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1、第五章 脉诊 1 目的要求 1 熟悉脉象形成的原理 脉诊的临床意义 2 掌握寸口诊法的概念 诊脉方法和脉象要素 3 掌握正常脉象的特征及生理变异因素 4 掌握常见病脉的特征及其主病 5 熟习相兼脉的概念 主病 脉诊的临床运用及意义 6 了解妇人脉与小儿脉的特点及诊脉方法 2 第五章 脉诊 脉诊又称切诊 是医生用手指对患者身体某些特定部的动脉进行切按 体验脉动应指的形象 以了健康或疾病 辨别病证的一种诊察方法 历史沿革 史记 扁鹊仓公列传 最早记载 今天下言脉者 由扁鹊也 黄帝内经 文字论述 诊法常以平旦 难经 独取寸口 伤寒杂病论 平脉辨证 脉经 我国现存最早的脉学专著 濒湖脉学 诊家正眼 影
2、响较大 3 一 脉诊原理 脉象是手指感觉脉搏跳动的形象 其产生与心脏搏动的强弱 脉道 的通利与否 气血的盈亏及各脏腑的协调功能直接有关 一 心 脉是形成脉象的主要脏器 心脏的搏动是形成脉象的动力 宗气 心阴 心阳 脉管的弹性舒缩运动是产生脉搏的重要因素 二 气血是形成脉象的物质基础 脉赖血以充 赖气以行 故无气血则无以成脉 三 其他脏腑与脉象形成的关系 肺主气而朝百脉 脾运化乃气血之源 肝藏血而调节血量 肾藏精 寓元气 乃生气之根 第一节 脉诊概述 4 二 诊脉部位 诊脉部位有三部九候诊法 人迎寸口诊法 仲景三部诊法和寸口诊法四种 一 三部九候诊法 天 两颞动脉 候头额 颞部 上 人 耳前动脉
3、 候目 耳 地 两颊动脉 候口 齿 天 手太阴肺经动脉处 候肺气 中 人 手少阴心经动脉处 候心气 地 手阳明大肠经动脉处 候胸中之气 天 足厥阴肝经动脉 候肝气 下 人 足太阴脾经动脉 候脾 胃之气 地 足少阴肾经动脉 候肾气 5 二 诊脉部位 二 人迎寸口诊法 人迎寸口诊法 是对人迎和寸口脉象互相参照 进行分析的一种方法 三 仲景三部诊法 诊寸口脉 候脏腑 诊趺阳脉 候胃气 诊太蹊脉 候肾气 四 寸口诊法 寸口又称气口或脉口 是指单独切按桡 骨茎突内侧一段桡动脉的搏动 以推测人体 生理 病理状况的一种诊脉方法 多运用于寸口无 脉或危重病人 6 1 寸口部位 寸口分为寸 关 尺三部 腕后高骨
4、内侧为关 关前为寸 关后为尺 2 寸口脉诊病的原理 寸口部为 脉之大会 寸口部脉气最明显 可反映宗气的盛衰 寸 口处为桡动脉且行径固定 脉位浅表 便于诊查 3 寸口分候脏腑 寸 心 膻中 寸 肺 胸中 左手 关 肝胆 膈 右手 关 脾胃 尺 肾 小腹 即膀胱小肠 尺 肾 小腹 即大肠 按寸口脉分候脏腑 左关脉可候 D A 心与膻中 B 肾与小腹 C 脾与胃 D 肝 胆与膈 E 肺与胸中 7 三 诊脉方法 一 时间 以清晨 平旦 未起床 未进食时最佳 意在保持诊室安静和病体之稳定 二 体位 正坐 仰卧均可 前臂与心脏置于同一水平 直腕仰掌 三 指法 选指 布指 运指 食中无名指 端齐弓形曲 中指
5、定关部 指目紧贴肌 疏密要得当 举按寻施力 总按整体察 单诊辨独异 四 平息 一是是以医生的呼吸来检测病人的脉搏搏动次数 二是指医生安专注指下 五 五十动 诊脉时间不少于50次脉跳的时间 原则上每次两手共以3分钟左右为宜 8 指目按脉 举 按 寻三候 9 四 脉象要素 1 脉位 指脉搏跳动显现的部位和长度 如浮 沉 2 脉长 指脉动应指轴向范围的长短 如长 短 3 至数 指脉搏的频率 如迟 数 4 均匀度 指脉搏节律是否均匀 力度 大小是否一致 5 脉宽 指脉搏径向范围的大小 如洪 细 6 紧张度 指脉管的软硬程度 如弦 缓 7 脉力 指脉搏应指的强弱 如虚 实 8 流利度 指脉搏应指的通畅度
6、 如滑 涩 以上是构成脉象的基本要素 也是体察脉象的基本要点 只有掌握之 才能正确分辨各种脉象的特征 并能鉴别28种病脉的异同 一 脉位 二 脉数 三 脉形 四 脉势 10 第二节 正常脉象 平脉 一 正常脉象的特点 一 有胃 指脉动从容 徐和 软滑 不浮不沉 不疾不徐 来去从容 节 律一致 主要反映脾胃功能的盛衰 二 有神 指脉率整齐 柔和有力 和缓有力 节律一致 与胃气有关 三 有根 指尺脉有力 沉取不绝 主要反映肾气的盛衰 值得提及的是 有胃 有神 有根 是从不同侧面强调正常脉象 的必备条件 胃神根三者是三位一体 互相补充 而不能截然分开 有胃必然有神 有根 说明脾胃 心 肾脏腑功能正常
7、 11 二 脉象的生理变异 一 个体因素影响 性别 女性脉势较男性弱 稍快 细小 年龄 三岁以内一息七八至为平脉 5 6岁 小儿 一息六至为平脉 青年人脉大力 老年人脉弦 体质 脉位变异 斜飞脉 脉 不见于寸口 而从尺部斜向手背 反关脉 脉出现在寸口的背侧 二 外部因素 情志 劳逸 饮食 季节 春弦 夏钩 秋毛 冬石 昼夜 地理环境 12 第三节 病理脉象 一 常见病脉 历代医家对常见病脉的分类和命名尚不一致 但就近代临床看 所 提及的脉象有浮 沉 迟 数 洪 细 虚 实 滑 涩 弦 紧 结 代 促 缓 濡 弱 微 散 长 短 芤 伏 牢 革 动 疾等28 种 13 一 浮脉类 浮 洪 濡 散
8、 芤 革脉 脉象特征 轻取即得 重按稍减而不空 举之有 余 按之不足 临床意义 一般见于表证 有力为实 无力为虚 浮紧为风寒 浮数为风热 机理分析 卫阳抗邪于外 气血趋于肤表 故脉浮 脉象特征 脉体宽大 充实有力 来盛去衰 状若波涛汹涌 主要显现于部位 形态和气势三个方面 临床意义 多见于阳明气分热盛 机理分析 热盛血涌 脉道扩大 故见洪脉 浮脉 洪脉 14 一 浮脉类 浮 洪 濡 散 芤 革脉 脉象特征 浮细无力而软 位浮 形细 势软 故亦称软脉 临床意义 虚证 湿困 机理分析 精血不充则脉细 阳气不敛则脉软 湿遏阳气则 不振 故见濡脉 脉象特征 浮取散漫 中候似无 沉取不应 伴节律不齐或脉
9、力 不匀 但无明显歇止 临床意义 多见于元气散离 脏腑精气衰竭 尤其是心肾之气 将绝的危重证候 机理分析 正气将脱 虚阳浮越 故见散脉 濡脉 散脉 15 一 浮脉类 浮 洪 一 浮脉类 浮 洪 濡濡 散 芤 革脉 散 芤 革脉 相类脉鉴别 共同点 浮 洪 濡 散 芤 革脉 六者脉位均表浅 轻取皆可得 不同点 浮脉举之有余 重按稍减而不空 脉形不大不小 洪脉状若波涛汹涌 盛大满指 来盛去衰 濡脉浮细无力 脉位与弱脉相反 轻取即得 重按反不明显 散脉浮而无根 至数不齐 脉力不匀 芤脉浮大无力 势软而中空 如按葱管 革脉浮取弦大搏指 外坚中空 如按鼓皮 16 二 沉脉类 沉 二 沉脉类 沉 弱弱 伏
10、 牢脉 伏 牢脉 脉象特征 轻取不应 重按始得 举之不足 按之有余 临床意义 里证 有力为里实 无力为里虚 正常人 机理分析 邪实内郁 正气内趋 故脉沉 注 若两手六部脉象都沉细 但无病候 称为六阴脉 属正常生理现象 脉象特征 沉细无力而软 位沉 形细 势软 临床意义 多见于阳气虚衰 气血俱虚 机理分析 血虚无以充脉则形细 阳虚无以鼓脉则势软 故 脉弱 沉脉 弱脉 17 二 沉脉类 沉 二 沉脉类 沉 弱弱 伏 牢脉 伏 牢脉 相类脉鉴别 共同点 沉 弱 伏 牢脉 四者脉位均较深 故轻取不应 不同点 沉脉重按乃得 弱脉沉细而无力 伏脉较沉脉部位更深 需推筋着骨始得 甚则暂伏而不显 牢脉沉取实大
11、弦长 坚牢不移 18 三 迟脉类 迟 缓 涩 结 脉象特征 脉来迟慢 一息不足四至 60次 分以下 临床意义 寒证 迟而有力为实寒 迟而无力为寒 亦见于邪热结聚之实热证 亦见于正常人 尤其运动员 机理分析 阴盛阳虚 或热邪内结 气血凝滞 故脉迟 脉象特征 脉来和缓 一息四至 60 70次 分钟 怠缓无力 弛纵不鼓 病脉 临床意义 脾胃虚弱 湿病 正常人 机理分析 血虚无以充脉 气虚鼓脉无力 或湿遏脉道 气机 不畅 则脉弛缓 迟 脉 缓 脉 19 三 迟脉类 迟 缓 涩 结 脉象特征 形细而行迟 往来艰涩不畅 脉势不匀 脉形 脉率 脉力不匀 临床意义 气滞 血瘀 精伤 血少 机理分析 邪阻脉道
12、或精血不充 故见涩脉 脉象特征 脉来迟缓 时有中止 止无定数 临床意义 阴寒气结 寒痰血瘀 气血虚衰 机理分析 寒盛则脉迟 邪滞则脉亦滞 故见结脉 注 正常人可因情绪激动 过劳 酗酒 饮用浓茶等而偶见结脉 涩 脉 结 脉 20 三 迟脉类 迟 缓 涩 结 相类脉鉴别 共同点 迟 缓 涩 结脉 四者脉率均小于一息五至 不同点 迟脉一息不足四至 缓脉虽一息四至 但脉来怠缓 涩脉往来艰涩不畅 脉形 脉率 脉力不匀 结脉为脉缓而中止 止无规律 21 四 数脉类 数脉 疾脉 促脉 动脉 脉象特征 脉来急促 一息五至以上而不满七至 90 120次 分 临床意义 热证 里虚证 机理分析 热盛则血流加速 气血
13、精亏必自救 故脉数 热势愈高脉愈快 数脉 脉象特征 脉来数而时一止 止无定数 临床意义 阳盛实热 气血痰食停滞 脏气衰竭 机理分析 阳盛则阴病 邪阻脉不续 故见促脉 促脉 注 正常人可因情绪激动 过劳 酗酒 饮用浓茶等而偶见结脉 22 相类脉鉴别 共同点 脉 促 疾 动脉 四者脉率均快于常脉 每分钟70 90次 不同点 数脉一息五至以上 不足七至 疾脉来势急疾 一息七八至 每分钟120次以上 促脉不仅脉率每息在五至以上 且有不规则歇止 动脉见于关部 其形如豆 常兼滑数有力之象 短 滑 数 四 数脉类 数脉 疾脉 促脉 动脉 23 五 虚脉类 虚 细 微 代 短脉 脉象特征 三部脉举之无力 按之
14、空豁 应指松软 亦是 无力脉的总称 临床意义 见于虚证 多为气血两虚 机理分析 气虚无以鼓脉 血虚无以充脉 故脉细无力 故 按之空豁 注 虚脉当分两类 一是宽大无力类 如散脉 二是细小无力 类 如弱脉 脉象特征 脉细如线 但应指明显 脉道狭小 起落明显 按之不 绝 临床意义 气血两虚 湿邪为病 机理分析 气虚无力鼓动血行 血虚不能充盈脉道 则脉来 细小而无力 湿阻脉道气血不行 则脉细小而缓 虚 脉 细 脉 24 脉象特征 极细极软 按之欲绝 若有若无 临床意义 多见于气血大虚 阳气衰微 心肾阳虚之重症常见此 脉 机理分析 营血大虚 脉管失充则脉细 阳气衰微 鼓动无 力则脉弱 按之欲绝 似有似无
15、 脉象特征 脉来一止 止有定数 良久方还 歇止有规律 时间长 伴有脉形 脉力不匀 临床意义 脏气衰微 疼痛 惊恐 跌仆损伤 心脏 器质性病变常见此脉 机理分析 脏气衰微 元气不足 致脉气不相接续 故见代脉 代 脉 微 脉 五 虚脉类 虚 细 微 代 短脉 25 相类脉鉴别 共同点 虚 细 微 代 短脉 五者均以脉势软弱无力为特点 不同点 虚脉三部举按皆无力 细脉形小而应指明显 贵在言其形 微脉极软极细 按之欲绝 若有若无 起落模糊 不仅从脉形 言 而且主要言其脉搏的力量弱 代脉是脉来一止 其脉率亦快亦慢 歇止有规则 歇止时间较长 五 虚脉类 虚 细 微 代 短脉 26 六 实脉类 实 滑 弦
16、紧 长 大脉 脉象特征 三部脉充实有力 其势来去俱盛 应指幅幅 亦为 有力脉的总称 临床意义 实证 正常人 机理分析 邪盛正不虚 正邪相搏 气血壅盛 脉道充盈 故 见实脉 注 两手六脉均实大 且无病症表现 称为六阳脉 是气血旺盛的表现 久病见实脉难冶 脉象特征 往来流利 应指圆滑 浮 中 沉皆然 如盘走珠 由尺滚 向寸部 临床意义 痰湿 食积 实热 见于青壮年 孕脉 机理分析 实邪内盛 充渍脉道 或火热波及血分 致血流加速 而见滑脉 实 脉 滑 脉 27 脉象特征 端直以长 如按琴弦 显于部位 形态 气势三个方面 临床意义 肝胆病 疼痛 痰饮 胃气衰败 老 年健康者 机理分析 寒热 痰饮 气滞 疼痛皆可致肝失条达 气机 不畅 脉失柔和 故脉来强硬而弦 临床常见 肝木乘脾 肝病及肾 阴虚阳亢 其脉虽弦 但必弦缓或弦细 脉应四季 春季脉稍弦 乃春阳己升 但冬寒末尽之故 脉象特征 绷急弹指壮如牵绳转索 较弦脉之紧张度 力度更高 临床意义 实寒证 疼痛 食积 机理分析 寒主收引 痛则不通 正气不虚 正邪搏结 故 脉来绷急而搏指 例 下列各项 不属于弦脉所主的病证是 A 气血不足 B 诸痛 C
