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1、多发伤护理教学查房 重症医学科许楠 教学目的 1 熟悉多发伤的相关定义和致伤因素 重点 2 了解多发伤早期病情评估与救治 难点 3 掌握多发伤的处理原则及护理 为今后的护理工作做好基垫 难点 4护理问题及措施 1病例介绍 2病房查房 3知识回顾 目录 5知识扩展 一 病例介绍 一 病例介绍 患者 单某 男 46岁于2019年9月10日入脑病一科 家人诉4天前不慎摔伤 具体不详 伤后神志不清 呼之不应 约30分钟后自行苏醒 自诉头痛后再次出现意识下降 送当地医院治疗不佳后转入脑我院病一科治疗 9月13日患者因意识障碍加重 呼吸节律不规则 于转ICU抢救治疗 既往史 否认高血压 糖尿病 冠心病病史
2、 否认手术外伤史 否认输血史 否认药物过敏史 否认食物过敏史 体格检查 入我科时神志昏迷 呼吸节律不规则 心电监护示 HR104bpmR28bpmBP154 102mmHgSPO296 T38 5C 双侧瞳孔不等大 左侧瞳孔4mm 右侧瞳孔2mm 对光反射消失 双肺呼吸音稍粗 无明显干湿哕音 双下肢无水肿 四肢肌张力不高 双侧病理征未引出 急查动脉血气示 PH7 47PCO232mmHgPO2139mmHg 白细胞14 29 10 9 L 舌淡舌苔白腻 脉细微弦 病例介绍 CT检查 双侧额叶血肿形成并周围水肿 脑疝形成 双侧额部 左侧颞部硬膜下出血 蛛网膜下服血 枕骨骨折 考虑双肺散在纤维灶
3、右下肺肺大泡形成 心脏增大 附见 肝内客发样低密度影 平扫难以定性 考虑右肾小结石 病例介绍 入院诊断 中医诊断 颅内损伤 气滞血瘀 西医诊断 1 颅内损伤2 双侧额叶局灶性大脑挫伤伴血肿3 创伤性蛛网膜下腔出血4 创伤性硬膜下血肿 双侧额部 左颞部 5 枕骨骨折6 后枕部皮肤擦伤7 创伤性脑疝8 脑梗死 病例介绍 治疗方案手术治疗 开颅探查颅内血肿清除及去骨瓣减压术西医治疗 0 9 NS50ml 头孢哌酮钠舒巴坦纳0 75g 瓶2 25g静滴Q8h 甘露醇125ml静滴Q8h 脱水降颅内压 苯巴比妥0 1g肌注Q12h 抗癫痫 丙戊酸镁缓释片0 25g鼻饲Bid 抗癫痫 中医治疗 0 9 N
4、S50ml 依达拉奉注射液30mg静滴Bid 二 病房查房 三 知识回顾 知识回顾 多发伤定义 多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命 它不是各部位创伤的简单叠加 而是伤情彼此掩盖 有互相作用的症候群 今天我们将通过此次查房 讨论及制定针对该名患者的辨证施护措施 开展健康教育 促进患者康复 知识回顾 三个死亡高峰第一死亡高峰 出现在伤后数分钟内 为即时死亡 死因主要为脑 脑干 高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管断裂 往往来不及抢救 第二死亡高峰 出现在伤后6 8h 这一时间为抢救 黄金时间 死因主要为脑内 硬膜下及硬膜外血肿 血气胸 肝脾破裂 骨盆及
5、股骨骨折及大出血 这类病人是主要抢救对象 第三死亡高峰 出现在伤后数天或数天 死因主要为严重感染或器官功能衰竭 知识回顾 多发伤的特点 伤因复杂伤情重 范围广休克多 变化快应激反应重感染率搞难处理 易漏诊致残率高 死亡率高 知识回顾 多发伤致伤因素 交通事故伤 各种交通工具 坠落伤 高处坠落 钝器伤 钝器打击等 挤压伤 重物 塌方等 穿通伤 锐器 枪械等 烧伤 热力 化学 电 放射线等烧伤 运动伤 扭挫伤 知识回顾 辅助检查 CTB超心电图X线检查肝肾功能 血糖检查 知识回顾 1 颅脑创伤2 颌面创伤3 颈部创伤4 胸部创伤5 腹部创伤 6 骨盆部创伤7 泌尿系创伤8 脊柱创伤9 肢体创伤10
6、 软组织创伤 凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤 知识回顾 那么病情的初始评价与管理需要基于患者死亡风险优先次序进行 一般都遵循ABCDE顺序进行 Airwayandcervicalspineprotection气道与颈部脊柱保护Breathing呼吸Circulation循环Disabilityorneurologiccondition伤残与神经疾病ExposureandEnvironmentalcontrol身体暴露与环境控制 A气道 接诊患者时 应立即评价患者气道的功能状态 与患者交流对话是最容易判断的方法 判断患者数秒内即应判断出气道通畅性 也应反复评价后续有无气道受损 同时也要保
7、护注意颈椎 所以创伤患者初始都应怀疑有颈椎损伤 直至检查排除 保护颈椎的方法有佩戴颈托及搬动患者时要轴线运动 评估气道后应该根据评估结果立即给予氧疗 口咽通气道 鼻咽通气道及球囊面罩辅助通气等措施 但还需要计划建立更加确定的人工气道 通常严重创伤患者多选择经口气管插管 采用快速顺序诱导技术插管 困难气道的患者必要时还可以实施环甲膜切开安置人工气道 B呼吸 呼吸的快速评价依赖于胸部视 触 听诊 以及脉搏氧饱和度监测等 呼吸困难可能需要建立气道及呼吸支持 通气困难的原因包括张力性气胸 大量血胸以及肺挫伤 张力性气胸处置则依赖于人员 设备而采用粗针穿刺或胸腔闭式引流 大量血胸需要紧急实施胸腔闭式引流
8、 后续根据引流情况判断是否需要开胸探查止血 肺挫伤则多数只需要实施机械通气 C循环 稳定呼吸后 应立即完成循环系统评价 判断患者是否存在休克 休克患者常见的体征包括躁动 神志混乱 心动过速 呼吸急促 大汗 肢端冰冷 花斑 脉搏细弱 脉压降低 尿量减少 低血压等 必须要认识到出现低血压前患者即可能已存在休克 创伤患者循环功能不全主要继发于出血 也可能继发于脊髓损伤所致神经源性休克或心衰 脓毒症等 一旦判定存在休克 应立即建立两条大静脉通道以快速补充1 2L晶体液 并快速搜寻失血来源 D伤残与神经疾病 迅速做出神经功能评估 是否对呼应有反应 对疼痛有无应答 E暴露与环境控制 通过快速评价格拉斯哥评
9、分完成神经功能的初始评价 反应神经损伤的程度 ICU评价GCS最好在使用镇痛镇静剂之前进行以消除药物的干扰 还要评价肢体活动能力判定有无脊髓损伤 尤其是在没有明确出血来源的休克患者 进行初始评估时 需要保持患著完全暴露以防因衣物遮挡而遗漏重要发现 但同时需要注意保暖 包括床被 室温以及输注液体等细节 最高分为15分 表示意识清楚 12 14分为轻度意识障碍 9 11分为中度意识障碍 8分以下为昏迷 知识回顾 传统观点认为创伤患者需要立即修复所有的创伤 但手术会带来进一步的生理学紊乱 最终部分患者发展成传统为低体温 创伤性凝血病和代谢性酸中毒 这三者联合起来被称为 致死三联征 或 创伤死亡三角
10、死亡率明显高于缺乏这些生理学紊乱的患者 若不能及时发现 患者很可能在24h内死亡 但是我们还是要遵循 救命第一 保存器官 肢体第二 维护功能第三 的原则 护理问题及措施 护理目标 有效的呼吸道清理操作措施 1 密切观察患者呼吸频率 节律 咳嗽反射情况血氧饱和度 痰液粘稠度 血气分析结果 2 保持呼吸道通畅 防止脑缺氧 fan按需吸痰 3 病情允许时抬高床头30 45 4 适宜的气道湿化 5 遵医嘱给予化痰药物运用 首优问题护理问题一清理呼吸道无效与患者的呼吸形态 护理问题及措施 护理问题二 有感染的危险护理目标 患者未发生感染操作措施 1 评估引起感染的危险因素 2 密切监测生命体征变化 严密
11、观察早期感染征象 如高热 寒战 发现问题及时处理 必要时留取标本做细菌培养 3 保证各管路的通畅 详细观察和记录引流液的颜色 性质 和量 4 做好预防感染的各项措施 如强化医护人员手卫生依从性 消毒隔离制度 做各项操作严格遵守无菌操作 严格控制探视人员等 5 遵医嘱使用抗生素 并观察疗效 护理问题及措施 护理问题三 营养失调护理目标 获得充足的营养和能量 满足机体的需要量man z操作措施 1 早期应禁食 由竞静脉输入营养液2 以后根据病情给予低盐 高蛋白 高热量流质或半流质 不能进食的病人 可鼻饲饮食 3 恢复期后 可进食健脾 养心安神 补血益脑之品 如猪脑炖枸札汤 白芷川芎鱼头汤 莲子 百
12、合 大枣鸡汤 护理问题及措施 护理问题四 皮肤完整性受损护理目标 防止皮肤再次受损 无压疮发生操作措施 1 皮肤擦伤处每日用碘伏消毒 2 受压部位给予减压贴应用 3 使用气垫床 4 保持皮肤清洁干燥 避免刺激性物品接触 5 加强营养 增加血肉有情之品 以扶正气 6 协助患者更换体位 经常按摩骨窿突处 如 足踝 足跟 骶尾部以促进血液循环 护理问题及措施 护理问题五 有深静脉血栓形成的危险护理目标 患者未发生深静脉血栓操作措施 1 每班测量大腿周径 密切观察患肢周径及皮肤颜色 足背动脉搏动 指端学运 温度变化 2 抬高患肢15 30 以利于下肢静脉回流 减轻水肿 3 给予高维生素 高蛋白 低脂饮
13、食 汤药温服 下一步护理计划 一 自理缺陷病人昏迷护理措施 1 做好病人的日常生活护理 如口腔 会阴护理每天两次 擦澡每天一次 定时喂养 2 大小便后及时清洁肛周及会阴 3 协助病人翻身 每两小时一次 或根据情况更加勤的翻身 4 使用床栏 约束带 防拔管 约束带不可约束过紧及缠绕肢体 以免造成末梢血液回流障碍 以约束后能容纳一个手指为宜 5 妥善固定 保护各种管道 防止管道扭曲 脱出 折叠 6 修剪病人指甲 必要时给病人带手套 防止抓伤 下一步护理计划 二 体温升高与中枢神经体温调节失常有关1 将病人体温控制到正常范围内2 遵医嘱合理使用亚低温 知识拓展 亚低温的使用 研究发现 亚低温对脑血流
14、有调节作用 降低脑氧代谢率和改善细胞能量代谢 减少兴奋性氨基酸的释放 减少氧自由基的生成 减少细胞内钙超载 增加神经元泛素的合成 减少神经元坏死和凋亡 促进细胞间信号传导的恢复 减少脑梗死的面积 减轻脑水肿和降低颅内压 低温治疗使甘露醇用量减少 肾功能损害的毒副作用也相应减小 研究还发现低温对血压 血氧分压 二氧化碳分压 血pH值和血糖无影响 对实验动物心 肺 肾 小肠也未见病理性损害 说明低温并不增加其他组织器官的损害 问题思考 护理该类患者时还应注意哪些问题 该患者有哪些健康指导 敬请各位老师给予指导 不足之处给予补充 谢谢 感谢聆听 护理该类患者时还应注意哪些问题 该患者有哪些健康指导 按医嘱继续服用健脑 促进神经功能恢复的药物 颅骨缺损者应保护缺损区 手术后半年可根据恢复情况考虑颅骨修补术 瘫痪肢体要经常按摩 以防关节僵硬和肌肉萎缩 bao h
