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1、断指再植术后的护理 何蔼黎 手 功能繁多 既有复杂灵敏的运动 又有精神敏锐的感 觉 手功能的缺陷会不同程度地影响社交活动和导致思 想障碍 护理人员通过科学 规范 有效的护理干扰可 使患者最大程度恢复手功能 提高生活质量 手部伤病治疗的重 要性 除了伤病诊断 换药 外固定及手术治 疗 就是护理与康复方 面的知识了 以后随时 间推移有陆续见到因护 理 康复运用脱节而引 发的病情起伏 疗效异 样 所以护理的确是手 外伤的康复不可或缺的 手外伤的急救 原因 手外伤患者多为开放性损伤 失血过多容易导 致失血性休克 措施 止血 包扎 固定 保存 转送 1 包扎止血 创面可用清洁敷料压迫包扎 若有大血 管出
2、血可用止血带止血 每隔1小时放松止血带5 10 分钟 2 固定患肢 完全性断肢近端的处理同 手外伤的急救处理 不完全性 断肢应注意将肢体用木板固 定 如断肢仍在机器中 应将 机器拆开取出断肢 切不可强 行拉出断肢或将机器倒转 以 免加重损伤 3 保存断肢 保存方法 1 冰壶 2 冰箱 4 C 目的 减少热缺血时间 减少污染 降低进一步损伤 视运送距离而定 如受伤 地点距医院较近 可将离 断的肢体用无菌敷料或清 洁布类包好 勿须作任何 处理 连同病人一起迅速 送往医院即可 如需远距 离运送 则应采用干燥冷 藏法保存 即将断肢用无 菌或清洁敷料包好 放入 塑料袋中再放在加盖的容 器内 外周加冰块保
3、存 但不能让断肢与冰块直接 接触 以防冻伤 也不能 用任何液体浸泡 到达医院后 立即 检查断肢 用无菌敷 料包好 放在无菌盘 上 置入4 冰箱内 若为多个手指 应 分别予以标记 按手 术程序逐个取出 以 缩短热缺血时间 但 不能放入冷冻层内 以免冻坏肢体 什么是断肢 指 再植 断指 肢 再植是把完全或不完全离断的肢 体 在光学放大镜的注视下 采取清创 血 管吻合 骨骼固定 肌腱和神经修复等一系 列外科手术 将肢体重新缝合回原位 恢复 血液循环 加之术后各方面的综合治理 使 之成活并恢复一定功能的高精细手术 断肢 指 再植过程中的病理生理变化 血循环中断 血氧 营养物质短暂维持组织存活 常温下2
4、 4小时 无氧代谢 常温6 8小时 代谢产物淤积 细胞膜损害 细胞变性 坏死 各组织对缺氧的敏感度 肌肉 神经 血管内膜 骨骼 皮肤 肌腱 6 8h 12 16 h 20 30h 坏死 释放 大量有毒物质植入 全身中毒表现 断肢再植的目的 不仅是再植肢体的成活 更是离断肢体功能的重建 我国陈中伟教授等1963年首次报告断肢再植成功 1966年 又成功地进行了断指再植 40余年来 我国断肢 指 再植取得了 一系列突破性进展 一直处于国际领先地位 断肢 指 再植在我 国已普及到基层医院 边疆偏僻地区 高原寒冷地区 不少末 节断指再植成活率在90 以上 并有多例双手10指同时断离 10指均再植成活
5、现今需求不仅应注重成活率的提高 更应注 重再植肢体的功能恢复 1 末节再植 2 幼儿断肢 指 3 多指离断再植 8指 4 多段肢 指 体离断 5 时间长的 30小时 断指 6 复杂性断肢断指再植等 断肢再植的手术原则 离断时间短 可先修复其他深部组织 再吻合血管 减少对血管的刺激 离断时间长 修复骨支架后 尽快吻合血管 恢复血 液循环 肌肉丰富的高位断肢 常温下6 7小时 肌组织变 性释放出的钾离子 肌红蛋白和肽类有毒物质积聚在 断肢的组织液和血液中 再植后 有毒物质进入全身 可引起严重的全身毒性反应 而断掌 断指和断足 由于肌组织较少 这种变化较轻 因此 再植的时限 与断肢的平面有明显关系
6、再植时限原则上是越早越 好 应分秒必争 一般以6 8小时为限 如伤后早期开始冷藏保存 可适当延长 上臂和大腿离断 时限宜严格控制 断 指再植可延长至12 24小时 虽有个别病例数十小 时断指再植成功者 亦不能成为有意耽误和无限延长 再植时限的理由 而且随时限的延长成功率越低 功 能也会越差 何永华在车祸中左 手被压得几乎只剩 骨架 为了保住他 的手 成都的显微 外科医生大胆创新 用8个多小时进 行 缝缝补补 将那只手植入了他 自己的腹部培养 17日凌晨3点多 成都现代医院的医 生完成了这一例难 度极大的奇特手术 医生透露 那只 手将放在腹腔内超 过20天 然后再 进行二次手术 护理接诊 手术
7、室 处理外伤伤 口 建立静脉通道 等术前准备 观察患者情 况 监测生命体 征 术后护理 一 环境 病房整洁 防止交叉感染 保持 空气流通 控制探访人员 紫外线消毒房间 每日1 2次 室温控制在24 26度之间 为了 保持局部温度用60 100W烤灯照射 灯距为 30 50CM 告知病人及家属不可自行调整距 离以免引起灼伤 湿度60 70 如温度过 低使血管痉挛阻碍血液循环 过高则加速组 织耗氧代谢 二 体位 术后需绝对卧床7 10天 因体位改变 可导致体内血压的改变 而吻合的血管对血压瞬 间变化极为敏感 极易发生痉挛 患肢应垫软枕 略高于心脏水平 以促进静脉回流 减轻肢体肿 胀局部应制动 保持
8、功能位 三 再植指血运观察 术后应严密观察局部血液 循环情况 发现血液循环障碍 要及时解决 严防寒冷刺激 严禁吸烟及他人 在室内吸烟 防 止血管痉挛发生 再植肢体血液循环的指标 皮肤的颜色 皮温 指腹张力 毛细血管返 流 指端侧方切开出血 其中颜色和温度是反映皮下血运的可靠指 征 术后24 72小时内 是吻合血管出现循环危象 的高发期 因此应每1 2小时观察一次 一 指体色泽 断指再植术后指体色泽的变化是最容易观察 到的客观指标 完全性离断的指体再植术后 由于远端指体血管已失神经支配 故全部 处于扩张状态 所以再植断指的色泽比正常 指红润 指体由红润变成苍白 说明断指处于缺血状 态 可由动脉痉
9、挛或栓塞引起 寒冷与疼痛 常可引起血管痉挛 为此 凡冬季或寒冷地 区再植术后的手指及前臂最好用棉絮包扎以 保温 病房保持24 26 之室温 局部以侧 照烤灯温热来保证 凡上述条件皆具备的情况下再植指体由红润 变成苍白时 首先应怀疑动脉痉挛 应立即 肌注罂粟碱30 60mg 并予镇痛治疗 严密 观察 一般经10 30分钟后动脉痉挛解除 指体由苍白变为红润 如果经采取上述措施 并延长观察时间 仍未改 善 怀疑有动脉栓塞之可能 应采取手术探查 1 指体由红润变为灰色 指腹张力低 指端侧 方切开有少量暗色血缓慢外溢 这说明断指无动 脉供血 静脉仍通畅 溢血是静脉反流所致 仍 是动脉危象 应采取手术探查
10、 2 指体由红润变成暗紫色 且指腹张力高 则 说明静脉回流发生障碍 此时可用手术刀在指端 侧方作一小切口 立即可见流出暗紫色血液 不 久又流出鲜红色血液 指体由紫变红 若出血一 旦停止 指体又呈暗紫色 说明静脉危象未解除 应及时手术探查 重建静脉回流 3 指体呈蜡白色 指腹张力高 指端侧方切开 流出鲜红色血液 这说明指体供血良好 而呈现 这一现象主要是指体缺血时间过长 部分细胞已 开始变性 使毛细血管通透性增加 一旦断指通 血后 造成细胞 组织 水肿 使组织间张力增 高 使末梢循环受阻 而呈现出蜡白色 一般经保温 防凝治疗1 2天后 指体由蜡白色 可转为樱桃红色 部分病例恢复粉红色 而出现 毛
11、细血管回充盈现象 二 指体温度 指体温度的变化是直接反映断指再植术后血液循环好 坏的一个重要指标 术后常规应用皮肤测温仪进行接触检测 并及时记 录 为了获得正确指温数据 每次对断指进行检测前 应 及时记录室温 先检测健指指温 然后再检测再植指 指温 每一断指若两侧指动脉均作了吻合 并修复了 较多的静脉 这一断指的温度大致与健 指相同 有时甚至略高出于健指 如果仅修 复一侧指动脉 则指温要比健侧略低1 2 如果断指指温比健指低4 5 说明断指 血液循环已发生障碍 此时应根据其他观察 指标进行全面分析 在检测指温过程中 如果发现当时指温略升 高 而指体由红润渐渐变成暗紫色 尔后指 温又逐渐下降 且
12、低于健指3 4 时 指体 由红变为紫红 指温下降 但仍有毛细血管回充盈现象 且 反应迅速 说明指体静脉回流大部分障碍 但仍有少量回流 若指温保持不变 指体有 成活之可能 如果指温继续下降 指体呈暗 紫色 指端侧方切开放血 指体由紫变红 说明静脉回流完全障碍而发生栓塞 应及时 手术探查 切除栓塞段静脉 作重新缝合或 血管移植修复 否则指体难以成活 三 毛细血管回充盈观察 手指完全性离断再植术后 远端指体因失神经支配 血管呈扩张状态 周围毛细血管充盈 再植术后数天内指体比正常指体红润 毛细血管回充 盈现象比正常指明显 测试时可用根火柴梗头或测试 者有手指轻轻压一下指腹或指甲 此时被压的皮肤或 指甲
13、呈苍白色 一旦移开压迫后 受压区在1 2秒钟 内 由苍白转为红润 此称毛细血管回充盈试验正 常 再植术后数 1 指体供血障碍 不仅指体呈苍白 而且也测不出这一 毛细血管回充盈现象 这说明发生动脉危象 2 指体呈灰紫色 指温低 测试毛细血管回充盈现象时 尚有一些反应 但充盈时间极为缓慢 指端侧方切开处溢 出紫色静脉血 此仍属于动脉供血障碍 以上现象属静脉 血反流所致 3 指体变为暗紫色 指腹张力明显增高 无毛细血管回 充盈现象 侧方一经切开放血 先流出暗紫色血液 后流 出鲜红色血液 指体又可恢复毛细血管回充盈现象 说明 静脉回流障碍而发生栓塞 四 指腹张力 再植术后指体血液循环正常 以上三项检测
14、 指标也显示正常 则再植指的指腹张力也属 于正常 大致同健指或略高于健指 称指腹 饱满 1 如果再植指动脉供血障碍 不仅指体呈苍 白色 而且指体瘪塌 发凉 则指腹张力明 显降低 2 如果指体呈暗紫色 无毛细血管回充盈现 象 证明指体静脉回流已障碍 静脉危象 则指腹张力明显增高 指腹张力全凭检测者的主观感觉 但这一主 观感觉却反映着指体循环的变化 是一种直 接又简单的检测指标 五 指端侧方切开放血 指端侧方切开放血观察出血情况 是一种既简单 又明确的观察指标 也是鉴别动 静脉循环障碍 一种直接而有效的方法 以上五项观察指标中都各有它的意义 最可靠 最直接的观察指标是指端侧方切开放血 它可以 帮助
15、医生做出较准确的判断 从而采取有效措施 来挽救断指 方法 在指端经酒精消毒后 用11号手术刀片于 指端的任何一侧作深约3mm 长为5mm的切口 根据出血速度 颜色来判断 切开1 2秒内即流 出鲜红色血 用生理盐水棉球边擦边流 则说明 指体循环正常 如果切开后不出血 用力挤压于 切口处挤出少许血液 说明动脉供血障碍 若切 开后待3 5秒在切口处缓慢地溢出暗紫色少量血 液 并继续缓慢向外溢血 系指体组织内的静脉血回 流 指体无动脉供血 如果切开后立即流出暗紫 色血液 不久又流出鲜红色血液 且流带较快 指体由紫变红 说明指体静脉回流障碍 如果切 开后流出一些暗紫色血液 量较少 以后不再流 出 但从切
16、口处渗出一些血浆液 这说明断指先 发生了静脉危象 继则又发生了动脉危象 已丧 失探查条件 断指缺血时间过长再植后的 临床表现 指体呈蜡白色 指温偏低 毛细血管回充盈现象消 失 指腹张力增高 指端侧方切开处能迅速流出鲜 血 经治疗1 2天后 指体由蜡白色渐渐变为樱桃 红或淡红色 指温略有回升 毛细血管回充盈渐渐 开始出现 指腹张力偏高 指端侧方切开处仍流出 鲜血 健康指导 一 止痛与禁烟指导 疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一 术后3 4天给 予有效镇痛 但应合理使用镇痛药 过量用药可抑制 呼吸和引起便秘 断指再植术后绝对禁止吸烟 因为 吸烟及被动吸烟 手部血液循环发生持续痉挛 血流 量大小均为手指成活与否的关键 吸烟极易导致再植 失败率30 以上 因此 为了你自己和他人的手指 存活 必须绝对禁止在手外科病区吸烟 健康指导 二 饮食指导 说明创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口 的愈合 鼓励多吃鸡 鱼 肉 蛋及豆制品等 高蛋白食物 注意补充维生素 铁 钙 纠正 贫血 增强抵抗力 促进骨折愈合 另外还应 多吃新鲜蔬菜水果 多饮水 禁食过酸过辣等 刺激性食物 三 功能锻炼 断肢再植的目的是为了
