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1、乡镇卫生院手术治疗管理与持续改进（可选）评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.5.1 实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。1.5.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。【C】1.有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。2.本院重点开展的手术有明确目录。【责任科室】医务科【支撑材料】1手术医师资格分级授权管理制度与程序；2医师手术分级授权目录、资格证；3手术医师手术分级管理培训记录；4本院已开展手术的分级
2、目录（标注重点开展的手术）； 5医务科对手术授权情况实施动态管理、及时更新记录及手术分级督导资料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2访谈2名手术医师分级权限；3抽查三到五份手术病历，查看手术分级管理执行情况。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。【A】符合“B”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 1.5.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 【C】1.有手术医师能力评价与再授权的制度与程序并落实。2.手术医师知晓率100%。【责任科室】医务科【支撑材料】1手术医师能力评价与再授权制度与程
3、序；2手术医师能力定期评价与再授权档案资料；3手术医师权限公开及更新材料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量2访谈2名手术医师分级权限。【B】符合“C”，并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。【A】符合“B”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。1.5.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案并记录在病历中。1.5.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。【C】1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员
4、及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。【责任科室】医务科、手术科室【支撑材料】1患者病情评估制度；2术前讨论制度；3手术相关制度、规规范培训记录；4职能部门定期检查、分析、反馈、整改材料。【创评方法】1查看相关材料并复核材料质量；2抽查手术病历，查看患者病情评估，术前讨论记载情况。【B】符合“C”，并1.对相关岗位人员进行培训。2.术前讨论规范，记录完整。【A】符合“B”，并职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析和
5、整改措施。1.5.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【责任科室】医务科、手术科室【支撑材料】1临床手术病病历；2医务科定期检查、分析、反馈、整改效果评价材料。【创评方法】1查看相关材料并复核材料质量；2抽查3到5份手术病历，查看手术治疗计划成方案，完整情情况（包括前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策），以及根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”
6、，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。1.5.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。1.5.3.1在患者手术前履行知情同意。【C】1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有
7、明确的时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。1.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。【责任科室】医务科、手术科室【支撑材料】1临床科室手术医师相关培训记录。【创评方法】查看相关文件材料并复核材料质量；1抽抽查三到五份手术病历，查看知情同意书，签署规范，内容完整情况。【B】符合“C”，并1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。1.5.4 建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障重大手术、急诊手术的质量与安全。1.5.1.1有重大手术报告审批制度。【C】1.有重大手术（包
8、括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。1.相关人员知晓上述制度与流程。【责任科室】医务科【支撑材料】1重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理制度与流程；2需要报告审批的手术目录和完整的重大手术审批材料；3医务科参加重大手术术前讨论以及对重大手术审批督导的记录；4手术医师重大手术（含急诊情况下）报告审批管理制度与流程教育培训资料。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量；2抽查2名手术医师重大手术审批知晓情况。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。【A】符合“B”，并审批资料完整，无违规案例。1
9、.5.1.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。【C】1.有急诊手术管理的相关制度与流程。2.对相关人员进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。【责任科室】医务科【支撑材料】1急诊手术管理制度、流程与培训记录；2急诊手术绿色通道保障措施和协调机制；3医务科定期检查、分析、反馈、整改效果评价资料。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量；2抽查2名手术医师急诊手术管理知晓情况。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。1.5.5 按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防
10、与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。1.5.5.1按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。【C】1.按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。2.根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。3.对相关人员进行培训。【责任科室】医务科、药剂科【支撑材料】1外科手术部位感染预防和控制技术指南；2手术预防性抗菌药物临床应用管理制度与规范；3相应人员的培训资料；4职能部门定期检查、分析、
11、反馈、整改效果评价资料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2抽查手术病例，查看术前预防用药使用是否符合要求。【B】符合“C”，并1.相关人员知晓并执行上述制度与规范。2.类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。【A】符合“B”，并1.手术预防性抗菌药使用符合相关规范。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。1.5.6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，以明确术后诊断。1.5.6.1按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。【C】1.手术医师术后24小时内完成手术记录（特殊情况下由一助书写，主
12、刀签名）。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。【责任科室】医务科【支撑材料】1住院手术病历；2职能部门定期检查、反馈、持续改进资料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2抽查35份手术病历，检查手术记录与病程；记录完成的及时性和完整性。【B】符合“C”，并手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。【A】符合“B”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。1.5.6.2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。【C】1.对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述
13、制度及流程。【责任科室】医务科、手术科室、病理科【支撑材料】1手术标本病理学检查规定与流程；2手术病理报告追踪与讨论规定与程序；3病理报告追踪与讨论记录；4职能部门定期检查、分析、反馈、整改效果评价资料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量（含3年手术病理报告）；2抽查2名医师相关制度知晓情况。【B】符合“C”，并1.病理报告与术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3.肿瘤手术切除组织送检率100%。【A】符合“B”，并手术离体组织送检率100%。1.5.7 严格掌握术中输血适应证，安全输血，合理用血。1.5.7.
14、1严格掌握术中输血适应证，安全输血，合理用血。【C】1.对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。【B】符合“C”，并职能部门对合理、安全用血进行督导检查，对存在问题督促整改。【责任科室】医务科、手术科室、输血科【支撑材料】1山东省医院临床输血管理规程；2手术用血相关制度与流程；3手术用血使用规范培训记录；4输血科定期对手术输血评价分析记【A】符合“B”，并合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到山东省医院临床输血管理规程（试行）（鲁卫医字2011127号）规定的相关标准。录；5职能部门定期检查、分析、反馈、整改材料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量2随机访谈2名医师手术用血掌握情况。1.5.8 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。1.5.8.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。【C】1.有术后患
