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1、1结核病的化疗【关键词】结核病化疗 一、一般结核化疗 (一)短程化疗 短程化疗指缩短化疗的疗程，在 9 个月或 6 个月的疗程中，采用合理的标准(杀菌和灭菌) 化疗方案，达到与传统的长程(1.01.5 或2 年)标准化疗方案(3HSP15HP)相同的疗效。 (1)用于短程化疗的药物。为达到短化的预期效果，必须同时应用几种杀菌药以杀死正在繁殖生长细菌并同时消灭代谢缓慢的菌群(B及 C 菌群 )，目前 INH、RFP、PZA、SM、EB5 种药物满足了这一要求。INH、RFP 和 PZA 三药联合对快殖、慢殖、细胞内、细胞外、酸性、碱性环境中的结核菌都有强大的杀菌和灭菌作用，因此成为短化方案的三个
2、主要药、首选药和必选药。 (2)短程化疗的实施。6 个月疗程是短化的标准疗程，大多数方案采用两阶段治疗，在净化期以 HRZ 为主药加或不加 SM 或 EMB，继续期以 HR 为主，初治菌阳敏感病例痰菌阴转率 98以上，如方案中，缺少 H，R，Z 三者之一则疗效下降。在短化方案中以2HRZE4HR 和 2SHRZ4HR 为最常用，疗效也得到了肯定。全程间歇疗法，均含 HRZ 每周 23 次，与全程每日用药疗效相似。 各类型肺结核可采用短化，粟粒型肺结核除外、 ；各种肺外结核应用短化的复发率较高，仍采用长程化疗；初治病例均可用短化，复2治病例只有部分病人适用短化；敏感病例适用短化，多耐药病例用短化
3、不能成功；某些相关结核病如糖尿病结核，类固醇结核，脏器移植性结核，艾滋病结核等不选用短化，仍主张用长程化疗。 (二)初治与复治的化疗 初治 1.初治的定义 有下列情况之一的肺结核为初治肺结核： (1)登记时尚未开始抗结核治疗的新发现或已知病人； (2)用始治方案规则用药未满疗程的病人； (3)不规则化疗未满 1 个月的病人。 如病人治疗至第 5 个月末痰菌仍阳性，至第 6 个月末痰菌转阴，应延长 2 个月的继续化疗期。第 8 个月末痰菌阴性则停止治疗，若仍为阳性，则列为初治失败，改用复治化疗方案。 2.初治的用药原则 (1)一般选用三药，二药联用只限于病情较轻、痰菌阴性的活动性病变或做为继续阶
4、段用药。 (2)继续阶段如以间歇用药，则以每周 2 次或每周 3 次为宜。 (3)治疗 2 个月末痰菌若不阴转，应延长强化治疗至 3 个月；3 个月末痰菌仍不阴转，应做药敏试验，视药敏结果继续治疗或更改原方案。 复治 1.复治的定义 3有下列情况之一为复治： (1)初治失败的病人。 (2)规则用药满疗程痰菌又复阳的病人。 (3)不规律化疗超过一个月的病人。 (4)慢性排菌患者。 2.复治的用药原则 复治时基本的原则与初治时是完全相同的，在开始治疗时应从剩余的敏感药物中，选择三种强力而不良反应不重叠的抗结核药开始治疗；经过顺利，痰菌阴转，再逐渐减少药物。复治治疗原则的确定，疗效的判定应以痰菌的消
5、长做为重要指标，X 线所见为辅。治疗前、治疗中痰菌检查，耐药性检查殊为重要。 (1)中断性复治。既往经过合理的化学疗法、痰菌转阴，本次复发的病例以及规律用药不超过 6 个月或“过早停药 ”者，大部分对原用药物还敏感，可以使用原方案治疗。 (2)慢性排菌病例。大多数对 INH、RFP 耐药，须进行耐药测定与菌型鉴定，再拟定方案。 (3)对化疗无效的复治排菌病例，应积极探讨是否适用外科疗法。 (4)两期疗法时，强化阶段要有 2 种或 2 种以上的敏感的杀菌药，辅以 l2 种抑菌药，继续阶段可减少 l2 种。 (三)化疗方案 国家统一化疗方案 1.新发初治涂阳病例方案 4(1)2HRZE(S)4HR
6、(或 4H3R3)。 (2)2H3R3Z3E3(S3)4H3R3。 2.新发涂阴病例方案 (1)2HRZ4HR( 或 4H3R3)。 (2)H3R3Z34H3R3。 3.复治涂阳病例方案 (1)2HRZES6HRE(或 6H3R3E3)。 (2)2H3R3Z3E3(S3)6H3R3E3。 4.慢性传染源 复治病人在督导化疗下，疗程结束痰菌仍然阳性(复治失败)，其治疗应根据用药史和药敏试验结果选择相应的敏感药物，制订个体化疗方案。根据实际情况，如有手术适应证可酌情考虑外科手术治疗，以解决排菌问题。 国际防痨和肺部疾病协会(IUATLD)方案 1.新发涂阳肺结核 2HRSZ6HT( 或 HE)。
7、2.新发涂阴肺结核 12HT 或 2HST10HT。3.复治方案 2HRSZElHRZE5H3R3E3。 世界卫生组织(WHO、1993 年) 方案 1.初治涂阳肺结核 2HRZS(E)4HR(或 4H3R3)。 52.复治涂阳肺结核 2HRZES1HRZE5H3R3E3(或 5HRE)。 3.涂阴肺结核 2HRZ(或 2H3R3Z3)2HR(或 2H3R3)。 二、耐 (多药)药肺结核的化疗 耐药结核病尤其是耐多药结核病的增多，并传播所致的原发耐药菌是目前结核病控制的难题，传播耐药菌者主要是复治失败病人和慢性排菌病人，前者至少对 INH、RFP 中之一耐药或两者均耐药，后者常是多耐药结核菌的
8、排放者。 (一)有关定义 (1)耐药结核病(DRTB)。指耐一种或一种以上抗结核药物的结核病人。 (2)复治失败。指接受世界卫生组织的复治方案(2SHRZE/1HRZE5HRE)，在由一名卫生人员直接面视下化疗 5个月后或在完成全程督导的 8 个月复治方案的，仍然排菌的结核病患者。 (3)慢性排菌病例。采用全监下投服世界卫生组织制订的复治方案后治疗失败的病例，至少已经接受了 2 个化疗疗程的治疗，部分病例超过 2 个疗程(完成或未完成)。 (4)耐多药结核病(MDR-TB)。患者的痰中结核分支杆菌至少已对INH 和 RFP 产生耐药者。 (二)治疗原则及疗程 6(1)加强管理。大部分多耐药病例
9、，往往是用药不合理，这就需要在专科医院进行督导治疗，至少要住到痰菌转阴。 (2)制订合理化疗方案。这就要详细询问病人使用过的药物和用药时间，以及每次化疗期间和化疗痰菌检查情况(可能的话做培养和药敏试验)。采用每日用药二阶段化疗方法，强化期方案至少由 3 种敏感药组成，最好是 4 5 种药物。在这些药物中，可考虑采用一种注射的氨基糖甙类、喹诺酮类和 PZA (因后者患者很少对其产生耐药) 。 (3)强化期疗程达 34 个月，当患者痰菌阴转后撤去 12 种疗效差、副作用大的药物，继续化疗 18 个月。 (4)个体化用药。由于患者患病时间长，多数患者用药不规则及个体差异，因此在药物选择上要根据不同情
10、况制订个体化疗方案，同时要注意给予营养及支持疗法。 (三)化疗方案 1.1997 年 WHO 推荐化疗方案 开始新的治疗前，没有药敏试验结果，新的化疗方案要在药敏结果以前开始实施，如果患者属于经 WHO 复治方案治疗失败者，方案应含有以下药物： (1)氨基糖甙类：KM、AKM、CPM。 (2)硫胺类：1321th。 (3)氟喹酮类：O 、 OFLX。 (4)PZA。 7细菌阴转后( 通常 34 个月以后) ，如果不能获得药物敏感试验结果，18 个月的继续期中，可使用二种耐受性好且更为有效的药物，如 OFLX 和 1321th。 1.1997 年 WHO 推荐耐多药结核病化疗方案 2.美国消灭结
11、核病咨询委员会推荐 3.耐药，选 AKMO：氟喹诺酮类 OFLX、CPLX 共他约：DPC、PAS、RFT、1321th、CS 4.作者常用方案 常用药物： (1)帕司烟肼类：力排肺疾 DPC。 (2)喹诺酮类：氧氟沙星(O)、左氧氟沙星 LVFX。 (3)硫胺类：1321th。 (4)PZA。 (5)氨基糖甙类：AKM、CPM。 (6)其他：RFT 、PAS、CS 。 耐 HR 的患者： 前 34 个月：A+B+C+D+E 。 后 18 个月：A+B+C。 参考文献 1彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学 M.第一版,北京：中国医药科技出版社，1994. 2严碧涯.结核病化学疗法的现代观点J . 国外医学呼吸系统分8册,1983,2：63.
