MODS的概念及定义.ppt

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1、多器官功能障碍综合征MODS multipleorgandysfunctionsyndrome 中山医院急诊科姚晨玲 一 概述 MODS是创伤 烧伤 重症胰腺炎 心肺脑复苏等非感染性疾病及脓毒症等感染性疾病存在的一个共同的难点问题 由大量的炎症细胞因子 炎性介质 炎性免疫细胞相互作用 共同介导细胞 组织 器官的损伤而出现功能失常的过程 病死率高达40 60 成为ICU中危重病死亡的重要原因之一 临床常表现为过度炎症反应和 或 免疫抑制 命名演变 1 序贯性系统衰竭 Tilney 1973 2 多发性进行性序贯性系统衰竭 Baue 1975 3 多脏衰 Eiseman等 1977 4 多系统脏器

2、衰竭 Fry等 1980 5 脓毒病综合征 Bone 1991 6 全身炎性反应综合 SIRS ACCP SCCM 1992 7 多器官功能障碍综合征 MODS Marshall1992 二 MODS的概念及定义 感染 创伤 休克等危重病时伴有2个及2个以上器官功能障碍或衰竭的病理生理过程称之为MODSMODS描述多发的 进行的动态的症状和体征变化 MOF multipleorganfailure 强调的是结果 MODS的动态性认识 MODS强调了器官功能不全是一个连续性过程 MODS概念提高了对器官功能不全的识别 便于在这一综合征的演变早期过程就能够进行有效治疗 MODS概念中 器官功能的变

3、化作为判断预后的主要指标 并能够在整个过程中进行严密观察 可以判断和量化疾病的严重程度 在MODS不同阶段可以进行干预治疗 三 分期与分型分期 分期 第一期 局部反应期第二期 全身炎症反应始动期第三期 全身炎症反应期 SIRS 第四期 代偿性抗炎反应综合征 CARS 第五期 免疫不协调期 分型 1 原发型 单向速发型 指那些直接由明确的损伤因素导致的重要脏器功能不全 如创伤后立即引起MODS 2 继发性 双向继发型 不是由损伤因素直接引起的 而是由于宿主反应的结果 因此往往是在原发性损伤的较晚期才发生 分型的意义 明确与区分原发性 继发性分类 进一步在评分病因 诊断 治疗及预后等方面设立一个大

4、致的标准 可使今后对MODS的统计 分析 判断 结论等方面有相对的可比性 有利于它的各项研究 SIRS概念的产生 1991年美国胸科医师学会 危重病医学会 ACCP SCCM 联席会议委员提SIRS的概念 认为SIRS是由一些感染性 非感染性等因素引起的机体持续过度的炎症反应 SIRS的诊断标准为 1 体温 380C或90次 min 3 呼吸 20次 min 或PaCO212 109 L 或WBC0 10 对MODS与SIRS认识的变化 实验室证明多种促炎因子在实验动物体内可以复制全身炎症表现并导致器官损伤 而拮抗内毒素或促炎因子则可以对实验动物提供保护 TNF 肿瘤坏死因子 IL 1 白介素

5、 1 PAF 血小板活化因子 等单克隆抗体 可溶性受体或拮抗剂的实验研究展示里抗炎治疗具有诱人的前景 对MODS与SIRS认识的变化 临床研究并未能获得预期的积极效果 甚至增加了病死率 MODS抗炎治疗的反思 1 临床治疗时机较晚 不足以扭转脓毒症的发展 2 仅对一两种介质进行拮抗 不足以抑制炎症链级反应 3 抗炎反应是 双刃剑 抑制了炎症反应有害作用同时 也消除了它的有益作用 4 动物模型和临床试验的差异 等等 对MODS与SIRS认识的变化 90年代以来 有关SIRS和MODS的病因新假说 机体致炎 抗炎机制失去平衡 即炎症反应紊乱仍是MODS的发病基础 但纠正里此前只重视促炎因子治病作用

6、的狭隘认识 近年来在基因遗传学领域对MODS的研究进展 一是发现参与炎症反应的免疫细胞的遗传信息传导通路和调控机制 而是不同的个体的基因表达具有多态性 这种多态性使不同个体炎症反应的表达有很大差异 1 SIRS是由一些感染性 非感染性等因素引起的机体持续过度的炎症反应 2 脓毒症 sepsis 继续被保留 特指具有细菌学依据的SIRS 3 MODS可以被理解为以SIRS 脓毒症为特征的疾病的最严重阶段 结果将发展为MOF而死亡 MODS与SIRS 脓毒症的关系 二次打击 doublehit 第一次打击 第二次打击 SIRS与MODS的关系 各种致病打击 严重打击 中度打击 SIRS MODS

7、SIRS 再次打击 MODS 痊愈 以下情况不属于MODS 1 慢性病终末期 2 病因上互不相干的疾病 同时发生 导致多个器官功能损害 3 原发病发生后 由于复苏的失败导致的死亡 死亡前多个器官功能的衰竭 四 MODS发病机制 1 促炎 抗炎平衡失调2 免疫细胞 内皮细胞与炎性介质3 微循环与缺血再灌注损伤4 MODS的肠源性理论5 基因多态性事实上 有关MODS的许多假说均是重叠的 促炎 抗炎平衡失调 1 SIRS 致炎介质过度表达 分泌 宿主抗炎介质或内源性抑制因子产生异常 导致机体炎症反应失控 使肌体对外来打击反应过于强烈而损伤自身细胞 2 代偿性抗炎反应综合征 CARS 即创伤或感染时

8、 肌体产生引起免疫功能降低 易感性增加的内源性抗炎反应 CARS的临床诊断标准 外周血单核细胞HLA DR表达量低于正常值30 且伴有炎性介质释放减少 3 免疫亢进 SIRS 使肌体对外来打击反应过于强烈而损伤自身细胞 免疫麻痹 CARS 使肌体对外来刺激反应低下 易感性增加 均可能诱发MODS的产生 免疫细胞 内皮细胞与炎性介质 1 炎性介质2 免疫细胞凋亡亦为诱发因素之一 可能的机制 诱导活化细胞死亡 凋亡基因 细胞因子调节 3 内皮细胞是分布广泛 具有多种生理功能的细胞群 能调节血管通透性 维持血管张力 保持促凝与抗凝平衡 并与中性粒细胞相互作用参与免疫反应 微循环与缺血再灌注损伤 缺血

9、再灌注损伤远超过缺血性损伤 前者产生大量有毒的氧自由基 使脂质过氧化 损害膜脂质 核酸 酶 受体 导致细胞损伤 最终细胞死亡 MODS的肠源性理论 1 肠道 机体最大的细菌及毒素的贮库 可能是原因不明感染的 策源地 2 肠道在MODS发病中不仅是被损伤的 靶 器官 更是应急状态下机体内环境稳定和全身炎症反应的重要调节者 肠道低灌注状态与SIRS MODS 肠道低灌注状态 肠道屏障破坏细菌移位内毒素移位 肠道炎症肠道相关淋巴组织激活白细胞活化炎性介质释放 SIRS 六 MODS的临床表现与诊断 1 呼吸系统 f 35次 min 需FiO2 0 6 PEEP 5cmH2O 才能使PaO2 60mm

10、Hg PaO2 FiO234 mol L 2mg dl AST ALT为正常2倍 4 胃肠道 出血 蠕动功能减弱 肠源性感染 5 肾功能 尿量353 mol L 4 0mg dl Bun 14 3mmol L 40mg dl Ccr 75ml min 6 凝血系统 BPC 50 109 L WBC低于5 0 109 L 或大于60 0 109 L PT大于15秒 APTT大于60秒 7 代谢系统 代谢性酸中毒 血糖升高 8 神经系统 意识不清 Glascowcomascale 7 七 预防原则 1 早期处理原发病 及时改善病理生理状态 当休克 外伤感染时应及时抗休克 抗感染 采取适当的手术处理

11、等 并施行全身管理 2 积极有效地防止MODS代偿期病情的进一步发展 这是防治MODS的关键 应在代偿期采取一切手段切断MODS的恶性循环 不失时机地进行器官功能支持治疗 3 加强和改进监护治疗 由于监护技术的进步不仅能避免MODS 而且能早期发现MODS 八 治疗原则 1 一般治疗原则 维持水 电解质 酸碱平衡 纠正低氧 低蛋白血症 纠正贫血 积极有效地抗感染 2 对脏器功能的支持 加强呼吸支持 心脏及循环功能衰竭 肾功能衰竭 胃肠道功能衰竭 肝功衰竭 血液系统功能衰竭 脑功能衰竭 营养与代谢 Figure1 ProtocolforEarlyGoal DirectedTherapy CVPd

12、enotescentralvenouspressure MAPmeanarterialpressure andScvO 2 centralvenousoxygensaturation 3 寻找临床免疫学指标指导特异性的免疫学治疗 治疗关键是确认机体接受治疗时的免疫状态 针对CARS状态指导进行免疫加强治疗的CD 14单核细胞的HLA DR 提示促炎反应占优势而需要进行抗炎治疗的IL 6 MONARCS monoclonalanti TNF arandomizedcontrolledsepsis 研究 2634例脓毒血症患者 以IL 1000 L为阈值 使用TNF 单克隆抗体afelimomab

13、 1mg kg q8h 治疗3月 重组胸腺肽 TP 治疗实验 以HLA DR筛选后的脓毒血症患者为对象 TP治疗7 10日 HLA DR由27 5 上升至58 9 存活率达75 存活组与死亡组HLA DR差异显著 分别为65 9 34 5 Figure1 Meanconcentrationsofmyeloperoxidaseinlungofmouse unitspergramoftissue p 001betweenlipopolysaccharide LPS groupandshamgroupandbetweenrecombinantinterleukin 1 beta groupandLP

14、Sgroup From TellezGil CritCareMed Volume30 8 August2002 1820 1825 4 皮质激素治疗持续小剂量的皮质激素治疗脓毒血症患者 不仅对肾上腺皮质功能不全患者有益 而且对肾上腺皮质功能正常的患者也有效 5 血管活性药物的使用去甲肾三腺素与低剂量多巴酚丁胺合用 6 早期抗凝治疗 7 血液净化疗法 发病机制中 炎症介质的瀑布样释放效应是主要环节 而持续性血液滤过技术 可有效清除血液中过高的致病的炎症介质 阻断其发病的主要环节而达到治疗目的 持续性血液净化治疗清除细菌内毒素及有害的炎症介质 改善组织氧合 精确处理水电解质和酸碱平衡 清除血液循环中代谢性废物 血液净化治疗 目前分为血液滤过 血浆置换 血液灌流和免疫吸附等 成熟应用于 治疗的主要是持续性血液滤过技术 它不同于血液透析 由于持续缓慢血液净化 等渗性清除血浆中水和溶质成分 可避免因血透治疗致体液快速变化 引起心血管系统功能不稳定 它包括持续动 静脉血液滤过 持续静 静脉血液滤过 2种方式 是利用可滤出中分子物质的高效血滤器进行血液滤过 将其血液毒性物质及致病介质从血液中清除 以达到治疗目的 8 基因治疗 目前主要处在理论探索阶段 认识有进展 问题依然不少 问题及展望