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1、乡村医师病历书写培训班讲座 2012 3 1 病历书写基本规范 2 卫生部关于印发 病历书写基本规范 的通知 卫医政发 2010 11号 各省自治区直辖市卫生厅局 新疆生产建设兵团卫生局 为规范我国医疗机构病历书写行为 提高病历质量 保障医疗质量和医疗安全 根据 医疗事故处理条例 有关规定 2002年我部印发了 病历书写基本规范 试行 以下简称 规范 规范 实施7年多来 在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下 我国医疗机构病历质量有了很大提高 在总结各地 规范 实施情况的基础上 结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点 我部对 规范 进行了修订和完善 制定了 病历书写基本规范
2、现印发给你们 请遵照执行 执行中遇到的情况及问题 及时报我部医政司 2010 1 22 3 合阳县医院 病历书写基本规范 4 第一章基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 注解1 从病历资料的建立之时起到整理归档之前称为病历 病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档既成为病案 5 注解2 不是所有医疗活动过程中形成的文字 符号 图表等资料都归为病案 1 如中间环节需履行文字手续来表达形成的临时性文件 一旦达到了具体医疗行为目的之后就没有存在的价值 医院一般不予保存 不进入病案 如入院须知等 2 病理切片
3、X线片 CT片 MRI片等只有报告单才是病历的组成部分 申请单也不是病历的组成部分 不在病历中保存 病理切片图像 其他影像资料图片可成为病历的组成部分 6 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 7 第三条 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 病历书写基本原则 客观 病史上应当尽量根据病人描述的本来意思书写 体征上是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要阴性结果 真实 医师对病人的病史 症状和体征 通过分析和综合判断 用医学术语和医学理论表达出来 使病历真实再现疾病发生 发展和演
4、变的全过程 8 准确 医生从病人陈述中找出与本次患病有关的内容 并进行加工和提炼 查体要技术熟练 力求准确 诊断尽量准确 及时 医务人员必须在规定时间内完成病历记录内容书写 完整 医师询问病史及查体详细 周全 病历中的所有资料不得丢失 规范 医师所记录内容必须符合要求和常规 9 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 注解 门急诊病历 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 过敏药物 上级医师修改 补充病历 取消医嘱用红笔 10 第五条 病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 注解 词句中的数字
5、一律用阿拉伯数字书写 11 第六条 病历书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 12 第七条 病历书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 注解 正确的字写在其下方 13 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 注解 修改时 应当注明修改日期 修改人签名 并保留原纪录清楚可辨 14 第八条 病历应当按照规定的内容书写 并由相应医务人员签名 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 进修医务人员由医疗机构根
6、据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 15 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 16 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 1 应当由患者本人签署知情同书 2 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 3 患者因病无法签字时 应当由其授权的人员签字 4 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 注解 患者无法签字时应提前签署授权委托书 17 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知患者近亲属 由患者近亲属签署知情同意书 并及时记录 患者无近亲属的或者患者近亲属无
7、法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 18 第二章门 急 诊病历书写内容及要求 第十一条 门 急 诊病历内容包括 门 急 诊病历首页或门 急 诊手册封面病历记录化验单 检验报告 医学影像检查资料 19 第十二条 门 急 诊病历首页内容包括患者姓名 性别 出生年月日 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史等项目 门诊手册封面内容包括 患者姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史等项目 20 第十三条 门 急 诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录内容包括就诊时间 科别 主诉 现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征和辅助检查结果 诊断及治疗意见和医
8、师签名等 复诊病历记录内容包括就诊时间 科别 主诉 病史 必要的体格检查和辅助检查结果 诊断 治疗处理意见和医师签名等 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 21 注解 书写要求与示例1 儿科患者 意识障碍患者 创伤患者 精神病患者就诊 须写明陪伴着姓名及与患者的关系 必要时写明陪伴着工作单位 住址和联系电话 2 急诊患者就诊时 应及时记录BP P R T 意识状态 救治措施 抢救经过 对急诊抢救无效死亡者 要记录参与抢救人员姓名 职称 职务 记录死亡时间 死亡原因 死亡诊断 对急诊收入观察室的患者 应书写观察病历 22 3 门诊病人如三次不能确诊者 应提出门诊会诊或收住院诊治 凡请示上级医师的
9、事项 上级医师的诊查过程或指示 均应记录在门诊病历中 4 诊断证明 病假证明等医疗证明均应记录在门诊病历上 5 初步诊断分行列出 按主要的 急性的 本科的在先 次要的 慢性的 他科的疾病在后依次排列 23 6 处理意见写在病历纸的左半部分 按化验 特殊检查 专科会诊 处方 注意事项及给假等顺序书写 治疗方法记录应分行列出 药品应记录药名 剂量 用法 需做过敏试验者应注明 7 急诊病历就诊时间应具体到分钟 对抢救病人 另外书写抢救记录 8 急诊观察病例中的危重患者应由医护人员护送到病房 并做好记录 24 第十四条 门 急 诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 25 第十五条 急诊留观记录
10、是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录 门 急 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 注解 新规定对门 急 诊病历记录的内容进行了丰富 明确重点记录观察期间病情变化和诊疗措施 记录简明扼要 并注明患者去向 明确抢救危重患者时应当书写抢救记录 26 第三章住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页 入院记录 病程记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 病危 重 通知书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 医学影像检查资料 病理资料等 27 第十七条 入院记录是指患者入院后 由经治医师通过问诊 查体 辅助检查获得有关资
11、料 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 28 可分为 入院记录再次入院记录多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录 29 第十八条 入院记录的要求及内容 一 患者一般情况包括姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生地 职业 入院时间 记录时间 病史陈述者 注解 减去了对病史可靠程度的判断 二 主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 注解 主诉亦可以是体征及持续时间 30 三 现病史是指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写 内容包括发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 与鉴别诊断有
12、关的阳性或阴性资料等 31 发病情况 记录发病的时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的原因或诱因 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素 以及演变发展情况 伴随症状 记录伴随症状 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 32 发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前 在院内 外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 发病以来一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等情况 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 33 四
13、既往史是指患者过去的健康和疾病情况 内容包括 既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 注解 增加了输血史 预防接种史 34 五 个人史 婚育史 月经史 家族史个人史 记录出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒 药物等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 婚育史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 女性患者记录生育情况 35 月经史 女性患者记录初潮年龄 行经期天数 间隔天数 末次月经时间或闭经年龄 月经量 痛经等情况 家族史 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 36
14、六 体格检查应当按照系统循序进行书写 内容包括 体温 脉搏 呼吸 血压一般情况皮肤 粘膜全身浅表淋巴结头部及其器官 37 颈部胸部 胸廓 肺部 心脏 血管腹部 肝 脾等直肠肛门 外生殖器脊柱 四肢神经系统等注解 神经反射要具体 不能写为 生理反射存在 病理反射未引出 38 七 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 八 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称及检查号 39 九 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所作出的诊断 如初步诊断为多项时 应当主次分明 对待查病例应列出可能性较
15、大的诊断 注解 对入院时诊断不明或诊断不全者 待病情明朗化 在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容 并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间 入院诊断 出院诊断等 住院志上不再有 修正诊断 补充诊断 最后诊断 等 40 十 书写入院记录的医师签名 注解 入院记录应当于患者入院后24小时内完成 41 第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录 要求及内容基本同入院记录 主诉是记录患者本次入院的主要症状 或体征 及持续时间 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结 然后再书写本次入院的现病史 注解 再次或多次入院记录于患者入院后24小
16、时内完成 既往史 个人史 月经史 婚育史 家族史不能写为 同上次住院 42 第二十条 患者入院不足24小时出院的 可以书写24小时内入出院记录 内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 出院时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名等 注解 应当于患者出院24小时内完成 43 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的 可以书写24小时内入院死亡记录 内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 死亡时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 抢救经过 死亡原因 死亡诊断 医师签名等 注解 应当于患者死亡后24小时内完成 44 注解 表格式病历书写要求1 必须包含入院记录的全部内容 2 应用表格式病历的科室 儿科 神经科 产科 眼科 耳鼻喉科 3 只限于住院医师 含住院医师 以上技术职称的医师书写 4 实习医师 试用期住院医师仍按规定书写住院病历 俗称大病例 45 第二十二条 病程记录是指继入院记录之后 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 内容包括患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采
