《肝脏移植术探索―乙肝的免疫诊疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝脏移植术探索―乙肝的免疫诊疗（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1肝脏移植术探索 乙肝的免疫诊疗免疫学称得上是生命科学发展的前沿学科，其发展日新月异，现已成为一门独立的学科，并广泛渗透到其他基础医学和临床医学的领域之中。而肝脏疾病的诊断和治疗是目前临床面临的重要问题之一,不断提高肝脏疾病免疫学诊疗的质量,可为临床提供必要的诊疗指标。一、乙肝免疫治疗的病理分析 乙肝病毒在全球有将近 4 亿的感染者，每年发生与乙肝相关的肝硬化和肝癌而导致的死亡人数在一百万以上，其数目骇人听闻。现阶段，对乙肝病毒理想的治疗方法应该是激活足够的免疫细胞，尽可能减少肝细胞的损伤，并能中止这种持续的感染。免疫治疗前患者体内抗原与前体 DC 系统的亲和积处于平衡改造状态，平衡常数 L1
2、q1L2q2K ，假设从体外补给 A 的替代物对患者进行治疗，其浓度为X，免疫治疗效果 C 的增加浓度为 N。由于 B 的群体中个体的亲和力呈正态分布，所以认为 B 数量的减小倍数等于平均亲和力的减小倍数，假设 C 的生理流量不受影响，q1 不变，那么，NL21-L1/ （L1X ）1/2, 当 L1 越小,由于 L1q1L2q2K，所以 L2 越大，并且当 X 越大时，N 越大。所以免疫治疗要大剂量给药，同时大剂量给药活化势越大，活化速度也就越大。免疫治疗需先降低血液中 HBV-DNA 水平，所以有必要使用核苷类似物使 L1减小，同时为了加速 L2 的增大，可能有使用免疫或血液系统兴奋剂2的
3、必要。又成熟 DC 数量 N发生体积，所以有静脉给药或者多点皮下给药的必要。在慢性乙肝病人体内，由于存在静息活化平衡常数，那么在抗原浓度和亲和力相同的情况下，前体 DC 的浓度和亲和力之积为定值。前体 DC 浓度越大，亲和力越小，此时给药的途径的区别大大缩小。 乙肝病毒的各种抗原都对促进细胞免疫和体液免疫有作用。拉米夫定能使乙肝病毒各种抗原的表达都有不同程度的降低，从而能降低抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC） ；乙肝病毒能通过提高肿瘤坏死因子相关的调亡诱导受体和死亡受体 4 的表达而增强肿瘤坏死因子相关的调亡诱导配体毒性，人肝细胞中 HBV 复制水平升高能增强肿瘤坏死因子相关的调亡诱导
4、配体诱导的调亡；HBV感染时肝细胞可强表达 CD95L 和 CD95，相互作用可引起肝细胞调亡。所以拉米夫定的使用能减少肝细胞的调亡。拉米夫定治疗还能降低淋巴细胞的调亡敏感性，并且拉米夫定不会妨碍免疫系统对乙肝病毒的成功清除。在治疗的过程中可以有选择地予以护肝防纤维化治疗。 持续存在的乙肝病毒抗原对其敏感的前体 DC 持续的反向选择，使得这些前体 DC 不能在同一段时间内积累，继而使得二者相互作用后产生的成熟的活化的 DC 不能在同一段时间内积累，以致不能同时产生足够的 CTL 细胞进行有效的控制被感染的肝细胞的作用。所以有必要提前降低病人细胞外液中慢性乙肝抗原的含量，以减小它们的反向选择作用
5、。自然界中生物对有限的资源同样存在着3相互的竞争。各种免疫细胞以及它们的亚群之间均存在着相互的竞争和抑制作用，如 T 细胞、NK 和 NKT 细胞之间以及它们亚群之间的相互竞争。人体各种前体 DC 细胞亚群之间也同样可能存在不同种群之间的相互竞争。乙肝病毒抗原系统对对其敏感的前体 DC 持续的反向选择，使得这些敏感的前体 DC 减少，进而使得它对其它前体 DC 细胞的抑制作用减弱，其它的前体 DC 细胞数量就会增加，进而增强了它们对对乙肝病毒抗原系统敏感的前体 DC 细胞的抑制作用，使其恢复感染前的速度减小和能恢复的数量减少。同样，被感染的肝细 胞也会持续的反向选择对其敏感的 CTL 细胞而使
6、其数量减少，其它 CTL 细胞的数量将会增加，它们的抑制作用也会抑制乙肝病毒特异性 CTL 的恢复。为了增加对乙肝病毒敏感的前体 DC 的恢复速度，增大其能恢复的数量；同样也为了特异性抗乙肝病毒的前途 CTL 细胞的恢复，有必要解除这种持续的抑制作用。另外，外周血中被感染的 DC 细胞低水平表达 MHC 和共刺激分子，使得它们在与乙肝病毒特异性的 T 细胞群作用时，诱导活化的 T 细胞的比例将下降，而耐受和调节性 T 细胞产生的比例将升高。要解决这些错综复杂的局面，必须对免疫系统重新进行一次格式化。 二、肝细胞在肝脏移植免疫中的作用 肝脏移植相对于其他实质性大器官移植来说其术后的排斥反应相对较
7、弱，有很多原因与此有关，肝细胞独特的生理和免疫学功能在其中可能起一定的作用，它与肝脏非实质细胞协同作用对宿主4免疫系统产生影响，在一定条件下诱导移植肝免疫耐受，但也可通过上调一系列的免疫活性分子而促进排斥反应。现对肝细胞在肝脏移植免疫中的作用作一综述。 1、高剂量耐受的假说：最早由 Bishop 等提出，肝脏是实体器官移植中体积最大者，其所含的实质细胞的抗原量也最多，他们通过动物实验观察 2 个、 3 个、4 个心脏（或肾脏)移植及子代(抗原量减少一半的“减体积性” ）肝移植的结果，发现随着抗原量的增加，受体逐渐由排斥转为耐受。小鼠感染少量病毒会产生 CTL 并清除病毒，相反大量的病毒将会快速
8、激活并随后消除病毒特异性 T 细胞，导致病毒持续存在，此现象称为耗竭所致的耐受（tolerancebyexhaustion） 。类似的现象在蛋白抗原也存在。但是高剂量耐受并不能解释移植肝耐受的全部。单是大量的肝实质细胞本身不足以诱导高剂量耐受，供者过客白细胞（donorpassageleukocytes，DPLs ）也起重要作用。 2、小体积供肝移植增加术后排斥：肝实质量明显减少的小体积供肝（如 40%减体积肝移植，reduced-sizeorthotopiclivertransplantation，ROLT）其排斥反应明显高于全肝移植的动物，存活率也明显低于全肝移植。移植肝损伤所致的早期巨噬
9、细胞（M）的激活可能在促进急性排斥中起重要作用，40%ROLT 的动物移植术后浸润至门静脉周围的 M 数量明显高于全肝移植，同时其 IL-1、IL-2、IL-10 和 IFN 的 mRNA 水平明显上调，而给予水杨酸钠后，上述细胞因子明显减少；体外实验也证5实 IL-1 刺激 M 后其 CD80、CD86 和 CD11b 表达明显增高，而这种上调可被水杨酸钠所阻断。但在婴儿肝移植中发现，当移植肝较大时，如移植肝与受体体重之比（graft-torecipicetweightratio，GRWR）5%的受体，其急性排斥反应却较高，Kasahara 等比较 GRWR5%和 GRWR5%的两组婴儿肝移
10、植结果，也发现前者急性排斥的发生率为 20%（2/10） ，而后者为 50%（9/18） 。这可能与大体积供肝（GRWR5%）使其相对于体重的抗原暴露量较大有关；其次，大体积供肝易受狭小腹腔的压迫致血流灌注不良、损伤较重，而移植肝损伤越重、则宿主对其免疫应答(排斥反应 )也越重。 在小肠移植实验中，发现原位移植全小肠（70cm）比移植节段小肠（15cm）的动物存活时间更长，节段小肠移植的动物因排斥反应致死的时间明显短于全小肠移植，组织学证实其排斥反应更严重。全小肠移植的小肠实质细胞肠上皮细胞的量要明显高于节段小肠移植，但其排斥反应却反而降低，在上述实验中发现周围血中供体来源的 DPLs 在全小
11、肠移植的受体要明显高于节段小肠移植，这可能也是使其排斥降低的原因之一。 3、可溶性 MHC- 类抗原：肝实质细胞产生大量的可溶性MHC-类抗原（solubleMHCclassantigen，sMHC-）可能与肝移植的免疫抑制有关。sMHC-类分子能和 CTL 相互作用，从而抑制同种异体反应特异性的 CTL，有研究发现 sMHC-类分子能在体外诱导特异性 CTL 凋亡。肝细胞分泌的 MHC- 类分子能消除6前体 CTL 对一些同种异体抗原膜结合的敏感性，从而具有潜在的免疫下调功能。运用供者肝细胞的分泌型或膜结合型 MHC- 类分子构建脂质体质粒，通过门静脉注入受鼠，结果较高剂量的分泌型MHC-类
12、分子注入组移植肝存活明显延长，而膜结合型的供者MHC-分子却激活 CTL 活性。因此，肝脏实质细胞的量在肝移植免疫耐受中起一定作用，但其单独本身可能并不能直接诱导耐受，过客白细胞在其中也起重要作用，但两者确切的作用机制还需进一步的实验研究来证实。 三、移植肝的肝细胞对宿主免疫反应的影响 移植肝的肝细胞既有免疫原性也具有耐受原性，它与其他肝非实质细胞协同对宿主免疫系统产生影响。T 细胞的激活一般需在淋巴样组织中经过与抗原提呈细胞（antigenpresentingcell，APCs）接触、提呈 MHC 和抗原后才可完成。但肝细胞在某些情况下也可起 APCs 样的作用。应用只在肝细胞上表达 MHC
13、-类分子 Kb 的转基因小鼠 (可自发接受 Kb+的移植物)和 TCR 转基因小鼠（TCR 只识别未接触的、而不是经过处理的 Kb 抗原） ，研究发现：（1 ）高剂量的 Kb 抗原(肝细胞)接触可完全下调 CD8+T 细胞上的 TCR 和 CD8 分子而诱导耐受。 （2 ）同时表达自身抗原 IL-2 和 Kb 的细胞可逆转原已建立的移植物耐受，而单独的 IL-2 或 IL-2 和 Kb 表达的细胞分别接种于小鼠的不同部分，则仍不能打破原已建立的耐受。但在 Kb+表达的肝脏，却未发现对移植物的自身攻击现象。因 Kb 抗原不能移行至淋巴结，T 细胞只能7在肝细胞上识别 Kb 抗原，这说明在肝细胞也
14、可上调黏附分子和共刺激分子，表现为 APCs 样的表型，从而激活遭遇 Kb 抗原的CD8+T 细胞，但肝细胞这种 APCs 样的表型与专职的 APCs 如树突状细胞有何不同现仍不清楚。 （3）肝细胞在 “应激”诱导后可上调黏附分子 ICAM-1 和 VAP-1（vascularadhesionprotein-1） ，增强肝移植后的急性排斥反应；表达 E-钙黏素和肝小肠钙黏素（liver-intestinalcadherin） 、幕集周围血白细胞向肝脏积聚，产生免疫应答。 （4）肝细胞在病原体或炎症性细胞因子刺激时可表达 Toll 样受体，通过树突状细胞和 T 辅助细胞 1 免疫应答、激活幼稚
15、T 细胞产生同种异体免疫反应。 （5）肝细胞受炎症或应激刺激后可产生多种的细胞因子、趋化因子和过敏毒素，可幕集和激活宿主免疫细胞、产生炎症或排斥反应。因此，肝细胞既可诱导耐受，也可激活免疫活性细胞造成破坏性的免疫应答，但是肝细胞如何在免疫原性和耐受原性之间进行调节的机制仍不清楚。 此外，肝细胞与肝窦内皮细胞（sinusoidalendothelialcells，SECs ）相互作用，通过调节 SECs上黏附分子（ICAM-1、血管细胞黏附分子-1、E-钙黏素）的表达和功能，可放大淋巴细胞幕集通过肝窦的作用，这种旁分泌的相互作用支持着周围血淋巴细胞幕集至肝脏构成肝淋巴细胞，也是肝脏炎症时白细胞黏
16、附至肝窦的主要类型。四、肝细胞的增殖再生潜能可减轻排斥反应 肝脏具有强大的再生潜能，当肝实质细胞受损或丢失后，周8围正常的肝细胞迅速增殖以修复所受的损伤，这种作用可明显减轻肝脏因损伤（特异性免疫反应或非特异性的缺血再灌注等）而引起的肝功能下降。因为肝细胞损伤越重，则宿主对其免疫应答（排斥反应）也越重。而肝再生可减轻肝移植中的肝损伤，就可减轻移植后的排斥反应。Matzinger 提出的“危险模式”理论也可部分解释这种现象。此理论认为免疫系统可识别有无危险信号，危险信号促进静息的 APCs 活化、递呈抗原、产生免疫反应；而无危险信号时，T 细胞对抗原产生耐受。在器官移植中，由于移植手术、移植肝损伤等产生“危险信号” ，活化 APCs，从而激活 T 细胞、破坏移植物。若移植物质量较大、血供好，修复再生能力强(如肝脏)，则移植肝的损伤可通过再生修复而不提供危险信号，这样 APCs 就不能活化提供第二信号，从而使 T 细胞耐受。虽然这一学说与临床上
