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1、附件2：北京市中小企业创业投资引导基金合作创业投资机构申报材料（具体要求）一、 封面二、 申请书三、 相关附件材料（封面）北京市中小企业创业投资引导基金合作创业投资机构申 报 材 料申请单位：申请时间：年月日（申请书）北京市中小企业创业投资引导基金合作创业投资机构申请书市经济和信息化委、市财政局：依据北京市中小企业创业投资引导基金实施暂行办法规定，为促进解决中小企业融资难问题，推动本市创投行业发展，本单位拟申请成为中小企业创业投资引导基金合作创业投资机构。现提出相关申请材料，请审阅。附件：1.创业投资机构基本情况表。2.主要管理人员情况表。3.创业投资机构营业执照副本的复印件。4.创业投资机构
2、内部制度文件。5.主要经营管理人的相关材料。6.创业投资业绩相关证明材料。7.参股创投企业的设立方案。8.创业投资机构最近三年审计报告。9.创业投资机构有关诉讼、或有风险事项说明。10.创业投资机构股东会和董事会决议。11.创业投资机构章程。12.其它需说明事项。 单位（公章） 年月日（联系人：；联系电话：；手机：）附件1：创业投资机构基本情况表机构名称注册地点办公地点注册资本可投资资金规模法人代表或主要负责人注册成立时间股东及出资比例联 系 人机构网址联系方式Tel：E-mail：主要投资领域投资成功案例（包括但不限于：被投资企业介绍，投资金额，退出及回报情况等。可另附文字说明）19附件2：
3、主要管理人员情况表序号姓名职位工作经历简介投资案例电话/手机邮件123附件3：创业投资机构营业执照副本的复印件。附件4：创业投资机构内部制度文件。重点包括：内部投资决策机制、风险控制机制、内部激励机制的制度文件。附件5：主要经营管理人的相关材料。重点包括：法定代表人简表、高级管理人员简表、主要专业技术人员简表、身份证复印件、相关职业证书复印件等相关材料。法定代表人简表姓名出生年月学历专业技术职称毕业学校所学专业毕业时间主要从事专业工作经历：工作业绩： 签名： 年 月 日高级管理人员简表姓名出生年月学历专业技术职称毕业学校所学专业毕业时间主要从事专业工作经历：工作业绩： 签名： 年 月 日 主要
4、专业技术人员简介姓 名出生年月学 历毕业院校所学专业毕业时间从事专业是否获得职业证书工作经历：工作业绩： 签名： 年 月 日注：包括总会计师、总经济师、总评估师、首席律师等具有专业技术资格人员。附件6：创业投资业绩相关证明材料。重点包括：已投资项目的基本情况、投资回报、项目投资后的增值服务、目前储备的拟投资北京中小企业项目情况。附件7：参股创投企业的设立方案（一）经营计划书。主要内容：1.拟成立公司基本情况企业名称：法定地址：经营范围：注册资本：发起单位：2.投资人简介企业或自然人名称：法定代表人:职务：资金来源：出资情况：3.市场分析4.拟开展的主要业务情况（重点包括：投资地域、投资行业领域
5、及项目选择方式、程序等）5.公司内部管理制度和风险控制制度及具体措施6.公司组织形式董事会、监事会、经理层情况部门设置情况各部门专业人员配置情况7.项目投资管理模式8.效益分析9.综合结论（二）公司章程。（三）资金募集说明书。重点包括：资金来源、募集方式、可投资资金规模、资金到位计划等。附件8：创业投资机构最近三年经营情况（表）及审计报告。近三年经营状况金额单位：万元年年年一、总资产其中：固定资产 流动资金二、总收入三、利润四、税收注：经营状况为法定代表人或主要股东近三年经营情况。附件9：创业投资机构有关诉讼、或有风险事项说明。附件10：创业投资机构股东会和董事会决议。附件11：创业投资机构章程（注：请提供拟申请成为引导基金合作创业投资机构自身的章程）。附件12：其他需说明事项。（注：申报材料及表格等一律用A4纸张，统一左侧装订，一式8份并加盖公章。）
