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1、新生儿循环系统新生儿循环系统 的观察与护理的观察与护理 NICU 张婧 晶 1 小儿循环系统解剖小儿循环系统解剖 生理特点生理特点 PPHNPPHN 患儿的护理患儿的护理 概述 病因预防 分类 临床表现 治疗 主要内容主要内容 护理 2 小儿循环系统解剖生理特点小儿循环系统解剖生理特点 心脏的胚胎发育心脏的胚胎发育 胎儿新生儿循环转换胎儿新生儿循环转换 正常各年龄小儿心脏 心率 血压的特点正常各年龄小儿心脏 心率 血压的特点 第一节 3 心脏的胚胎发育心脏的胚胎发育 原始心脏于胚胎第2周开始形成 约于第4 周起循环作用 至第8周房室间隔已完全长 成 既成为四腔心脏 先天性心脏畸形的形成主要就在
2、这一时期 心脏胚胎发育的关键时期在胚胎第心脏胚胎发育的关键时期在胚胎第2 2 8 8周周 4 心心 房房 心心 室室 心心 球球 第第2222天天第第2121天天 静脉端静脉端 心心 管管 动脉端动脉端 心脏外形的演变心脏外形的演变 5 球室袢球室袢 动脉干动脉干 静脉窦静脉窦 第第2424 天天 心心 房房 心心 室室 心心 球球 动脉干动脉干 静脉窦静脉窦 第第2323 天天 心脏外形的演变心脏外形的演变 6 心心 房房 弓动脉弓动脉 心心 室室 第第3535天天 心脏外形的演变心脏外形的演变 7 胎儿新生儿循环转换胎儿新生儿循环转换 胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来 完成的 只有
3、体循环 几乎无肺循环 卵圆孔及动脉导管是胎儿血液循环中的特殊 通路 8 出生后的血循环改变 p脐带结扎 胎血循环停止 p呼吸建立 肺循环开始 p卵圆孔关闭 n生后5 7月 解剖上关闭 p动脉导管闭缩 n95 在1y内形成解剖上关闭 9 正常各年龄小儿正常各年龄小儿 心脏 心率 血压的特点心脏 心率 血压的特点 n n 心脏大小心脏大小 n n 心脏位置心脏位置 n n 心率心率 n n 血压血压 10 心脏位置心脏位置 小儿心脏的位置随年龄而改变小儿心脏的位置随年龄而改变 新生儿和新生儿和 2 2岁幼儿多呈横位 心尖搏动在左四肋间乳线岁幼儿多呈横位 心尖搏动在左四肋间乳线 外外1 1厘米厘米
4、3 3 7 7岁心脏逐渐转为斜位 心尖搏动在左五肋间乳线上岁心脏逐渐转为斜位 心尖搏动在左五肋间乳线上 7岁以后心尖位置逐渐移动锁骨中线内0 5 1cm 11 年龄 心率 新生儿 120 140次 分 40CmH2O 才能使二氧化碳分 压下降至临界点提示肺高压预后不良 47 诊断 在适当通气情况下 新生儿早期仍出现严重发绀 低氧血症 呼吸窘 迫开始可能很轻 在除外气胸及先天性心脏病者均应考虑PPHN的 可能 胸片病变与低氧程度不平行 血氧不稳定 48 超声检查排除先天性心血管畸形 证实肺动 脉高压 肺高压表现为 卵圆孔或和及动脉导管水平的右向左分流 经三尖瓣返流估测肺动脉高压 75 体循环压
5、简化柏努利方程 压 力差 4x速度平方 计算肺动脉压力 49 PPHN影响的超声表现 4腔心 三尖瓣返流 室间隔突向左心 S 提示R L 50 传统的PPHN治疗 一般治疗 高氧 初始可用100 氧气 高通气 通气频率可达60 80次 分 碱化血液 pH维持在7 45 7 55 常规扩血管药 多巴胺 多巴酚丁胺 提高体循环压 51 一般治疗 原发病的治疗 镇痛 吗啡 每次0 1mg kg或0 1mg kg h 镇静 地西泮 苯巴比妥 咪达唑仑和氯丙嗪等 对有红细胞增多症者 使Hct降为50 55 体循环血压 收缩压 50 75mmHg 平均压 45 55mmHg 52 经典治疗 呼吸机治疗 高
6、通气 将PaO2维持在 80mmHg PCO230 35mmHg 纠正酸中毒及碱化血液 将血PH值达7 45 7 55 维持体循环压力 53 PPHN的新治疗方法 PPHN的治疗仍是具有挑战性的问题 近10年来对某些PPHN病例的治疗生存率大有改善 这与 将肺血管生理研究应用于临床治疗有关 由于PPHN的病因是多样的 所以没有一种单一的治疗方 法对所有PPHN病例都有效 54 iNO的推荐使用方法 应用对象 近足月 34周 或足月 OI 25 心超示心输出量正常 和有R L分流 开始剂量 20ppm 在4 24h使用5ppm 持续时间 大多数 5天 CDH除外 减量方法 4 24h使用5ppm
7、 以1ppm减量法在停药前减至1ppm 停药 当FiO260 30 60min 1ppm时 在停NO前增 加FiO2 观察反跳情况 55 NO吸入存在问题 NO气体的来源 NO的毒副作用问题 停药后肺动脉压的反跳问题 56 肺表面活性物质 成功的PPHN治疗取决于肺的最佳扩张状态 肺表面活性物质应用能使肺泡均一扩张 肺血管阻力下降 对OI值在15 22效果最好 研究显示PPHN患儿在表面活性物质应用后需进行ECMO治疗的机会 减少 PPHN病人常伴有胎粪吸入性肺炎 表面活性物质对继发性表面活性 物质缺乏有效 57 高频通气 当PPHN伴有肺实质性疾病时可以选用 HFOV时可以采用低潮气量 高频
8、率 同时维持最佳肺容量 有实质性疾病同时需要吸入NO治疗时 采用HFOV较为合适 58 西地那非的应用 0 5 2mg kg q6h 不增加肺内分流的可能机理 可能扩张肺血管的作用强于吸入NO 主要扩张肺血管 使体 肺循环压力比增加 对肺局部血管已作出的调节进行放大而起选择性扩张作用 59 米力农的应用方法 静脉负荷量 50ug 20min 维持量 0 25 0 5ug kg min 常用的注射浓度为100ug ml 溶解于生理盐水或葡萄糖 最好通过 中心静脉应用 但不能通过脐动脉插管应用 使用时监测血压 必要时给予扩容 米力农在使用负荷量后如临床应用有效 氧合改善 10 给予维持 量 但一般
9、不超过24小时 60 米力农的应用 肺动脉高压是BPD的重要并发症及死因 心胸外科术后应用米力农已有成功经验 结论 米力农能改善BPD的肺动脉高压 对BPD早期有米力农可能会 减少肺心病的发生 61 对PPHN传统治疗的挑战 关于PPHN的诊治 PaO2和PH问题 25 30mmHg 传统 30 35mmHg PH 7 45 7 55 1997 35 40 mmHg PH 7 40 7 55 1998 35 45mmHg PH 7 35 7 45 2004 2008 62 几种常见先天性几种常见先天性 心脏病心脏病 的区别要点的区别要点 63 几种常见先天性心脏病的鉴别表 疾 病房间隔缺损室间
10、隔缺损 动脉导管 未闭 法洛四联症 分 类左 向 右 分 流 型右向左分流型 症 状 一般发育落后 乏力 活动后心 悸 咳嗽 气短 晚期出现肺动 脉高压时出现青 紫 同左同左 发育落后 乏 力 青紫 吃奶 哭叫时 加重 蹲踞 可有阵发性昏 厥 64 房缺室缺 动脉导管 未闭 法洛四联症 心 脏 体 征 杂音 部位 第2 3肋间第3 4肋间第2肋间第2 4肋间 杂音性质 和响度 II III级收缩 期吹风样杂音 传导范围较 小 II IV级粗 糙全收缩期杂 音 传导范围 广 II IV级连 续性机器样杂 音 向颈部传 导 II IV级喷 射性收缩期杂 音 传导范围 较广 震颤无有有可有 P2 亢
11、进 分裂固 定 亢进亢进减低 65 房缺室缺动脉导管 未闭 法洛四联症 X 线 检 查 房室增大右房 右室 大 左 右室大 左房大 左室大 左房可大 右室大 心尖 上翘呈靴形 肺动脉段凸出凸出凸出凹陷 肺野充血充血充血清晰 肺门 舞蹈有有有无 心电图 不完全性右 束枝传导阻 滞 右室肥 大 正常 左室或 左 右室肥大 左室肥大 左房可肥大 右室肥大 66 左向右分流型先心病的共同特点左向右分流型先心病的共同特点 体循环血流量减少 影响生长发育 肺循环量增多 易患肺炎 X线检查见肺门血管影增粗 有肺门舞蹈 一般情况下无青紫 当哭闹 患肺炎或心功能不全时 右 心压力高于左心 即可出现青紫 潜在性青
12、紫 肺动脉瓣区第二音亢进 67 艾森曼格综合征艾森曼格综合征 左向右分流型先心病 当肺动脉高压显著 产生自右向左分流时 临床出现持久性 青紫 艾森曼格综合征艾森曼格综合征 68 差异性青紫差异性青紫 动脉导管未闭患儿有显著肺动脉高压时 即动脉导管未闭患儿有显著肺动脉高压时 即 产生右向左分流 造成下半身青紫 产生右向左分流 造成下半身青紫 69 70 蹲踞症状蹲踞症状 蹲踞时下肢屈曲 使静脉回心血量减少 减轻了心脏的负荷 同时下肢受压 体循环阻力增加 使右 向左分流减少 缺氧症状暂时得以缓解 严重引起昏厥 抽搐 71 杵状指 趾 杵状指 趾 由于患儿长期缺氧 致使指 趾端毛细血 管扩张增生 局
13、部软组织和骨组织也增生 肥大 最后造成指 趾端膨大如鼓槌状 72 73 缺氧发作缺氧发作 在肺动脉狭窄的基础上 突然发生痉挛 引起一过性肺 动脉梗阻 使脑缺氧加重所致 表现为阵发性呼吸困难 严重者可突然出现昏厥 抽搐 甚至死亡 多见于婴儿 发生的诱因为吃奶 哭闹 情绪激动 贫 血 感染等 年长儿常诉头痛 头昏 与脑部缺氧有关 74 缺氧发作时的急处理原则 缺氧发作时的急处理原则 发作轻者 置患儿于膝胸位即可缓解 重者需给予皮下注射吗啡0 1 0 2mg kg 并及时吸氧和 纠正酸中毒等处理 此外可口服普萘洛尔 心得安 预防其发作 75 常见先心病的并发症常见先心病的并发症 室间隔缺损室间隔缺损
14、 ASD 房间隔缺损房间隔缺损 VSD A A导管未闭导管未闭 PDA 法洛四联征法洛四联征 TOF 支气管肺炎同左同左脑血栓 充血性心衰同左同左脑脓肿 肺水肿同左同左 亚急性细菌性 心内膜炎 同左同左同左 76 辅助检查辅助检查 X线 心电图 超声 心动图 血液检查的 结果和临床意义 较复杂的畸形 应取 得心导管检查和心血 管造影的诊断资料 77 肺门舞蹈肺门舞蹈 透视下可见肺 动脉总干及分 支随心脏搏动 而一明一暗的 肺门舞蹈 征 78 先心病的治疗先心病的治疗 内科治疗内科治疗 1 建立合理生活制度 2 按时接受预防接种 3 纠正心力衰竭 洋地黄维持量 或合 用利尿剂 难治性心衰应及时手
15、术 4 防治并发症 肺炎和亚急性细菌性心 内膜炎时应积极控制感染 5 青紫型先心病应防治血栓形成 6 新生儿早期或早产儿动脉导管未闭可 试用消炎痛关闭导管 手术治疗手术治疗 外科手术修补 介入治疗 及时 适时 79 80 先心病患儿的护理先心病患儿的护理 护理诊断 护理措施 81 2 2 护理诊断 护理诊断 活动无耐力活动无耐力 营养失调 低于机体需要量营养失调 低于机体需要量 生长发育改变生长发育改变 有感染的危险有感染的危险 潜在并发症潜在并发症 焦虑焦虑 p与先心病体循环血量 或血氧饱和度 有关 p与氧的供需失调有关 p与喂养困难 p体循环血量 p组织缺氧有关 p与体循环血量 或 血氧
16、影响生长发 育有关 p与肺血增多及心内缺损 易致心内膜损伤有关 p与机体抵抗力低有关 p心力衰竭 p感染性心内膜炎 p脑血栓 p与疾病的威胁和对 手术担忧有关 82 4 4 护理措施 护理措施 建立合理的生活制度建立合理的生活制度 供给充足的营养供给充足的营养 预防感染预防感染 注意观察病情 防止并发症发生注意观察病情 防止并发症发生 心理护理心理护理 健康教育健康教育 83 建立合理 的生活制度 保证睡 眠休息 安排好 作息时间 安排适当 活动量 避免引起 情绪激动 避免引起 大哭大闹 卧床休息 84 供给充足的营养供给充足的营养 充足能量充足能量 蛋白质蛋白质 维生素维生素 耐心喂养耐心喂养 少量多餐少量多餐 避免呛咳避免呛咳 无盐饮食无盐饮食 低盐饮食低盐饮食 注意营注意营 养搭配养搭配 85 预防感染预防感染 避免受凉 避免交叉感染 防止感染性心内膜炎发生 86 观察病情 防止并发症发生观察病情 防止并发症发生 注意生命体征变化 避免诱因 活动 哭闹 便 秘 防止缺氧发作 一旦发生置于膝胸卧位 给予氧气吸入 法洛四联征患儿血液粘稠度高 平时多饮水防止 血栓形成 尤其是发热 出汗
