《机械通气撤离与策略PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《机械通气撤离与策略PPT课件.ppt（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、机械通气技术临床应用学习班授课内容 八 机械通气技术临床应用学习班授课内容 八 机械通气撤离与策略机械通气撤离与策略 上海第二医科大学附属新华医院上海第二医科大学附属新华医院 成人成人ICUICU 宋志芳宋志芳 1 一 机械通气撤离一 机械通气撤离 n n 机械通气治疗的时间随病情而异 少时机械通气治疗的时间随病情而异 少时 可仅数小时 多时可数月或数年 可仅数小时 多时可数月或数年 n n 合理掌握脱机时机 能降低机械通气治合理掌握脱机时机 能降低机械通气治 疗的并发症 感染 气压伤 呼吸机依疗的并发症 感染 气压伤 呼吸机依 赖 赖 n n 愈短愈好 愈短愈好 2 一 脱机指征 一 脱机指
2、征 n n 1 1 导致呼吸衰竭的原发病因是否解除 导致呼吸衰竭的原发病因是否解除 或正在解除之中或正在解除之中 n n 2 2 通气和氧合能力 通气和氧合能力 n n 3 3 咳嗽和主动排痰能力 咳嗽和主动排痰能力 n n 4 4 呼吸肌力量 呼吸肌力量 n n 5 5 气道通畅 气道通畅 3 二二 撤离机械通气标准撤离机械通气标准 n n 1 1 通气功能 通气功能 n n 2 2 氧合指标 氧合指标 动脉血气分析动脉血气分析 n n 3 3 呼吸状态 呼吸状态 呼吸频率与困难程度 呼吸频率与困难程度 n n 4 4 浅快呼吸指数 浅快呼吸指数 P P0 1 0 1 4 1 1 通气功能
3、主观因素较多 通气功能 主观因素较多 n n VCVC 10 15ml kg10 15ml kg n n TVTV 5 8ml kg5 8ml kg n n FEVFEV 1 1 10mL kg10mL kg n n 最大吸气压 最大吸气压 20cmH 20cmH 2 2 OO n n 分钟通气量分钟通气量 静态静态 10L10L n n 每分钟最大自主通气量 每分钟最大自主通气量 2 2 每分钟静息通气量每分钟静息通气量 20L20L n n VCVC FEVFEV 1 1 分钟最大自主通气量等指标需要患者配合 分钟最大自主通气量等指标需要患者配合 受患者对测定方法理解和能否较好配合的影响
4、受患者对测定方法理解和能否较好配合的影响 5 2 2 氧合指标 氧合指标 动脉血气分析动脉血气分析 n n 1 F 1 F i i OO2 2 40 40 时 时 PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg n n 2 F 2 F i i OO 2 2 100 100 时 时 PaOPaO2 2 300mmHg300mmHg n n D A a OD A a O 2 2 300 350mmHg300 350mmHg n n 3 Q 3 Q S S Q Q t t 15 15 SaOSaO2 2 85 85 n n 4 V 4 VD D V V t t 0 55 0 60 55 0 6 n n
5、 客观性强客观性强 6 3 3 呼吸状态 呼吸状态 n n 重要参考指标 重要参考指标 n n 氧合指标满意 呼吸费力氧合指标满意 呼吸费力 急促或轻度的呼吸困急促或轻度的呼吸困 难难 意味着通气储备已经动用 即使能免强脱 意味着通气储备已经动用 即使能免强脱 机成功 还有可能需要再用机械通气治疗 机成功 还有可能需要再用机械通气治疗 n n 相反 有患者虽然脱机后氧合指标免强达到或相反 有患者虽然脱机后氧合指标免强达到或 尚未达到 但呼吸平稳 安静 坦然 可在严尚未达到 但呼吸平稳 安静 坦然 可在严 密观察下试行脱机密观察下试行脱机 n n 浅快呼吸指数 呼吸频率浅快呼吸指数 呼吸频率 潮
6、气量 潮气量 L L 100100次次 min L min L n nP P 0 10 1 7 综合评定 难易程度不一 综合评定 难易程度不一 n n 两个因素两个因素 原先的肺功能状况原先的肺功能状况 原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并 发症的影响 发症的影响 8 掌握和分析指征和具体指标时掌握和分析指征和具体指标时 n n 灵活 切忌一味地教条和生搬硬套 尤其是对灵活 切忌一味地教条和生搬硬套 尤其是对 某些指标的分析 某些指标的分析 n n 人工气道妨碍患者主动而有效的排痰 人工气道妨碍患者主动而有效的排痰 n n 气道开放 声门无法关闭 气道压
7、增加不明显气道开放 声门无法关闭 气道压增加不明显 n n 人工气道拔除后 咳嗽动作恢复 有效排痰能人工气道拔除后 咳嗽动作恢复 有效排痰能 改善通气和氧合 改善通气和氧合 n n 脱机 拔管后 各项指标反而较脱机前明显改脱机 拔管后 各项指标反而较脱机前明显改 善 善 9 二 撤离机械通气策略二 撤离机械通气策略 n n 难易取决于两个因素难易取决于两个因素 原先的肺功能状况原先的肺功能状况 原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并 发症的影响 发症的影响 10 一 撤离机械通气方法 一 撤离机械通气方法 n n 依脱机困难的难易 分为两种 依脱机困难的难
8、易 分为两种 n n 1 1 直接撤离 直接撤离 n n 2 2 分次或间断 分次或间断 11 1 1 直接撤离 直接撤离 n n 1 1 对象 原先肺功能状况良好 对象 原先肺功能状况良好 n n 2 2 方法 方法 n n 降低呼吸机条件 降低呼吸机条件 F F i i OO 2 2 PEEPPEEP SIMVSIMV 频率 频率 PSVPSV水平 水平 n n 监测氧合状况 通气功能 监测氧合状况 通气功能 n n 直接撤离 直接撤离 12 2 2 直接撤离方法 直接撤离方法 n n 先逐步降低呼吸机条件 如先逐步降低呼吸机条件 如PEEPPEEP和和PSVPSV水平 直至完水平 直至完
9、 全去除 全去除 n n 同时逐渐降低同时逐渐降低FiOFiO 2 2 水平 水平 40 40 水平为宜 水平为宜 n n 再观察氧合水平 再观察氧合水平 n n 撤除机械通气后 生命体征稳定 通气和氧合水平符合撤除机械通气后 生命体征稳定 通气和氧合水平符合 标准 可以拔除人工气道 标准 可以拔除人工气道 n n 脱机和拔管后 通过多种方法和途径 雾化吸入 排背脱机和拔管后 通过多种方法和途径 雾化吸入 排背 刺激咽喉部产生咳嗽等 鼓励和加强主动咳嗽和排痰 刺激咽喉部产生咳嗽等 鼓励和加强主动咳嗽和排痰 保持呼吸道通畅 预防肺部感染 保持呼吸道通畅 预防肺部感染 13 2 2 分次或间断 分
10、次或间断 n n 1 1 对象 对象 原有慢性肺功能不全 原发病对肺功能损害原有慢性肺功能不全 原发病对肺功能损害 严重 并发肺部感染严重 并发肺部感染 n n 2 2 方法 方法 解除心理负担和顾虑 加强营养支持和肺功解除心理负担和顾虑 加强营养支持和肺功 能的锻炼能的锻炼 腹式呼吸腹式呼吸 等 等 改变通气模式 改变通气模式 14 脱机困难或没有足够把握的患者脱机困难或没有足够把握的患者 n n 采用一定通气模式作为撤除机械通气的采用一定通气模式作为撤除机械通气的 过渡措施 过渡措施 15 SIMVSIMV时时 n n 降低降低SIMVSIMV的呼吸次数至的呼吸次数至5 85 8次 次 m
11、inmin时时 如能较好地维持通气和氧合 意味脱 如能较好地维持通气和氧合 意味脱 机已有一定的把握 机已有一定的把握 16 PSVPSV时时 n n 逐渐增加逐渐增加PSVPSV的压力支持水平 以利肺的压力支持水平 以利肺 胸廓的充分膨胀 做被动性的肺功能 胸廓的充分膨胀 做被动性的肺功能 锻炼 锻炼 n n 以后逐渐降低以后逐渐降低PSVPSV压力 降至一定水平压力 降至一定水平 或完全撤除后 仍能维持较好呼吸时 或完全撤除后 仍能维持较好呼吸时 可以试行脱机 可以试行脱机 17 呼吸肌衰竭患者呼吸肌衰竭患者 n n 加强营养 加强营养 n n 被动性呼吸肌锻炼 被动性呼吸肌锻炼 n n
12、先应用先应用PSVPSV 增加肺的膨胀度 增加肺的膨胀度 n n 再逐渐降低再逐渐降低PSVPSV 并应用 并应用SIMVSIMV的通气模式 的通气模式 n n PSVPSV全部撤除后 再逐渐降低全部撤除后 再逐渐降低SIMVSIMV的通气支的通气支 持次数 直至达到持次数 直至达到5 5次 次 minmin时 时 n n 氧合状况满意 考虑脱机 氧合状况满意 考虑脱机 18 MMVMMV n n 保障合适通气水平 可用于脱机前的过保障合适通气水平 可用于脱机前的过 渡 但应注意自主呼吸频率 有时自主渡 但应注意自主呼吸频率 有时自主 呼吸频率增快 通气量不变 但肺泡有呼吸频率增快 通气量不变
13、 但肺泡有 效通气量明显下降 效通气量明显下降 n n 自主呼吸频率趋于增快的患者 不适合自主呼吸频率趋于增快的患者 不适合 应用应用MVVMVV模式 模式 19 CPAPCPAP n n 可以单独应用 也可与可以单独应用 也可与SIMV PSVSIMV PSV合用合用 n n 方法与方法与PSVPSV基本相同 压力逐渐降低 基本相同 压力逐渐降低 n n 自主呼吸频率也要兼顾 过快时应寻找自主呼吸频率也要兼顾 过快时应寻找 原因 并及时更换通气模式 原因 并及时更换通气模式 20 3 3 间断脱机间断脱机 n n 脱机的时间分开 先是逐小时 即每日分次脱脱机的时间分开 先是逐小时 即每日分次
14、脱 机 机 n n 以后视病情逐渐增加每日脱机的次数或延长每以后视病情逐渐增加每日脱机的次数或延长每 次脱机的时间 次脱机的时间 n n 最后改成逐日或白天脱机 夜间上机等 直至最后改成逐日或白天脱机 夜间上机等 直至 完全停用 完全停用 n n 适用于脱机困难的患者 间断脱机的时间 依适用于脱机困难的患者 间断脱机的时间 依 脱机的难易程度而异 脱机的难易程度而异 21 4 4 人工气道堵塞问题人工气道堵塞问题 n n 拔除人工气道前拔除人工气道前 堵管 堵管 n n 不需要 举例 无呼吸机依赖 不需要 举例 无呼吸机依赖 n n 咳嗽能力强 咳嗽能力强 n n 分泌物少 分泌物少 n n
15、肺部病变轻 肺部病变轻 n n 需要 举例 肺部病变重 分泌物多 咳嗽能力强 需要 举例 肺部病变重 分泌物多 咳嗽能力强 22 4 4 人工气道堵塞问题人工气道堵塞问题 23 5 5 拔除人工气道 慎重 拔除人工气道 慎重 n n 改变通气模式或间断脱机时 仍能维持较好的通气和改变通气模式或间断脱机时 仍能维持较好的通气和 氧合 可拔除人工气道 氧合 可拔除人工气道 n n 病情复杂 难以预料 撤离失败屡有发生 再次应用病情复杂 难以预料 撤离失败屡有发生 再次应用 机械通气治疗的难易程度 取决于人工气道重新建立机械通气治疗的难易程度 取决于人工气道重新建立 n n 有人工气道者 再次行机械
16、通气治疗并不困难 有人工气道者 再次行机械通气治疗并不困难 n n 拔除人工气道者 费时 费力 也会增加痛苦 严重拔除人工气道者 费时 费力 也会增加痛苦 严重 时给生命带来威胁 时给生命带来威胁 n n 因此 即使符合标准 拔除或去除人工气道应慎重 因此 即使符合标准 拔除或去除人工气道应慎重 n n 病情发展难以预料者 适当延长人工气道拔除后观察病情发展难以预料者 适当延长人工气道拔除后观察 时间 时间 24 拔除人工气道 慎重 拔除人工气道 慎重 25 5 5 加强拔管后气道护理加强拔管后气道护理 n n 气道护理是脱机成败的关键 气道护理是脱机成败的关键 n n 加强气道护理的目的是促进呼吸道分泌加强气道护理的目的是促进呼吸道分泌 物的排出 保持气道通畅 预防肺部感物的排出 保持气道通畅 预防肺部感 染 染 n n 方法方法 超声雾化吸入 捶超声雾化吸入 捶 排背震荡 刺排背震荡 刺 激咽喉部产生咳嗽与排痰 抗生素和祛激咽喉部产生咳嗽与排痰 抗生素和祛 痰药 痰药 26 二 脱机困难的原因和处理 二 脱机困难的原因和处理 27 1 1 撤机困难的原因 撤机困难的原因 n n 1
