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1、心血管系统疾病药物治疗 心功能不全 高血压 济宁医学院附属医院心内科 张金国 1 2019 11 26 心力衰竭 是由于任何心脏结构或功能异常 导致心室充盈或射血能力受损所致 的一组复杂临床综合征 其主要临 床表现为呼吸困难和乏力 活动耐 量受限 以及液体潴留 肺淤血 和外周水肿 2 2019 11 26 l 国外 患病率约为1 5 2 0 65岁以上可达6 10 l 国内 患病率为0 9 全国约400万人 女性高于 男性 l 心衰病因 冠心病 55 7 高血压病 13 9 风湿性心瓣膜病 8 9 l 心衰死因 泵衰竭 59 心律失常 13 猝 死 13 l 心力衰竭为各种心脏病的严重阶段 5
2、年存活率与恶 性肿瘤相仿 心衰流行病学 3 2019 11 26 心力衰竭病因 u原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心绞痛 心肌梗死 心肌炎和心肌病 病毒性心肌炎 扩张型心肌病 心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病 甲亢性心肌病 u心脏负荷过重 压力负荷 后循环 过重 高血压 主动脉瓣狭窄 肺 动脉高压 肺动脉瓣狭窄等 容量负荷 前负荷 过重 主动脉关闭不全 二尖瓣关 闭不全 左右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺 损动脉导管未闭 4 2019 11 26 射血分数降低 HFrEF 的心衰或收缩性心衰 a 典型心衰症状及体征 b 左室射血分数 LVEF 40 射血分数正常的心衰 HFpEF 或舒
3、张性心衰 a 典型症状 及体征 b LVEF正常或轻度降低 且左室末扩大 c 左室射血分数 LVEF 45 本病的LVEF的标准尚未 统一 41 49 被称为临界HFpEF d 存在相关结构性心脏病和 或 舒张性心功能障碍 超 声心动图检查无瓣膜病 并排除心包疾病 肥厚性心肌病 限制性心肌病等 心力衰竭分类 5 2019 11 26 心衰发生发展过程 危险因素 高血压 糖尿病 动脉粥样硬化 左室肥厚 心肌梗死 左室重构 RAAS激活 心室扩张 终末期心脏 病死亡 充血性 心力衰竭 v心血管事件链的概念成为慢性心衰防治的新理念 6 2019 11 26 常规检查 必做 l 血常规 电解质 肝功
4、肾功 甲功 等 l BNP pro BNP l 胸片 心脏彩超 l 心电图 特殊检查 选择 l 心肌活检 l 心脏核磁 l 冠脉造影 l 心肌核素 ECT l 负荷超声 食道 超声 7 2019 11 26 v心衰程度评估 1 NYHA心功能分级 分级症状 I活动不受限 日常体力活动不引起明显的气促 疲乏或心悸 II活动轻度受限 休息时无症状 日常活动可引起明显的气促 疲乏 或心悸 III活动明显受限 休息时可无症状 轻于日常活动即引起明显的气 促 疲乏或心悸 IV休息时也有症状 稍有体力活动症状即加重 任何体力活动均会引 起不适 如无需静脉给药 可在室内或床边活动者为Iva级 不能下 床并需
5、静脉给药支持者为Ivb级 2 6分钟步行实验 用于评定患者的运动耐力 6分钟步行距离 150m为 重度心衰 150 450m为中度 450m为轻度 8 2019 11 26 慢性心衰阶段划分 9 2019 11 26 慢性心衰治疗 v一般治疗 n n 去除诱发因素去除诱发因素 n n 监测体重量监测体重量 n n 调整生活方式调整生活方式 v药物治疗 v非药物治疗 心脏再同步化治疗 CRT ICD 10 2019 11 26 治疗慢性心衰的药物 2014年中国慢性心衰治疗指南 改善预后药物 适用于所有慢 性收缩性心衰心 功能II IV级患者 1 ACEI A 2 受体阻滞剂 A 3 醛固酮拮抗
6、剂 A 4 ARB A 5 伊伐布雷 用来降低因心衰再 住院率 a B 替代用于不能 耐受 受体阻滞剂的患者 b C 11 2019 11 26 ACEIACEI 循环和局部组织 中的ACE Ang I 缓激肽 ACE抑制药 Ang II 血管平滑肌增殖 收缩 外周阻力 升高 后负荷 肾上腺皮质分泌 醛固酮 水钠潴 留 前负荷 失活肽 PGI2 NO 抗生长增殖 抗肥厚 促进促进 血管内皮B2受体 血管扩张 AT1 12 2019 11 26 代表药物 卡托普利 captopril 依那普利 enalapril 贝那普利 benazapril 培哚普利 perindopril 雷米普利 ram
7、ipril 福辛普利 fosinopril ACEI 2014中国心衰指南推荐应用剂量 13 2019 11 26 适应证 慢性心衰患者 高血压并发心衰作首选 无限期 长期使用 绝对禁忌症 对ACEI曾有致命性副作用患者 如曾有血管神经性水肿 无 尿性肾衰竭或妊娠妇女 慎用情况 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高 3 dl 高血钾症 5 5mmol L 低血压 收缩压 80 Hg ACEI 不良反应 低血压 肾功能恶化 钾潴留 咳嗽 血管神经性水肿 14 2019 11 26 Blockers Blockers 作用机制 l抑制心脏和血管重构 l拮抗儿茶酚胺对心肌及外周血管的毒性作用 l上调心
8、肌 受体 l减慢心率 减少心肌耗氧量 抗心律失常 降低心源性猝 死的危险 l部分 受体阻滞剂具有抗氧化作用 清除氧自由基 15 2019 11 26 Blockers Blockers 适应症 除非有禁忌或不能耐受 阻滞剂宜用于所有症状 性心衰或LVEF 40 的患者 A 禁忌症 哮喘 II 或III 房室传导阻滞 病态窦房结综合征 没有植入永久起搏器 窦性心动过缓 心率 50次 分 的患者 COPD并非B阻滞剂禁忌症 注意事项 l 从极小剂量开始用 2W左右逐步加量 至目标剂量 长期使用 l 治疗2 3月后才能收到较明显的效果 l 联合应用利尿剂 ACEI 洋地黄制剂 l 治疗危险性 体液潴
9、留 心衰恶化 乏力 哮喘 外周 血管痉挛 低血糖 中枢神经反应等 16 2019 11 26 Blockers Blockers 代表药物 l 美托洛尔 选择性 1受体阻滞剂 l 比索洛尔 选择性 1受体阻滞剂 l 卡维地洛 兼具有 1受体阻滞剂 及选择性 受体阻滞剂 干重应用 推荐患者在无明显液 体潴留情况下应用 小剂量开始 琥珀酸美托洛尔 12 5 25mmg qd 酒石酸美托洛尔 6 25mmg tid 比索洛尔 1 25mmg qd 卡维地洛 3 125mmg bid 每2 4周剂量加倍 最大剂量为 琥铂酸美托洛尔 200mmg qd 酒石酸美托洛尔 50mmg tid 比索洛尔 10
10、mmg qd 卡维地洛 25mmg bid 长期维持 不按照病人临床症状 的改善来确定剂量 17 2019 11 26 抗醛固酮药抗醛固酮药 主要作用主要作用机制机制 结构与醛固酮相似 作用于肾远曲小管和集合管 阻断Na K 和Na H 交换 导致Na Cl 水排泄增多 K Mg2 H 排泄减少 利尿作用较弱 另外本药对肾小管以外的醛固酮 靶器官也有作用 代表药物 螺内酯 spironolacton 依普利酮 Eplerenone 18 2019 11 26 应用剂量 20mg qd 维持应用 不良反应 l 高钾血症 发生率可达8 6 26 l 胃肠道反应 如恶心呕吐 胃痉挛腹泻 偶有消化性溃
11、 疡 l 低钠血症 l 抗雄激素样作用 如男性乳房发育 阳萎 性功能低下 女性乳房胀痛 声音变粗 毛发增多 月经失调等 l 中枢神经系统表现 长期或大剂量应用可出现行走不协 调 头痛等 慎用情况 无尿 肾功不全 肝功不全 低钠血症 酸中毒 乳房增大 或月经失调者 孕妇 19 2019 11 26 依普利酮 Eplerenone 应用剂量 初始剂量为25mg qd 4周内患者耐受的条件下逐渐增加至50mg qd 不良反应 咳嗽 腹泻腹痛 心绞痛 心肌梗死 蛋白尿 头 痛 眩晕 疲乏 流感样 男性乳房发育 不正常阴道出 血 禁用 血钾过高者 有微量蛋白尿的2 型糖尿病患者 血清肌 酐水平过高者 肌
12、醉清除率 50mL min者 慎用 孕妇 儿童 肝功能不全 肾功能不全者 20 2019 11 26 伊伐布雷 Ivabradine 作用机制 以剂量依赖性方式抑制If 电流 降低窦房结节律 由此减慢心率 适应症 1 已应用 受体阻滞剂 ACEI ARB 以及醛固酮拮抗 剂 心率仍 70 次 分的患者 可降低因心衰住院的风险 IIa B 2 心率 70 次 分 不耐受 受体阻滞剂的患者 可降低因心衰住 院的风险 b C 应用剂量 起始剂量 2 5mg bid 用药三至四周后 根据治 疗效果 增加至7 5mg bid 不良反应 常见的不良反应有视力模糊 室性期外收缩 头 痛 头昏 偶有室上性期外
13、收缩 心悸 恶心 便秘 腹泻 眩 晕 呼吸困难等不良反应 应用注意 肝肾功能 21 2019 11 26 血管紧张素受体拮抗剂 ARBs 作用机制 选择性阻断血管紧张素受体1 AT1 阻断Ang 收 缩血管 升高血压 促进醛固酮分泌 水钠潴留 交 感神经兴奋等作用 另外由于Ang 合成反馈性增加 并作用于AT2 产生扩血管 抗细胞增殖 调节细胞凋 亡等作用 代表药物 氯沙坦 losartan 缬沙坦 valsartan 厄贝沙坦 irbesartan 22 2019 11 26 应 尽早 和 广泛 应用醛固酮拮抗剂 l 尽早 黄金搭档 后 可立即加用 l 广泛 没有禁忌症 级 EF 35 患
14、者均可加用 l 不要等待 ACEI和 阻滞剂达目标剂量前就 可加用 l 在治疗早期就形成 金三角 23 2019 11 26 血管紧张素受体拮抗剂 ARBs 推荐应用剂量 不良反应 较少 不易引起咳嗽 血管 神经性水肿等 24 2019 11 26 治疗慢性心衰的药物 2014年中国慢性心衰治疗指南 改善症状药物 推荐应用于 所有慢性收缩 性心衰心功能 II IV级患者 1 利尿剂 I C 2 强心苷类 地高辛 IIa B 25 2019 11 26 利尿剂心衰中的应用利尿剂心衰中的应用 唯一能充分控制和有效消除体液潴留的药物唯一能充分控制和有效消除体液潴留的药物 应用 轻度 氢氯噻嗪 中度
15、呋塞米 PO 氢氯噻嗪和留钾利尿药合用 重度 呋塞米 iv 推荐 小剂量 合用ACEI 受体阻断药 地高辛 注意事项 1 剂量不宜过大 宜从小剂量开始 2 补钾或合用留钾利尿药 ACEI 3 注意监测电解质水平 26 2019 11 26 类 型 常用 代表 药 主要 作用 部位 散在作 用位点 作用机制利尿 强度 临床 评价 攀 利 尿 药 托拉 塞米 髓攀升支 全段 远曲小管 近端 抑制Na K ATP酶相关 的Na 2cl 同向转运体 减少Na Cl 的重新收 促进远曲小 管Na K交换 强烈 高效 具有醛 固酮拮 抗作用 的强效 速效攀 利尿药 远曲小管 中后端 集合管近 端 肾上腺
16、皮质 心肌组 织 抑制醛固酮 分泌 拮抗醛固酮 受体 抑制Na K交 换机制 布美 他尼 髓攀升支 髓质部 近曲小 管后段 抑制Na K ATP酶相关 的Na K 2Cl 同向转运体 减少Na Cl 的重新收 促进远曲小 管Na K交换 强烈 高效 排钾的 强效攀 利尿药 呋塞 米 髓攀升 支皮质 部前段 强烈 高效 排钾的 强效攀 利尿药 27 2019 11 26 类型常用代表 药 主要 作用 部位 散在 作用 位点 作用机制利尿 强度 临床 评价 噻嗪 类利 尿药 氢氯噻嗪髓攀升 支末端 远端小 管前段 抑制Na Cl 配对转运系 统 促进Na排泄 减少Na Cl重 新收 促进远曲小 管Na K交换 中等 低效 排钾的 中效利 尿药 吲达帕胺 保钾 利尿 药 螺内酯远曲小 管中后 段 集合管 近端 其他 组织 拮抗醛固酮 受体 抑制Na 交 换机制 较弱 弱效 留钾的 弱效利 尿药氨苯蝶啶 抑制Na进入 上皮细胞 改变跨膜电 位 抑制Na重新 收 减少 分 泌 碳酸 酐酶 抑制 剂 乙酰唑胺近曲小 管 睫状 体 碳酸酐酶抑 制剂 阻止碳酸氢 钠重新收 较弱 弱效 主要用 于降眼
