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1、 脑出血病例讨论 康复科 王晓娟 定义 1 1 脑出血亦称脑溢血或中风 卒中 是指非外伤 性脑实质内的动脉 毛细血管或静脉破裂而引 起的出血 占全部脑卒中20 30 本病好发 于50 65岁 男女发病率相近 年青人患高血 压可并发脑出血 主要临床症状为突然发病 头痛 呕吐 偏瘫和不同的意识障碍 1 1 病病 例例 介介 绍绍 姓名 张士锋 性别 男年龄 44y住院号 1634804 入院时间 2016 6 23 转入时间 2016 6 29主诉 脑出血治疗 后2周 入院诊断 1 脑出血 治疗后 2 高血压 3级 很高危 3 吸入性肺炎 4 肾功能不全5 心功能不全 现病史 患者于本月9号于天津
2、市第五中心医院诊断脑出血 于 该院积极对症治疗两周后 现转至我院收住神经内科巩固治疗 现患者意识清楚 无明显头痛头晕 无恶心呕吐 无肢体抽 搐 留置导尿 院外带入 小便通畅 大便失禁 病历资料 既往史高血压病史9年 最高收缩压 200mmHg 平时 不规律口服降压药 有高血糖史 面瘫史9年 后恢复正常 无心脏病病史 个人史吸烟史 20年 平均40支 日 现戒烟 饮酒史 少量 药物过敏史否认 家族史否认 入院查体 T 36 8 P 57次 分 R 18次 分 BP 161 114mmHg 查体 平车入病房 神志清楚 精神稍差 查体配合 言语稍 欠清 颈软 双侧瞳孔直径3mm 对光反射灵敏 无明显
3、眼 球凝视 双侧眼球运动正常 右侧鼻唇沟浅 伸舌右偏 额 纹基本对称 双上肢可自主抬起 右侧肢体刺痛有反应 肌 张力减弱 左侧肢体肌力肌张力基本正常 右侧巴氏征可疑 阳性 左侧巴氏征阴性 辅助检查 2016 6 20天津市第五人民医院 颅脑CT示 左侧基底节区脑 出血 6 23我院床边心电图示 左心室肥大 轻微ST T异常 随机指测血糖 7 3mmol l 诊疗经过 入院后完善相关检查 今治疗上予以营养脑细胞 预防血管 痉挛 减轻神经水肿 补液等对症支持治疗 目前情况 神清 精神反应一般 言语稍欠清 回答切题 查体配合 颈软 双侧瞳孔直径3mm 对光反射灵敏 无明 显眼球凝视 双侧眼球运动正常
4、 右侧鼻唇沟浅 伸舌右偏 额纹基本对称 双上肢可自主抬起 右侧肢体刺痛有反应 肌力0级 肌张力减弱 左侧肢体肌力肌张力基本正常 右 侧巴氏征可疑阳性 左侧巴氏征阴性 经我科会诊后于2 16 6 29日转入我科 转入时神清 精神稍差 查体配合 生 命体征基本平稳 血压144 96mmhg 随机 指尖血糖9 7mmol L 1 低盐低脂饮食 保持情绪稳定及二便 通畅 血压平稳 预防再出血 2 予降压 改善心功能 肾功能 促进 颅内血肿吸收等对症处理 转入诊疗计划转入诊疗计划 护理问题护理问题 1 生活自理缺陷 与肢体偏瘫有关 护理目标 患者能尽可能的恢复基本的生活自理 能力 护理措施 1 协助喂食
5、 翻身 被动活动肢体 2 积极帮助教导患者正确锻炼姿势与方法 护理评价 患者能自行进食 翻身 坐起 2 焦虑 紧张 与突然发病 缺乏自理能 力及疾病相关知识有关 护理目标 病人在三天之内了解相关知识 懂得保健 的重要性 护理措施 1 用通俗的语言向病人及其家属讲解相关 知识 2 鼓励病人提出问题 耐心给予解答 3 告知病人控制血压的重要性 要长期监测 血压 4 告知病人要保持情绪稳定 保持大便通畅 戒烟戒酒 5 可用询问的方式让病人复述所说内容 6 定时发放健康教育处方 提供适合病人所 需学习的材料 护理评价 病人在三天内了解了相关知识 3 皮肤完整性受损 与体型较胖 体重过 高 长期卧床有关
6、 护理目标 患者在住院期间皮肤完好无破损 护理措施 1 每2 3小时协助翻身一次 避免骶尾部继续受 压 2 保持床铺干净 整齐 防止皮肤受摩擦 在骶 尾部褥疮周围按摩皮肤 以改善血液循环 3 指导其正确饮食习惯 帮助减肥 护理评价 患者在住院期间皮肤完好 无破损 4 有再出血的可能 与高血压有关 护理目标 患者在住院期间血压能控制良好防止有再 出血的可能 护理措施 1 告知患者及家属控制血压的重要性及注 意事项 2 配合医生积极服药调整血压 3 遵医嘱监测血压 护理评价 患者在住院期间能逐渐将血压控制平稳 5 废用综合征的危险 与右侧肢体乏力有 关 护理目标 患者在住院期间配合运动训练 不发生
7、关 节僵硬 挛缩 肌肉萎缩 护理措施 1 评估患者左侧肢体活动障碍程度 2 告知病人及家属早期康复的重要性 3 与家训练师一起为其制定锻炼计划 4 不在患侧肢体进行输液 护理评价 患者在住院期间配合运动训练 未发生关 节僵硬 挛缩 肌肉萎缩 健康教育 1 合理饮食选择清淡 低盐 低脂 适 量蛋白质 高维生素 高纤维素食物 多食蔬菜及水果 避免辛辣食物 戒烟 酒 保持大便通畅 2 偏瘫康复和语言康复需要较长的时间 致残率较高 康复训练过程艰苦而漫 长 或终生伴随 需要有信心 耐心 恒心 应在医生指导下循序渐进 持之 以恒 此课件下载可自行编辑修改 供参考 部分内容来源于网络 如有侵权请与我联系删除
