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1、舒适性医疗策略离我们还有多远 儿科重症镇静镇痛专家共识解析 1 从疼痛认识看中西方差异 2 美国国会批准2000年至2010年为 疼痛控制与研究的十年 欧盟确定2000年为疼痛年 全美保健机构评审联 合委员会 JCAHO 正式将疼痛确定为 继呼吸 脉搏 血压 体温之后的第五生命体征 2006年国际疼痛研究会 IASP 将10月17日定为国际儿童镇 痛日 主题为 控制儿童的疼痛 3 目前在北美 欧洲 疼痛的诊疗 被视为 医院的一 项基本医疗服务内容 每日的临床查房 镇痛镇静药的使用情况也是 医务人员必须汇报 的内容之一 4 我国小儿镇静镇痛的现状 5 我国某三级甲等儿科专科医院的208名护士测试
2、的结果是 只 有45 护士答题正确 而同样一份试卷 美国66 英国70 澳大利亚为85 国内儿童医院也尚无疼痛专科正式列入医疗系统建制 6 7 总体上儿科疼痛治疗相应的较成人方面发展缓慢 进入急诊室 的成人60 使用了止痛药 而儿童只有28 普通病房的医生总是认为小儿疼痛治疗对促进疾病康复有限 不 愿意投入精力考虑 在ICU中强调治疗的安全性和有效性 而对病儿的舒适性不够 疼痛的处理更是被认为是要在处理好其他生命体征后再考虑的问 题 8 危重患儿真的需要镇痛镇静吗 9 患儿在PICU中面临的不仅仅 是噪声 尚有 心理 离开父母 恐惧陌生环境 光污染 长明灯睡眠剥夺 生理节奏被打乱 疼痛 不适
3、术后 机械通气 有创操作 理疗 气道吸引 应激反应 心血管 神经 炎症 心理和生理的双重打击使PICU的患儿较普通病房更加焦虑恐惧和疼痛 10 新的研究显示 当新生儿接受一个伤害性刺激 足跟采血 静脉切开等 均 可表现为短时间的行为异常 如哭闹增加 喂奶困难 睡眠 异常 住过NICU的新生儿 可发展为痛觉过敏 新生儿颅内出血都伴有频繁的疼痛刺激 而早期吗啡持续滴注 可减少颅内出血的发生 11 心脏畸形手术观 察完全镇痛组和不完全镇痛对照组时发 现 对照组术 后发病率显著增加 死亡率也高 肺动脉 高压 ICU气管插管的患儿 由于吸痰和对气管导管的反应 患 儿气道常发生痉挛 和分泌物增多 而这些症
4、状在不适当的 止痛法下显得更加明显 常使机械通气中断和人机对抗 12 ICU患者处于高度应激状态 应激源 疼痛 恐惧 手术刺激 睡眠障碍 陌生的环境 丧失自理能力 应激反应 焦虑 躁动 自行拔管 伤口裂开 血压升高 心率失常 心肌缺血 神经内分泌紊乱 13 镇静的重要性 镇静应作为ICU病人的常规治疗 重症医学工作者应该时 刻牢记 我们在抢救生命 治疗疾病 的过程中 必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感 使 病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦 并不使这些痛 苦加重病人的病情或影响其接受治疗 故此 镇痛与镇静应作 为ICU内病人的常规治疗 ICU病人镇痛镇静指南 14 镇静的重要性 镇
5、静是ICU治疗最基本的环节 使危重病患者维持在一个理想的舒适和安 全水平是所 有危重病临床医师的普遍追求 和目标 用镇静药 保持病人安全和舒适是ICU治疗计 划中最基本的环节 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 15 镇静和镇痛是ICU治疗的基础 呼吸 循环支持 抗感染 其它 抗焦虑 遗忘 催眠 镇静 镇痛 16 Riker RR Crit Care Clin 2009 25 3 527 38 关于镇静研究的报道日益增多 17 共识制定迫在眉睫 镇静镇痛是PICU治疗的重要组成部分 儿童表达欠缺 镇静镇痛难度增加 不同国家地区的指南有所差异 国内尚无相关指南共识 18 镇痛镇静治
6、疗是PICU患儿的基本治疗之一 镇痛镇静治疗定义 应用各种药物手段以消除患儿疼痛 减轻 患儿焦虑和躁动及谵妄 催眠并诱导顺应 性遗忘的治疗 19 PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义 身体不适和疼痛最小化 控制焦虑 使心理性创伤最小化 控制行为和运动使各种操作安全完成 降低代谢速率 减轻器官的代谢负担 器官保护 促进患儿痊愈 安全撤除医疗监护 减轻患儿家长的焦虑 促进医患合作 20 舒适性医疗服务措施主要包括3个方面 1 围手术期的医疗处理 手术麻醉及术后镇痛 2 临床上各种急慢性疼痛的诊治 3 给病人带来不快的异常体验的各种创伤性或无创性检查和 治疗的镇痛镇静 21 常用ICU的镇痛镇静药
7、镇痛药 非阿片类止痛药 非甾体类抗炎镇痛药 NSAID 水杨酸类 阿司匹林 对乙酰氨基酚 扑热息痛 泰若林 布洛芬 美林 萘普生 阿片止痛药 吗啡 芬太尼 杜冷丁 麻醉止痛药 氯胺酮 22 NSAID NSAID虽有相当的镇痛效果 但并不能取代阿片类药物的作用 对于剧烈疼痛 则 需与阿片类药物合用 具有协同作用 并可减少阿片类药物的需求 解热镇痛药和NSAID不抑制呼吸 也不会产生长期依赖 止痛效果相对弱 有一个封顶效应 长期使用的副作用 消化道出血 抗血小板 肾毒性 23 阿片类镇 痛药 吗啡 杜冷丁 芬太尼应用最多 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用 阿片受体遍布于整
8、个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中 阿片类药物可以从 多个水平制止疼痛神经冲动的传导 作用与剂量有关 小剂量镇痛 无明显镇静和催眠作用 大剂量偶作为麻醉主药 24 吗啡 吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药 持续镇痛最常用 尤其术后患者 无镇静抗焦虑作用 在ICU患儿诱导气管插管时常规使用 剂量可达100 g kg 次 心血管反应很少见 可引起血管扩张和组胺释放 25 芬太尼 镇痛效价为吗啡的100 180倍 杜冷丁的550 1000倍 芬太尼起效太快 可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用 特别是在有肺动脉高 压 可降低肺动脉张力 的术后患儿和需频繁吸痰的患儿 对循环系统影响小 尤其适用
9、于循环功能不稳定者或仅短时镇痛者 引起组胺释放的作用比吗啡小 可被纳络酮 拮抗 26 杜冷丁 镇痛作用只有吗啡的1 10 世卫组织 已将杜冷丁列为癌痛不推荐用药 杜冷丁代谢后可生产去甲哌替丁 后者可至癫痫发 作 故不宜用作儿童疼痛的治疗 27 最佳搭配 让病儿忘却痛苦 对于大部分患儿 虽然止痛必不可少 但发现抗焦虑 和镇静更为有效 使用中等剂量的阿片类药物 吗啡 加镇静药物 米达唑仑 是最常用的方法 绝大多 数病儿使用了镇静止痛药后 可避免再使用肌肉松弛 药 28 镇痛静脉优先 镇静必不可少 常用镇镇静药药 药药理 镇镇静和催眠 顺应顺应 性遗遗忘 抗惊厥 治疗癫痫疗癫痫 苯二氮卓类 安定 咪
10、唑安定 短效巴比妥类 硫喷妥钠 长效苯巴比妥类 鲁米那 麻醉药 异丙芬 水合氯醛 29 安定使用注意事项 1 肌注 不推荐肌肉注射 因吸收不稳定 2 直肠 不推荐 因吸收不稳定 3 口服 0 1 0 3mg kg 4 存在个体差异 特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病 30 静脉 0 1 0 3mg kg 单次最大10mg dose 调节输 注速率以达到要求的效果 一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制的副作用 只要适应症选择得当 地西泮使用 相当安全 但笔者的经验 地西泮仍有呼吸抑制的副作用并于输注速度有很大关系 而与最大剂量关系关系较小 我们主张 普通病房输注速度0 5mg min PICU输注速
11、度1mg min 31 禁忌症 对本类药 高敏感者 开角型青光眼 闭角型青光眼 拮抗剂 氟马西平 每隔1 2分钟可给药 10ug kg 每次用药注射时间 15s 总剂 量最大不超过 1mg 用药后至少观察2小时 防止再镇静的出现 32 咪唑安定 水溶性 短效 排泄快 无蓄积作用 安全限宽 刺激性小 与多种药物配伍 1 2分钟起效 持续20 30分钟 是持续静脉注射的理想药物 危重病人半衰期延长 新生儿达10 12小时 药物代谢的个体差异较大 使用咪唑安定负荷量后 有时会使收缩压降低 患者血流动力学不稳定时 应用 需慎重 持续静脉注射很少发生 33 镇静药物的选择 指南推荐 2010年德国指南
12、对镇静期超过7天的患者 应使用咪达唑仑 在较短的镇静期内 可使用丙泊酚或米达唑仑 2006年中国指南 对于急性躁动患者可以使用米达唑仑 或丙泊酚来获得快速的 镇静 短期镇静可选择米达唑仑或丙泊酚 2002美国指南 咪唑安定或安定应该用于急性病人的快速镇静 34 水合氯醛 比较安全有效 常用 无止痛作用 不干扰睡眠状态和睡眠周期常用于非创伤性操作和术前镇静 大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制 患毛细支气管炎和阻塞性窒息的小儿对水合氯 醛较敏感 更易发生呼吸抑制 用量过大或长时间 使用可能发生心律失常 不主张每日1 2次常规给药 单一剂量毒性主要用于 2 3岁的婴幼儿 35 苯巴比妥 鲁米那 镇静催眠
13、作用较强 起效快 一次诱导剂 量后意识恢复快 快速再分布 对呼吸循环抑制作用明显 作为单纯 的镇静催眠药已少用 多次货品持续输注可导致长时间 的镇静或昏睡 但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用 常用于治疗癫痫 持续状态和颅内高压 镇静 1 2mg kg dose 催眠 2 5mg kg dose 36 异丙酚 不溶于水 为一种注射乳剂 需要同时镇静和麻醉时可选用 作用与剂量有关 大剂量麻醉 小剂量镇静 蓄积少 清除率高 代谢产物无活性 用药后30秒起效 持续5 10分钟 由于再分布 病人苏醒快 作用可通过注射速度调节 需要深度镇静快速苏醒时 可选用 37 准许用于3岁以上儿童的全麻 有用异丙酚后壳发
14、生神经系统并发症 包括锥体外系反应 肌阵孪 和惊厥大发作 长时间应 用可能引起代谢性酸中毒 心力衰竭甚至死亡的病例报道 异丙酚无镇痛作用 具有静脉刺激作用 可与利多卡因1mg kg或阿片类合用以减轻疼痛 或 选用较粗大的静脉 可引起脂肪代谢紊乱 具有呼吸循环抑制作用 可引起低血压 心动过缓 与推注过快有关 增加唾液与支气管的分泌 易被细菌污染 余药6小时后应抛弃 38 常用ICU的镇痛技术 持续静脉阿片类药 物输注 CIV 通常用于 7岁 非麻醉状态 首剂0 05 0 1mg kg 然后10 60ug kg h 早产儿和足月儿用吗啡有增加呼吸抑制的危险 因此在新生儿必须降低输注速率 此外持续静
15、脉阿片类药物输注可导致药物耐受 39 阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生显剂量效应关系 纳洛酮0 1mg kg可特异性 拮抗阿片类产生的呼吸抑制 当病人稳定后仍可按原剂量的50 重新开始 纳洛酮作用时间很短 60分 需重复使用 并应注意纳洛酮缓解呼吸抑制的同 时也消除阿片类药物止痛效果 40 非麻醉状态 首剂 持续静脉滴注 麻醉状态 持续静脉滴注 不主张单 次临时 使用 41 镇静镇痛评估的意义和现状 意义 镇痛镇静治疗过程中的首要工作 1 决定患儿是否需要镇静镇痛治疗 2 观察治疗效果及药物剂量调整的依据 现状 无统一评分系统 儿童对轻微刺激所产生的生理变化更明显 多不能以恰当语言描述疼痛的强
16、度与部位 儿科镇痛镇静评估的难度较大 至今尚无统一的评分系统适用于所有年龄段的患 儿 42 镇静评估 Ramsay评分 Brussel评分 镇静躁动评分量表 Comfort评分 脑电双频指数 BIS 43 Ramsay评分 镇静评分标准 Ramsay评分 1级 清醒 患者焦虑 不安或烦躁 2级 清醒 患者合作 定向力良好或安静 3级 清醒 患者仅对 命令有反应 4级 睡眠 患者对轻 叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级 睡眠 患者对轻 叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级 睡眠 患者对轻 叩眉间或者强声刺激无任何反映 充分镇静 Ramsay评分2 3级 诊断和治疗性操作 Ramsay评分5 6级 44 Brussel评分 1级 临床表现 不能唤醒 2级 临床表现 对疼痛刺激有反应 拧斜方肌 但对声音刺激无反应 3级 临床表现 对声音刺激有反应 4级 临床表现 清醒和警觉 5级 临床表现 焦虑 45 镇静躁动评 分量表 分值状态临床症状 1 不能唤醒对有害刺激没有反应 不能进行交流 不能按指令行动 2 非常镇静经躯体刺激可以唤醒 但不能进行交流及按指令行动 有自主动作 3 镇静呼喊或轻轻摇动可以唤
