心率 1 正常脉搏及生理性变化 正常成人在安静时的脉搏 每分钟60 100次 节律规则 脉率可随年龄 性别 劳动和情绪等因素而变化 一般幼儿比成人快 老人较慢 女性比男性稍快 运动和情绪激动时可增快 休息和睡眠时较慢 2 异常脉搏的种类 1 心动过速指成人脉率每分钟超过100次 2 心动过缓指成人脉率每分钟低于60次 3 细脉在单位
16、时间内脉搏率少于心率 快慢不一 强弱不等 极不规则 4 洪脉脉搏强大有力 5 丝脉当心输出量减少 动脉充盈度降低时 脉搏细弱无力 3 呼吸的观察与护理 1 正常呼吸的观察及生理变化正常成人安静时每分钟呼吸16 20次 节律规则 均匀平稳 但受意识控制可随意改变 呼吸可随年龄 劳动 情绪等因素改变 老人稍慢 活动和情绪激动时增快 休息和睡眠时较慢 呼吸频率为每分钟16 20次 呼吸与脉率之比为1 4 2 异常呼吸的观察 1 频率异常 呼吸频率超过24次 min 称为呼吸过速 呼吸频率低于12次 min 称为呼吸过缓 2 深度异常3 节律异常 潮式呼吸它的特点是由浅慢逐渐变为深快 然后再由深快到浅慢 之后呼吸暂停30 40s 再开始又一次的重复 循环往复如潮水涨退式的呼吸节律 见于脑炎 颅压增高的老人 叹气呼吸见于神经衰弱 精神紧张或抑郁的老人 4 对老人血压的观察及护理 1 正常血压及生理性变化1 正常血压以脑动脉血压为标准 成人安静时收缩压为90 140rnrnHg 1mmHg 133 3224Pa 舒张压力为60 90mmHg 脉压 收缩压与舒张压之差 为30 40mmHg 2 血压
