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1、Lorem Ipsum Dolor 抗菌药物特性及临床应用 1929 Alexander Fleming 发现发现 青霉素 1939 Howard Florey 和 Ernst Chain 分离获得青霉素 动物实验 1942青霉素首次用于战伤患者 1950s大量抗生素用于临床 抗菌药物的概念 凡是对细 菌或其他微生物具有 抑制和杀灭 作用的药物统称为 抗菌药物 抗菌药物 化学合成药 抗生素 中的抗菌素 抗菌作用的中草药 抗菌药物 抗生素 内酰胺类 青霉素类 头孢 菌素 类 碳青霉烯类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖苷类 丁胺卡那霉素 依替 米星 大环内酯类 红霉素 阿奇霉素 四环素类 米诺环 素 多西
2、环素 替加环素 林可霉素类 林可霉素 克林 霉素 糖肽类 万古霉素 替考拉宁 氯霉素 其他类 磷霉素 夫西地酸 抗菌药物 化学合成 氟喹诺酮类 左氧氟沙星 莫 西沙星 磺胺类 呋喃类 呋喃妥因 硝咪唑类 甲硝唑 奥硝唑 替硝唑 喹诺酮类 利奈唑胺 剂剂 量 用 法 血 清 浓浓 度 感染 部位 浓浓度 生 物 效 应应 Pharmacokinetics 药动药动 学 Pharmacodynamics 药药效学 吸收 分布 代谢和排泄 药时曲线 药时曲线下面积 峰值血药浓度 达峰时间 稳态血药浓度 生物利用度 半衰期 分布容积 消除率 PK的主要参数 Vd CL Cmax Cmin AUC t1
3、 2 PD的主要参数 MIC MBC PAE MPC PK PD参数 抗菌药物 T MIC Cmax MIC AUC0 24 MIC AUIC 引自肖永红教授课件 抗菌药物分类PK PD参数主要抗菌药物 时间 依赖型 短PAE T MIC 内酰胺类 大环内酯类 克林 霉素 氟胞嘧啶 时间 依赖型 长PAE AUC0 24 MIC 四环素 糖肽类 氟康唑 阿奇 霉素 浓度依赖型 AUC0 24 MIC 或Cmax MIC 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 硝基 咪唑类 两性霉素B 内酰胺类抗菌药物的分类 青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 单酰胺类 碳青霉烯类 青霉烯类 氧头孢烯类 内酰胺酶抑制剂合剂 青霉素
4、类特点 杀菌作用强 毒性低 青霉素G大剂量CSF浓度高 对敏感菌疗效肯定 过敏反应率高 价廉 FDA妊娠应用抗感染药物的危 险度分级 B Lorem Ipsum Dolor 青霉 素分类 不耐酶青霉素 青霉素 普鲁卡因青霉素 苄星青霉素 耐青霉素酶青霉素 苯唑西林 氯唑 西林 广谱青霉素 氨基青霉素 氨苄西林 阿莫西林 抗假单胞菌青霉素 哌拉西林 美洛西林 阿洛西林 脲基青霉素 阿洛西林 美洛西林 不耐酶青霉素 青霉素G 对链球菌属包括A组链 球菌 草绿色链球菌及 肺炎链球菌等具有高度抗菌活性 肺炎链球 菌近年来出现耐药株 PISP PRSP 临床适应症 首选用药 溶链 肺链 脑膜炎球菌所致肺
5、 炎 心内膜炎 脑膜炎 螺旋体所致的梅毒 钩端螺旋体 其他病原体所致的气性坏疽 淋病 鼠咬热 不良反应 主要为过 敏反应 过敏性休克 皮疹 药物 热 其他不良反应发 生率低 例 化脓性咽炎 扁桃体炎的抗菌治疗 常见病原体 化脓性链球菌 抗菌药选 用 首选青霉素 可选头孢 菌素 阿齐霉素 克林霉素 细菌耐药 性高 避免选用氨基糖甙类如庆大霉 素 耐药 尽可能不选喹诺酮类 敏感性 差 控制喹诺酮类 的适应症 减少耐药菌产生 耐酶青霉素 常用品种 苯唑唑西林 氯唑西林 氟氯 西林 抗菌作用 对对甲氧西林敏感金葡菌 MSSA 具抗 菌活性 对对甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌具 抗菌活性 临床适应症 M
6、SSA所致败败血症 心内膜炎 肺炎 皮肤软组织软组织 所致感染对对MSSA的临临床疗疗 效优优于万古霉素 苯唑西林每日4 6g 分3 4次静滴 严重感染可加至12g d 青霉素类仍为许多感染的首选药物 青霉素G 溶链 肺链 脑膜炎球菌所致肺炎 SBE 脑膜 炎 其他病原体所致的气性坏疽 淋病 梅毒 钩端螺旋体 鼠咬热 氨苄西林 溶链 肺链 肠球 李斯特 流感杆菌 伤寒所 致小儿脑膜炎 伤寒 尿感 心内膜炎 阿莫西林 同氨苄西林 用于泌尿 呼吸道 伤寒 苯唑西林 MSSA所致败血症 SBE 肺炎 皮肤软组织感染 哌拉西林 多数肠杆菌 假单胞菌所致呼吸 泌尿 腹腔及盆腔 感染 头孢菌素类分类 一代
7、头孢 噻吩 唑啉 拉定 口服 氨苄 羟氨苄 拉定 二代头孢 孟多 呋新 替安 口服 呋新酯 替安酯 克洛 丙烯 三代头孢 噻肟 曲松 他啶 哌酮 唑 肟 克肟 口服 地尼 布烯 他美酯 特仑酯 泊 肟酯 四代头孢 吡肟 匹罗 五代头孢 头孢 洛林 G G 绿脓肾毒性酶稳定 一代 二代 三代 四代 第一代头孢菌素 特点 对G 菌 除肠球菌 MRSA外 有 良好抗菌作用 对G 菌作用较差 对 内酰胺酶不稳定 血半衰期大多较短 不易进入CSF 对肾脏 有一定毒性 头孢唑 啉可作为外科手术的预防 用药 品种 噻吩 唑啉 拉定 第二代头孢菌素 特点 对G 菌 G 菌均具较好的抗菌活性 对 内酰胺酶较稳定
8、 脑脊液中达一定浓度 肾脏毒性低 适应症 敏感菌所致的各类感染 外科手术的预 防用药 品种 静脉 孟多 呋新 替安 口服 呋新酯 替安酯 克洛 丙烯 第三代头孢菌素 特点 对葡萄球菌的作用较第一 二代弱 对G 菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌 作用 部分品种对铜绿 假单胞菌作用良 好 对 内酰胺酶稳定 脑脊液中达一定浓度 基本无肾脏毒性 品种 静脉 噻肟 曲松 他啶 哌酮 唑肟 克肟 口服 克肟 地尼 布烯 他美酯 特 仑酯 泊肟酯 头孢噻肟 头孢曲松 对大肠杆菌等肠杆菌科细菌具强大 抗菌作用 对G 菌亦具有良好作用 约40 的药物自肝胆系统排泄 头孢 曲松的半衰期8h 每日用药1 2次 国
9、内近年G 菌对头孢噻肟 耐药性 上升较快 ESBL CTX M型为主 适应证 敏感菌所致呼吸 尿路 肝胆系统及中枢神 经系统感染 PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染 头孢哌酮 头孢他啶 对G 菌的抗菌作用差 对铜绿 假单胞菌具抗菌活性 头孢哌酮 对 内酰胺酶稳定性较差 约75 自胆汁排出 胆汁中浓度高 可致出血等不良反应 头孢哌酮 含有甲硫四氮唑侧链 饮酒或静脉注射含乙醇药物 将抑制乙醛去氢酶的活性 使 血中乙醛积 聚 出现双硫仑样 反应 患者面部潮红 诉头 痛 眩晕 腹痛 胃痛 恶心 呕吐 心跳 气急 心率加 速 血压降低 以及嗜睡 幻觉等 症状出现于饮酒后15 30分钟或静脉输入含有乙
10、醇的溶液时 数小时后自行消失 在应用头孢哌酮 期间直至用药后5天饮酒皆可出现此反应 因此在用药期间和停药后5天内 患者不得饮酒 口服或静 脉输入合有乙醇的药物 头霉素类 抗菌特点 抗菌活性介于二 三代头孢菌素之间 对ESBL稳定 对厌氧菌有效 品种 头孢西丁 头孢美唑 头孢替坦 头 孢米诺 适应证 敏感菌所致呼吸道 尿路等感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染 腹腔或盆腔手术的预防用药 氧头孢烯类 拉氧头孢 抗菌谱广 对肠杆菌科细菌 铜绿假单 胞菌及脆弱拟杆菌具抗菌活性 对G 的活性差 约90 以原形经肾脏 排泄 消除半衰期 为2 3 2 8h 每日1 2g 分2次静滴 严重感染每日 4g
11、可导致凝血酶原缺乏 血小板减少和功 能障碍而引起严重凝血功能障碍和出血 碳青霉烯类特点 特点 抗菌谱广 抗菌活性强 需氧G 菌 链球菌属 MSSA等 肠杆菌科 对ESBL稳定性高 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 近年耐 药性上升快 厌氧菌 对MRSA抗菌活性差 嗜麦芽窄食单胞 菌对其天然耐药 品种 亚胺培南 西司他丁 美罗培南 帕尼培 南 倍他米隆 比阿培南 厄他培南 亚胺培南 西司他 丁 美罗培南 帕尼培南 倍他 米隆 抗菌活性 对G 作用略强于 美平 对个别耐 美平不动杆菌仍 敏感 同泰 对G 略 差 对肠杆菌 及铜绿假单胞 菌强于泰能 同泰 对G 略 强 对铜绿 假 单胞菌略差 适应症 除中
12、枢以外各系 统感染 同泰能 可用于 脑膜炎 同美平 不良反应 胃肠道 中枢神 经系统 胃肠道反应少于 泰能 同美平 不良反应 恶心 呕吐以快速滴注时多见 抽搐 意识障碍等严重中枢神 经系统不良反应 泰能可能引 起癫痫 见于大剂量快速滴注 肾功能不全 老年人 有癫 痫史 与丙戊酸同时合用时 可丙戊 酸血药浓 度降低 导致癫痫 控 制不佳 内酰胺酶抑制剂 品种 阿维巴坦 他唑巴坦 三唑巴坦 克拉维酸 舒巴坦 酶抑制剂作用 通常具微弱的抗菌作用 舒巴坦 对不动杆菌属具良好抗菌活性 扩大抗菌谱 增强抗菌活性 不增强对 内酰胺类敏感细菌的 抗菌活性 内酰胺酶抑制剂合剂比较 肠肠杆菌科细细 菌 铜绿铜绿
13、假单单胞 菌 鲍鲍曼不动动杆 菌 厌厌氧菌链链球菌属MRSA 阿莫西林 克 拉维酸 氨苄西林 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 替卡西林 克 拉维酸 NA 头孢哌酮 舒巴坦 Antimicrobial 20042005200620072008200920102011201220132014 carbapenems1 221 311 72 112 372 722 552 763 24 2 99 3 30 meropenem0 310 380 841 251 371 571 131 131 65 1 76 1 73 imipenem0 910 930 860 8611 151 421 631 59 1
14、231 57 重症感染 耐药菌感染 重症感染 革兰阴性肠杆菌科细 菌感染 PCP 军团菌 肺炎链球菌 都可致重症感染 是否重症 依据临床表现 器官 功能状态 氧和 血流动力学 肾功能 肠功能 高龄 65岁 住长期护理病院 过去一年多次住院 ICU 多种基础疾病 TPN 慢性肾功不全 严重心肺疾病 医疗机构接触史 特别是晚发医院感染 侵袭性操作 3个月内使用 14天抗生素 疾 病 严 重 程 度 危及生命 重症感染 危及生命 重症感染 碳青霉烯 其他广谱Abx 如酶抑制剂复合制剂 相对窄谱抗生素 Limited spectrum antibiotics 相对窄谱抗生素 广谱抗生素 多重耐药肠杆菌
15、科 是 否 是 否 否 是 12 19 16 g mL Cmax MIC Time above MIC BC MIC升高 时间依赖性抗生素 T MIC明显缩短 药药物 方法最小稳稳定性推荐剂剂量 头孢头孢 吡肟肟 持续输续输 注 37 8h 25 24h 4 24h 负负荷剂剂量 15mg kg 输输注30min以上 若CrCL 60ml min 6g d 24h 若CrCL30 60ml min 4g d 24h 若CrCL11 29ml min 2g d 24h 头孢头孢 他啶啶 持续输续输 注 37 8h 25 24h 4 24h 负负荷剂剂量 15mg kg 输输注30min以上 若C
16、rCL 50ml min 6g d 24h 若CrCL31 50ml min 4g d 24h 若CrCL10 30ml min 2g d 24h 多尼培南 延长输长输 注时间时间 37 8h NS 25 24h NS 4 24h NS 若CrCL 50ml min 500mg q8h 4h以上 若CrCL30 49ml min 250mg q8h 4h以上 若CrCL10 30ml min 250mg q12h 4h以上 美罗罗培南 延长输长输 注时间时间 37 4h 25 4h 4 24h 若CrCL 50ml min 2g q8h 4h以上 若CrCL30 49ml min 1g q8h 4h以上 若CrCL10 30ml min 1g q12h 4h以上 哌哌拉西林他唑唑巴坦 延长输长输 注时间时间 37 24h 25 24h 4 无 初始剂剂量 4 5g 输输注30min以上 4h以后开始 若CrCL 20ml min 3 375g q8h 4h以上 若CrCL 20ml min 3 375g q12h 4h以上 万古霉素 持续输续输 注 37 48h 25 48h 4 58
