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1、 崩 漏 广州中医药大学第一临床医学院 妇科教研室 许丽绵 1 目的要求 n了解崩漏的历史沿革 n熟悉崩漏的病因病机及其转归 n掌握崩漏的定义 诊断与鉴别诊断 n掌握崩漏的应急处理和辨证论治 以及 治崩三法的灵活运用 2 定义 n崩漏是指经血非时暴下不止 或 淋漓不尽 前者为 崩中 后 者为 漏下 出血量多 来势汹涌 崩 出血量少 淋漓日久 漏 n机理一致 互相转化 3 崩漏的特点 n周期紊乱 n经量多而不能自止 或淋漓半月 以上 n多发生于青春期和更年期 n妇科急症中最常见之血症 4 n 正常月经 n 月经先期 月经先后不定期 月经经后期 n月经过多 月经过少 n 经期延长 n 崩漏 闭经
2、5 对所属范围的两种观点 n1 各种原因的不规则阴道出血 非时血行 淋漓不已 谓之漏下 忽然暴下 如山崩然 谓之崩中 n2 仅限于月经病 崩漏不止 经乱之甚者也 本病相当于功能失调性子宫出血 6 n功血 n无排卵 绝经期 50 n 青春期 20 30 n有排卵 育龄期 20 30 n 黃体功能不全 黃体萎缩不全 7 8 n 无排卵功血 9 黄体功能不全 10 n 黃体萎缩不全 11 沿革 n 阴虚阳搏谓之崩 n 妇人有漏下者 有半产后续下血 都不绝者 有妊娠下血者 n列 漏下候 崩中候 和 崩中漏 下候 n倡 塞流 澄源 复旧 三法 n 止崩之药不可独用 必须于补 阴之中行止崩之法 12 n冲
3、任不固 不能约制经血 病因病机 肾虚 脾虚 血热 血瘀 13 少禀不足 房事不节 孕产频多 中年体衰 大病久病 忧思过度 饮食生冷 劳倦所伤 肾虚 脾虚 气虚下陷 血失统摄 肾气亏虚 封藏失职 命门火衰 阴虚内热 迫血妄 行 冲任不固 经血失约 脾肾两虚 心肾不交 水不涵木 14 素体亏虚 感受热邪 过用辛燥 血热 热扰血海 迫血妄行 郁怒伤肝 肝郁气滞 寒湿凝滞 血瘀 瘀阻冲任 血不归经 热灼血脉 冲任不固 经血失约 15 崩漏的病机特点 n虚实夹杂 病机复杂 n因果相干 气血同病 多脏受累 n崩漏之本在肾 n病位在冲任 n变化在气血 16 诊断 病史 结合年龄和月经史 有无崩漏史 有 无服
4、用避孕药和其他激素 有无宫内节育 器及输卵管结扎术史等 有无内科出血史 症状 出血无周期性 出血量多少不定 出血时间超过14天以上 甚至数十天不等 17 检查 妇科检查 1 经病出血 子宫 附件无明显器质性病变 2 癥瘕出血 可发现生殖器官的器质性病变 3 炎症出血 子宫肌炎等 实验室检查 1 卵巢功能测定 经病出血 2 血液分析 ESR等 炎症出血 3 AFP CEA CA125 EMAb等测定 癥瘕出血 4 B超 CT MRI 宫颈刮片以及宫颈 宫内膜组织 检查等 18 鉴别诊断 n月经不调 n经间期出血 n妊娠病下血 n生殖道肿瘤 n生殖道炎症 n生殖道损伤 n全身性疾病 19 子宫肌瘤
5、 20 子宫内膜癌 21 宫颈癌 22 盆腔炎 23 辨 证 论 治 n辨证要点 根据经血 脉证 体质分 寒热虚实 久崩多虚 久漏多瘀 n治疗原则 按病情缓急 轻重 出血 多少 久暂 急则治其标 缓则治 其本 24 治 崩 三 法 n塞流 止血 n 澄源 求因 n复旧 固本 25 n塞流 n补气摄血止崩 n温阳止崩 n滋阴固气止崩 n祛瘀止崩 n针灸止血 n西药或手术止血 n澄源 求因治本 出血势缓者 辨证 治疗 复旧 调经善后 调理肾肝脾 恢复 正常周期 26 一 脾虚 n妇科证候 经血非时暴下不止 或淋漓日久不尽 n 血色淡 质清稀 n全身证候 脾虚证 n治法 补气摄血 固冲止崩 n方药
6、固本止崩汤 傅青主女科 人参 黄芪 白术 熟地 当归 黑姜 气随血脱 独参汤 亡阳 参附汤 27 二 肾虚型 n 一 肾气虚 n妇科证候 经乱无期 出血量多势急如崩 或淋沥日久不净 或由崩而淋 由淋 而崩反复发作 色淡红或淡黯 质清稀 n治法 补肾益气 固冲止血 n方药 加减苁蓉菟丸 中医妇科治疗 学 加党参 黄芪 阿胶 n肉苁蓉 菟丝子 复盆子 熟地 艾叶 杞子 桑寄生 当归 28 29 二 肾阳虚 n妇科证候 经乱无期 出血量多或淋漓 不尽 或停经数月后又暴下不止 血色 淡红或淡黯质稀 n全身证候 肾阴虚证 n治法 温肾益气 固冲止血 n方药 右归丸 景岳全书 加党参 黄芪 田七 n制附子
7、 肉桂 熟地 山药 山萸肉 枸杞 菟丝子 鹿角胶 当归 杜仲 30 三 肾阴虚证 n妇科证候 经乱无期 出血量少淋漓累月不止 n 或停闭数月后又突然暴崩下血 经 n 色鲜红 质稍稠 n全身证候 肾阴虚证 n治法 滋肾益阴 固冲止血 n方药 左归丸合二至丸或滋阴固气汤 n左归丸 熟地 山药 枸杞 山萸肉 菟丝子 鹿 角胶 龟板胶 川牛膝 31 三血热 1 虚热证 n妇科主要证候 经来无期 量少淋漓不 尽或量多势急 血色鲜红 n全身证候 虚热证 n治法 养阴清热 固冲止血 n方药 上下相资汤 石室秘录 燥症门 n 人参 沙参 玄参 麦冬 玉竹 五味 子 n 熟地 山萸肉 车前子 牛膝 32 二 实
8、热 n妇科证候 经来无期 经血突然暴崩如注 或淋漓日久难止 血色深红 质稠 n全身证候 实执证 n治法 清热凉血 固冲止血 n方药 清热固经汤 简明中医妇科学 n 黄芩 焦栀子 生地 地骨皮 地榆 n 生藕节 阿胶 陈棕炭 龟板 牡蛎 n 生甘草 33 四 血瘀 n妇科证候经血非时而下 量时多时少 时出时 止 或淋漓不断 或停闭数月又突然崩中 继 之漏下 经色暗有血块 n全身证候 n治法 活血化瘀 固冲止血 n方药 逐瘀止血汤或将军斩关汤 n逐瘀止血汤 生地 大黄 赤芍 丹皮 当归尾 n 枳壳 龟板 桃仁 34 3 止血药选择 n凉 血止血 地榆 茜根 侧柏叶 大小蓟 仙鹤草 n温经止血 艾叶
9、 炮姜 鹿角霜 破故纸 n赤石脂 n收敛止血 煅龙牡 海螵蛸 珍珠母 棕炭 荆芥炭 n祛瘀止血 炒蒲黄 三七 益母草 血余炭 n益气止血 人参 党参 黄芪 n养血止血 阿胶 鹿胶 n养阴止血 龟胶 旱莲草 35 调整月经周期 n崩漏治疗之难点 n在辨证的基础上 注意调理肾阴阳 按月经 周期中阴阳气血变化的规律 序贯用药 以 建立正常周期 恢复排卵为本 n三补一攻 n健脾补血法 n手术治疗 诊刮 电灼 微波损伤内膜 n促绝经法 36 中药人工周期 n经后期 滋阴养血 n经间期 补肾活血 n经前期 平补阴阳 n经期 行气活血 n 37 n促卵泡汤 n 肾阳虚型 菟丝子 熟地 肉苁蓉 山药 仙 灵脾
10、 仙茅 巴戟 当归 n 肾阴虚型 菟丝子 熟地 肉苁蓉 山药 旱 莲草 女贞子 首乌 丹参 n促排卵汤 n 肾阳虚型 丹参 赤芍 桃仁 红花 茺蔚子 桂枝 当归 续断 香附 鸡血藤 n 肾阴虚型 丹参 赤芍 桃仁 红花 茺蔚子 熟地 杞子 泽兰 香附 苡仁 38 n促黄体汤 n 肾阳虚型 菟丝子 熟地 当归 山药 阿 胶 龟板 续断 首乌 n 肾阴虚型 菟丝子 熟地 肉苁蓉 山药 旱莲草 女贞子 首乌 龟板 杞子 丹皮 n活血调经汤 n 肾阳虚型 丹参 赤芍 熟地 川芎 茺蔚 子 当归 香附 泽兰 n 肾阳虚型 丹参 赤芍 熟地 茯苓 茺蔚 子 当归 香附 泽兰 39 40 41 附 功能失调
11、性子宫出血病 n定义 指由于下丘脑 垂体 卵巢轴功能 失调引起的异常子宫出血 除外妊娠 血液病 且经检查生殖器官无明显器质 性病变者 n临床表现 月经周期紊乱 经量过多 经期延长 n分类 无排卵型 85 排卵型 15 42 无排卵型功血 n病因 促性腺激素或卵巢激素在释出或 调节方面的变化 精神因素 环境气候 全身性疾病 影响性腺轴的相互调节 营养不良 贫血 代谢紊乱 影响激 素的合成 转运和对靶器官的效应 43 无排卵型功血 n病理 单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的雌 激素撤退性出血或雌激素突破性出血 n青春期患者排卵机制不完善 青春期 下丘脑 垂体的调节功能未趋成熟 对雌激素的正反馈存
12、在缺陷 FSH呈持续低水平 LH无高峰 更年期 因卵巢功能衰退 剩余卵泡对FSH LH的反应 性低下 雌激素减少 对垂体的负反馈变弱 FSH LH 升高 但不能形成排卵前高峰 n没有排卵 卵巢只分泌雌激素而无孕激素分泌 在长期不同量雌激素作用下 子宫内膜增生 当 雌激素水平波动时 发生子宫内膜表面出血或坏 死剥落出血 44 无排卵型功血 n子宫内膜的病理变化 n1 子宫内膜增生过长 简单型 复杂 型 不典型 n2 增生期子宫内膜 n3 萎缩型子宫内膜 45 无排卵型功血 n诊断 n病史 年龄 月经史 婚育史及避孕 全身慢 性病史 精神因素 n症状 不规则出血 周期紊乱 经期长短不一 出血量时多
13、时少 甚至大量出血 或伴贫血 n体格检查 贫血貌 子宫在小正常 出血时子 宫较软 n辅助检查 诊刮 宫腔镜 卵巢功能检查 诊 刮时机 不规则流血 随时刮宫 了解排卵或 黄体功能 经前期或月经来潮6小时内 46 无排卵型功血 n鉴别诊断 n全身性疾病 n异常妊娠或妊娠并发症 n生殖道感染 n生殖道肿瘤 n性激素类药物使用不当 47 治疗 n一般治疗 n药物治疗 止血 调整月经周期 促排 卵 n手术治疗 48 治疗 n一般治疗 营养 补铁 VC和蛋白质 重 度贫血输血 出血时间长者预防感染 适当 用凝血药物 n药物治疗 原则 青春期以止血 调周 促 排卵为主 围绝经期止血后以调周 减少经 量 内分
14、泌治疗极为有效 使用性激素注意 方案合理 使用最低有效剂量 49 药物治疗 n 1 止血 n1 雌激素 适用于青春期功血 尤其是内源性 雌激素不足者 n苯甲酸雌二醇2mg肌注 6 8小时一次 可达到 快速止血 n 己烯雌酚1 2mg口服 6 8小时一次 有效者 2 3天内血止 n血止后均以己烯雌酚每三天减1 3 直至维持量 每日1mg 2周后加孕激素黄体酮10 mg肌注每 日一次 或安宫黄体酮4 mg口服 每日二次 共 7 10日 雌孕激素同时撤退 3 7天后撤药性出 血 50 n2 孕激素 药物性刮宫 适用于体内有一 定雌激素水平患者 n 少量出血 黄体酮20 mg 每日一次肌注 3 5天
15、n 更年期加丙睾25 50 mg每日一次 肌注 n 多量出血 妇康片5 7 5 mg 妇宁片8 mg或安宫黄体酮8 10 mg q6h po 血少或止后改为q8h 每3日递减1 3 直 至维持量 即分别为 2 5 mg 4mg 4 mg 51 n3 联合用药 止血优于单一药物 n青春期功血 孕激素为主的口服避孕药 1片 q6h po 血止后按上述方法递 减至维持量 每日一片 共20日停药 n围绝经期功血 孕 雌 雄联合 三合 激素2ML肌注 q12h 血止后递减至 每3日一次 共20日停药 52 n 2 调整月经周期 n1 雌孕激素序贯法 适用于青春期功血 己烯雌酚1 mg于第5日起每晚1次
16、连服20 日 在第11日加黄体酮10 mg肌注或安宫 黄体酮8 mg口服 同时撤药 3 7天后出 血 连续3个周期 n2 雌孕激素合并应用 育龄期有避孕要求 者或更年期功血 己烯雌酚0 5 mg及安宫 黄体酮4 mg 第5日起 每晚1次 连服20 日 53 n 3 促排卵 青春期和育龄期功血 n1 克罗米酚 弱雌激素样作用 适用于体内有 一定雌激素水平者 第五日起 每晚50 mg 连 续5日 若失败可增至100 150 mg n2 HCG 类LH作用 适用于有FSH水平者 监 测卵泡接近成熟时 连续3日肌注 依次为 1000U 2000U 5000U n3 HMG 含FSH LH各75U 血净后每日肌注 1 2支 卵泡发育成熟后改用 HCG5000 10000U共2 3日以提高排卵率 n4 GNRH 小剂量升调节作用 促排卵 大剂 量降调节作用 药物去卵巢 54 n3 手术治疗 n诊刮 全宫切除 n电凝或激光行子宫内膜去除术仅用于顽 固性功血 尤其是对子宫切除有禁忌症 者 55 56
