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1、腹腔镜下胆总管切开探查取石术腹腔镜下胆总管切开探查取石术 Company Logo 腹腔镜技术的进步 v腹腔镜胆囊切除术已 取代经过百年实践考 验的传统开腹胆囊切 除术 成为治疗胆囊 良性疾病的 金标准 2 Company Logo 胆总管结石 v 约有 10 18 的胆囊结 石病人合并胆总管结石 传 统的方法是开腹切除胆囊的 同时行胆总管切开取石 T 管引流术 v 腹腔镜技术 纤维胆道镜及 十二指肠镜等 三镜 的有 机组合已成为治疗胆总管结 石十分有效的微创治疗方法 3 Company Logo 微创治疗胆总管结石 v 腹腔镜胆总管切开取石术 laparoscopic common bile
2、 duct ex ploration LCBDE v 腹腔镜下经胆囊管取石术 laparoscopic transcystic common bile duct exploration LTCBDE v 内镜下括约肌切开术 endoscopic sphincterotomy EST v 何种治疗方法最佳 目前仍然未形成共识 4 Company Logo LCBDE v LCBDE是随着LC成熟后 逐步发展起来的一种新术 式 v 1991年由 Philip 首先报 告 国内张诗诚等 1993年 进行了早期报告 v 经过 20 余年的发展 该 技术日趋成熟 v 具有成功率高 创伤小 术后恢复快等优
3、点 已成 为治疗胆总管结石的理想 方法 Philip EH Problems in General Surg 1991 118 1 38 40 张诗诚 等中华外科杂志 1993 31 7 404 405 5 Company Logo 适应症 v基本与开腹手术相同 原发性或继发性胆总管结石 原发性肝内外胆管结石 无胆管狭窄 可经胆道镜取 石 无需作胆管成形或内引流者 胆管结石伴有梗阻性黄疸或急性胆管炎者 有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE 禁 忌证 6 Company Logo 禁忌症 v 合并肝内外胆管狭窄 胆道镜取石困难需作胆管成形术或 肝叶切除术者 v 有多次上腹部或胆道手术
4、史的病人已不再是LCBDE禁忌证 但是手术难度大 风险高 中转开腹率及并发症发生率 高 还是应慎重选择 7 Company Logo 优点 v切口小 创伤小 对腹腔内脏刺激小 术后肠功 能恢复快 24小时恢复饮食 v没有切口裂开之忧 切口感染率明显减少 v早期下床活动 肠粘连发生率减少 v抗生素使用2天 3 5天出院 明显减少治疗费用 8 Company Logo 手术过程 vTrocar选择 12mm Trocar入胆道镜 v切口选择 常规四孔法 可采用三孔法 9 Company Logo 手术过程 v胆囊牵拉作用 10 Company Logo 手术过程 v胆总管的切开方式 电切切开 锐性
5、切开 11 Company Logo 手术过程 v取石方式 盐水冲洗 器械取石 胆道镜网篮取石 12 Company Logo 手术过程 胆道镜取石 取尽率可达 85 98 13 Company Logo T管放置 v 是否必须放置T管 多年来一直存在争议 v 传统胆道探查手术方式的沿袭 v 初期 是较为安全的方法 v 放置 T管的目的是胆道引流减压 防止胆漏 并为术后T 管造影及残余结石的处理提供通道 14 Company Logo T管放置的争议 v 腹腔镜手术T管窦道形成相对较晚 术后拔T管时间一般需 要延长至4周以上 而常规开腹手术2周后即可拔除T管 延长带管时间无疑会给病人带来更多的
6、不便及心理压力 并存在发生T管相关并发症的潜在风险 v Wills 等的研究显示 胆总管探查T 管引流术后 与T管 相关的并发症发生率 包括水电平衡紊乱 T管脱落 胆 漏 感染 拔 T管后腹膜炎 胆 管 狭 窄 等 腔 镜 组 为 13 8 开 腹 手 术 组 为15 5 v 有学者认为T管延迟拔除所带来的负面影响 降低了 LCBDE的微创意义 Wills VL et al ANZ J Surg 2002 72 3 177 180 Khoo DE et al Br J Surg 1996 83 1 34 38 15 Company Logo 一期缝合胆总管 v适应症 不存在需要胆道引流减压 的
7、重型胆管炎 胆总管直径 8mm 9mm 4mm 术中取净结石 胆总管通畅 Decker G et al Surg Endosc 2003 17 1 12 18 Tokumura H et al J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002 9 2 206 212 索运生 等 中国微创外科杂志 2008 8 10 942 944 16 Company Logo 一期缝合的经验 v 术前影像检查 评估胆道扩张的程度 结石的部位 大小 数目 胆道有无狭窄等 v 术中胆道镜取石时动作应轻柔 避免胆管黏膜损伤水肿 要确保结石取净 应反复检查 3 遍 v 用无创伤缝合针和 4 0
8、可吸收缝合线 间断或连续锁边缝 合 缝合时针距和边距均为 2mm 一般不会出现胆漏及 胆管狭窄 17 Company Logo LCBDE并发症 v术中出血 v胆漏 v胆道狭窄 v胆道残留结石 v误伤其他内脏 v其他气腹造成的并发症 18 Company Logo 并发症 胆漏 胆管狭窄 v腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏及胆管狭窄 的发生率并不高 甚至低于放置 T管者 v临床资料 Decker 等统计100例腹腔镜胆总管切开取石胆管一期 缝合的病人 术后发生并发症 11 例 无死亡 其中胆 漏3 例 无胆管狭窄 国内索运生等总结669例LCBDE后胆管一期缝合结果 手术成功643例 96 1
9、 胆漏17例 2 5 经内镜鼻胆管引流和腹腔引流治愈 胆道轻度狭窄2例 0 3 随访3年病人无症状 胆管造影未见明显 狭窄 索运生 等 中国微创外科杂志 2008 8 10 942 944 Decker G et al Surg Endosc 2003 17 1 12 18 19 Company Logo 并发症 v Zhang等研究认为一期缝合术组总的并发症发生率明显少 于放置 T管组 一期缝合术组胆道相关并发症发生率为 10 放置T管组为 20 两组之间差异有统计学意义 一期缝合术组在住院时间 住院花费等方面也明显少于放 置T管组 v Ha 等认为一期缝合术组与放置T管组在并发症发生率方
10、面差异无统计学意义 但一期缝合术组在平均手术时间及 平均术后住院时间方面均明显少于放置 T管组 Zhang LD et al Surg Endosc 2008 22 7 1595 1600 Ha JP et al Hepatogastroenterology 2004 51 60 1605 1608 20 Company Logo 预防胆漏的方法 v术前EPCP ENBD v术中放置支架管 v需要做十二指肠镜检查 增加了病人的痛苦和费 用 21 Company Logo 腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术 v 1991 年 Stoker 等首先报道了腹腔镜下经胆囊管胆总管 探查取石术 是一种创伤
11、小 恢复快 治疗效果明显的取 石方法 v 优点 不需要切开胆总管 从而避免了 T管相关的并发症 v 影响因素 胆囊管是否扩张 胆囊管汇入胆总管的角度 结石的大小 数目及部位 v 并发症与LC相似 如失败可中转为LCBDE Stoker ME et al J Laparoendosc Surg 1991 10 1 287 293 22 Company Logo LC EST v优点 EST不需要麻醉 手术创伤小 不用放置T 管 病人痛苦轻 恢复快 住院时间短 取石效 果及病死率与传统手术相似 23 Company Logo EST技术 v 缺陷 LC和EST是两个独立的操作过程 不可能一次完成
12、尽管 EST成功率可以高达98 但受结石大小 数目及内镜医生 技术的影响 部分取石失败的病人需转为 LCBDE或开腹手术 EST的并发症一直备受关注急性胰腺炎 出血 十二指肠穿孔 胆管炎等 重者危及病人生命 EST是一种破坏性手术 导致Oddi 括约肌永久性丧失 造成肠液 向胰胆管反流 引起多种远期合并症 远期并发症发生率为12 包括胆总管结石复发 胆管炎 乳头狭窄 胆囊炎及胆管癌的 可能 EST对老年人或有严重伴随疾病不能耐受开腹手术的胆总管结石 病人是最好的选择 对青少年的胆总管结石则应考虑到EST的远 期后果而谨慎使用 Sarli L et al World J Surg 2003 27 2 180 186 Schreurs WH et al Surg Endosc 2002 16 7 1068 1072 24 Company Logo 总结 v EST是一种简捷有效的治疗胆管结石的方法 但并发症发 生率相对较高 尤其是远期并发症已引起大家的关注 v 腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术是治疗胆总管结石的 最佳方法 但由于适应证受限 不能广泛应用 v LCBDE 由于操作相对简单 适应证广泛 胆囊结石 胆 总管结石可同时获得治疗 前在国内外已广泛开展 疗效 令人满意 有望成为治疗胆囊结石并发胆总管结石的首选 治疗方法 25 Company Logo 27
