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1、1经胸非体外循环房间隔缺损封堵术的麻醉作者：陈敏巩固董辉张英民熊利泽邵继风 【关键词】, 微创 关键词 :微创;房间隔缺损; 麻醉 0 引言 经胸非体外循环治疗房间隔缺损是近来兴起的治疗先天性心脏病的新技术1.它是指经右胸壁胸骨第四肋间 23cm 的小切口入胸，在食道超声心动图的监视下经右心房置入一圆形或椭圆形闭器的一种新型微创手术.该手术方法具有微创、切口小、无体外循环、不断胸骨、患者损伤小，恢复快等特点.我院自 2000-04 至今采用该方法治疗先天性心脏病房间隔缺损 60 例，临床效果满意，现将其麻醉处理总结如下. 1 对象和方法 1.1 对象本组 60（男 26，女 34）例， ASA
2、II 级，年龄261 平均（ 18.2913.67）岁，体质量 1.175（平均42.6220.55）kg，房缺最大径为 832（平均 19.36.3）mm. 21.2 方法患者术前 30min，吗啡 0.2mgkg-1scop0.06mgkg-1im，入手术室后行 ECG，SpO2 监测，桡动脉穿刺监测动脉压，以异丙酚 1mgkg-1，芬太尼5gkg-1，维库溴铵 0.10.12mgkg-1iv 诱导，插入气管导管，维持麻醉以芬太尼 5gkg-1、异丙酚 12mg 间断静注，1020mLL-1 异氟醚或安氟醚间断吸入，切开心包后静脉给予肝素 1.25mgkg-1.当释放后，封堵房间隔缺损完成
3、时，给予鱼精蛋白中和肝素. 2 结果 全组手术均在 1h 内结束，芬太尼用量为10gkg1，术后呼吸机辅助时间 1.84.0（平均 2.95）h， ICU 留住时间 6.323.2（平均 14.758.5）h，全组术后 3d 出院.1 例患者在释放伞后，闭合器脱落入右房至右室封堵失败，立即行小切口延长在体外循环下行房缺修补术，术后 7d 患者出院. 术中在牵拉心包和心房内操作时，有 5 例患者出现一过性室上性心动过速，未经处理自行改善.早期曾有 2 例患者出现过频发室早. 以后常规静滴利多卡因 2540gkg-1min-1，防止室性心律失常的发生. 3 讨论 随着微创心血管外科的发展.对麻醉管
4、理就有了新的要求，大3剂量芬太尼 50gkg-1 已不是心脏科麻醉的较理想的用药方法.人们对心脏手术患者手术后实施早期拔管予以重视，并提出了“快通道” （Fasttrack）这一概念.“ 快通道 ”心脏手术麻醉（fasttrackcardiacanesthesia，FTCA）是指心脏手术患者能在术后 16h 早期拔管，而施实的麻醉管理2，3.FTCA 的开展使心脏手术麻醉更合理，更安全，更可控，从而使心脏手术更经济.181.此类手术麻醉的关键之一是麻醉剂的选择要以尽早气管拔管为目标.与传统的以阿片类为主的心脏手术麻醉相比是要减少静脉麻醉药的用量增加吸入麻醉药.本组患者采用异丙酚1.01.5mg
5、kg-1 ，芬太尼 10gkg-1，万可松 0.1mgkg-1 加入 1020mLL-1 异氟醚，术中血流动力学稳定，均可在术后 4h 内拔除气管导管 .Brendan 等4曾观察 100 例冠脉架桥患者，芬太尼 15gkg-1，术后平均拔管时间为 240min.Dowd 等5曾报道 600 例心脏手术患者芬太尼用量在 1015gkg-1 拔管时间是术后16h.另一关键问题是严密观察心脏节律、控制室性心律失常的发生，房间隔缺损封堵手术开始首先要悬吊心包以利于暴露术野，此时患者时有室性或室上性心率失常发生，在牵拉心房的过程中也会有心律失常的发生.因此要及时提醒术者暂停手术操作，我们建议术中常规静
6、滴利多卡因 2540gkg-1min-1.持续室上性心律失常可用可达隆，0.5 1.0gkg-1min-1. 4房间隔缺损造成右心室容量负荷增加，在病程较长患者，多伴有不同程度的心律失常，其中以心率较慢为常见，可用阿托品或6-542 加快心率 .心房间隔缺损患者长期的左向右分流，肺循环血量增多，主动脉血流量较正常人减低6.一经封堵后，左向右分流得以纠正，左房容量相变小，左心容量负荷增加，流经主动脉的血流量较术前增加，各别患者会出现血压增高，必要时可给予扩张血管，强心利尿等处理. 经胸开窗房间隔缺损闭合术是一种新型介入性房缺治疗方法，它与降低医疗费用减少患者手术创伤的国际潮流一致，新术式对心脏外
7、科及麻醉科提出了新的挑战，同时也将促进相关学科的发展，相信随着手术例数的增加，麻醉技术将目臻完善. 参考文献: 1KangYF，CaiZJ ，ChengYG.Video-assistedthoracoscopiecar-diacsurgeryinclosureofatrialseptaldefectwithoutextracorpo-realcirculationJ.Di-siJunyiDaxueXuebao（JFourthMilitMedUniv） ，2000;21 （7 ）:S197. 25ChengDCH，KarskiJ，PenistonCetal.Earlytrechealextuba
8、-tionaftercoroaryarterybypassgraftsurgeryreducecostandim-provesresourceuse，Aprospectiverandomizea，controlledtrialJ.Anesthesiology，1996;85:1300-1310. 3MylesPS，BucklandMR，WeeksAMetal.Hemodynainixcef-fectsmyocardialischemiaandtimingoftrachealextubationwithpropofol-basedanesthesiaforcardiacsurguryJ.Anes
9、thAnalg，1997;84:12-19. 4BrendanS，SilbertJohd ，SantamariaJenniferLOBrienetal.EarlyextubationfollowingcordnaryarterybypasssurgeryJ.Chest，1998;113（6）:1481-1488. 5DowdNP， ChengDCH，KarskiJM，WongDT，CarrollMunroJA，SandlerAN.IntrqoperativeawarenessinfasttrackcardiacanesthesiaJ.Anesthesiology ，1998;89:1068-1073. 6LiP， LiuHY，LiuYLetal.DopplerEchocardiographicAssess-mentofpreoperativeandposloperativehemodynamicsinAtrialseptaddefectsJ.ZhongguoXunhuanZazhi（ChinCircJ ） ，1997;12:179-
