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1、腹部体格检查 消化科 李柏 通州区中医医院 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 腹部体格检查腹部体格检查 重要 腹腔内脏器涉及 消化 泌尿 生殖 内 分泌 血液 血管系统 检查方法 视 听 触 叩诊 1616 腹部体格检查腹部体格检查 组成 腹壁 腹腔 腹腔内脏器 腹壁 腹腔 腹腔内脏器 范围 上横膈 下骨盆 前侧腹壁 后脊上横膈 下骨盆 前侧腹壁 后脊 柱和腰椎 柱和腰椎 体表范围 上两侧肋弓下缘和胸骨剑突 上两侧肋弓下缘和胸骨剑突 下两侧腹股沟韧带和耻骨联合下两侧腹股沟韧带和耻骨联合 1717
2、腹部体格检查腹部体格检查 体表标志 分区 视诊 听诊 触诊 叩诊 1818 腹部体格检查腹部体格检查 体表标志 肋弓下缘 剑突 腹上角 脐 髂 前上棘 腹直肌外缘 腹中线 腹股沟韧带 耻 骨联合 肋脊角 分区 四分法 右上 右下 左上 左下腹部 九分法 平 肋弓下缘 髂前上棘 竖 髂前上 棘与中线连线中点线 左右上腹 季肋部 左 右侧腹 腰部 左右下腹 髂窝部 上腹 中腹 脐部 下腹 耻骨上部 1919 腹部体格检查 视诊腹部体格检查 视诊 视诊前注意事项 患者排空膀胱 低枕仰卧位 两手自然置于身 体两侧 充分暴露全腹 上自剑突 下至耻骨联合 躯 体其他部分应遮盖 暴露时间不宜过长 光线充足而
3、柔和 从前侧方射入视野 医生站 于患者右侧 必要时应将视线降低至腹平面 从 侧面切线方向观察 4 按一定顺序自上而下地观察腹部 2020 腹部体格检查 视诊腹部体格检查 视诊 主要内容 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型及蠕动波 腹壁其他情况 皮疹 色素 腹纹 斑痕 疝 脐 体毛和上腹搏动等 2121 腹部体格检查 视诊腹部体格检查 视诊 1 腹部外型 健康人 腹部平坦 腹部饱满 腹部低平 腹部膨隆 生理性 肥胖 妊娠 病理性 水 气 肿物 全腹膨隆 积液 蛙腹 尖腹 积气 包块 腹围测量方法 排尿平卧 脐周腹围 局部膨隆 脏器肿大 腹内肿瘤 炎性肿物 胃肠局部胀气或腹壁肿物或疝 左右上腹
4、左右腰部腰部 左右下腹 上腹 脐部 下腹膨隆 注意 腹壁和腹腔内肿块鉴别 2222 腹部体格检查 视诊腹部体格检查 视诊 腹部凹陷 全腹凹陷 舟状腹 吸气时全腹凹陷 局部凹陷 2323 2 呼吸运动 腹式呼吸 生理上 病理上 减弱 消失 增强 少 癔病或胸腔大量积液 3 腹壁静脉 正常一般不显露 门静脉高压 水母头 腔静脉阻塞 注意 检查腹部扩张静脉血流方向的方法 2424 4 胃肠型和蠕动波 正常人一般看不到胃和肠型及蠕动波形 除非在腹壁菲薄或松弛的 老年人 经产妇或极度消瘦者 胃蠕动 左肋缘下 缓慢向右推进 到达右腹直肌旁消失 正 逆 小肠蠕动 脐部 结肠蠕动 周边腹部 注意 侧面观察更容
5、易察见 亦可轻拍腹壁而诱发 2525 5 腹壁其他情况 皮疹 紫癜 充血性 出血性鉴别 带状疱疹 色素 肾上腺皮质功能减退 皮肤皱折处 Grey Turner征 Cullen征 热敷留下的褐色痕迹 腹纹 斑痕 疝 腹外疝 脐疝 白线疝 切口疝 股疝 腹股沟疝 腹股 沟斜疝 脐 分泌物 舯物 溃疡 上腹部搏动 腹主动脉传导 动脉瘤 右心室增大 鉴别 吸 气右心室 呼气为腹主 腹部体毛 2626 腹部体格检查 腹部体格检查 听听诊诊 主要内容 肠鸣音 血管杂音 摩擦音和 搔弹音等 1 肠鸣音 正常 右下腹 约4 5次 变异大 餐后明显 休息微弱 病理 活跃 亢进 减弱 消失 3 5分钟听不到 且诱
6、发不出 2 血管杂音 动脉性 瘤 狭窄 静脉性 连续嗡鸣声 2727 3 摩擦音 4 搔弹音 医师左手持听诊器鼓型体件置于剑突下 的肝左叶上 右手沿右锁骨中线自脐部向 上轻弹或搔刮腹壁 搔弹处未达肝缘时 只听到遥远而轻微的声音 当搔弹至肝脏 表面时 声音明显增强而近耳 协助测定肝下缘和微量腹水 还可以用来确定扩张的胃界 水坑征 微量腹水的测定方法 用叩听法检查可鉴定出少至 120ml的腹水 2828 腹部体格检查 叩诊腹部体格检查 叩诊 方法 间接叩诊法 腹部正常叩诊音 1 肝胆叩诊 正常上界 匀称体 右锁骨中线第5肋间 右腋中线第7肋间 右 肩胛线第10肋间 下界 右季肋下缘 第10肋骨水平
7、 肝 胆囊叩 痛 肝上界 肺下界 2 胃泡鼓音区 raube区 上横膈及肺下缘 下肋弓 左脾 右肝左缘 3 脾脏叩诊 左腋中线第9 11肋之间 长度约4 7cm 前方不超过腋中线 2929 4 移动性浊音 方法 1000ml 大量腹水和卵巢囊肿的鉴别 浊音区域 鼓音区域 移动性 尺压试验 脐髂前距离 正规的叩诊方法应是 病人仰卧 医生立于病人右侧 先从 脐部开始 顺势在脐平面向左侧叩诊 直达左侧髂腰肌边 缘 如叩诊变为浊音 叩诊板指位置固定 不离开皮肤 嘱病人向右侧卧位 重新叩诊该处 听取音调有无变化 然后向右侧移动叩诊 直达浊音区 叩诊板指固定位置 嘱病人向左侧翻身作左侧卧位 再次叩诊 听取
8、音调之 变化 如仰卧位左侧腹部或右侧卧位之浊音区变为鼓音 或鼓音区在侧卧位叩诊时变为浊音区 这种浊音区随体位 变动而变动的现象 称为移动性浊音 5 肋脊角 肾 叩痛 6 膀胱叩诊 3030 腹部体格检查 触诊腹部体格检查 触诊 注意事项 1 患者 排尿后 低枕仰卧位 两手平放躯 干两侧 两腿屈起并稍分开 张口缓缓腹 式呼吸 使腹部肌肉松弛 保持舒适 避 免紧张 检查肝脾时 可分别左右侧卧位 检查肾脏时 可用坐位或立位 3131 2 医师 于被检查者右侧 面对被检查者 前臂应与其腹部表面在同一水平 检查时 手掌温暖 动作轻柔 先全手掌放于腹 壁上部 使患者适应片刻 并感受腹肌紧 张度 然后以轻柔
9、动作按顺序触诊各部 由浅入深 一般先从左下腹开始 循逆时 针方向 由下而上 先左后右 从健康部 位开始 逐渐移向病变区域 3232 3 注意 比较病区与健康部分 边检查边观 察被检查者的反应和表情 精神紧张或有 痛苦者 要关心同情 作好安慰解释工作 并与谈话 转移其注意力而减少腹部肌 肉紧张 3333 浅触诊 腹壁压陷约1cm 发现腹壁紧张度 表浅压痛 肿块 搏动 腹壁肿 物等 深触诊 腹壁压陷约2cm以上 了解腹腔内脏情况 压痛 反跳痛 腹腔内肿 物 包括深压触诊 滑动触诊 双手触诊 浮沉触诊 钩指触诊 3434 1 腹壁紧张度 柔软 肌卫增强 1 1 增加 全腹壁紧张 无肌痉挛 无压痛 肠
10、胀气 气腹 大量腹水 板状腹 强直如木板 见于急性弥漫性腹膜炎 揉面感 有抵抗 不易压陷 见于结核 癌性腹膜炎 局部紧张 上腹或左上腹肌紧张 右上腹肌紧张 右 下腹肌紧张 注意腹壁紧张不明显 年老体弱 腹肌发育不全 过 度肥胖患者腹膜虽有炎症 但腹壁紧张可不明显 3535 1 2腹壁紧张度减低 见于慢性消耗性疾病 或大量放腹水后 亦见于经产妇或老年体 弱 脊髓损伤 3636 2 压痛及反跳痛 压痛 提示腹壁或腹腔内脏器的病变 鉴 别 反跳痛 提示腹膜壁层已经受炎症累及 方法 胆囊点 McBurney点 腹膜刺激征 腹肌紧张 压痛 反跳痛 注意 异位压痛点 3737 3 脏器触诊 3 1肝脏 单
11、手触诊法 右手四指并拢 掌指关节伸直 与肋缘大致 平行放在右上腹或肚脐右侧 估计肝下缘下方 随患者 呼气 手指压向腹深部 吸气时 手指向上迎触下移的肝 缘 如此反复 手指逐渐向肋缘移动 直至触到肝下缘或 肋缘 注意 右锁骨中线和前正中线分别触诊描述 敏感触诊部 位示指前端桡侧 腹肌发达 右手宜置于腹直肌外缘 密 切配合呼吸动作 吸气时指抬速度后于腹壁 呼气时指压 速度前于腹壁 右腹饱满 注意下移初触诊部位 腹水多 可用浮沉触诊法 3838 注意 右锁骨中线和前正中线分别触诊描 述 敏感触诊部位示指前端桡侧 腹肌发 达 右手宜置于腹直肌外缘 密切配合呼 吸动作 吸气时指抬速度后于腹壁 呼气 时指
12、压速度前于腹壁 右腹饱满 注意下 移初触诊部位 腹水多可用浮沉触诊法 鉴别 横结肠 索条状 腹直肌腱划 右肾下极 3939 双手触诊法 右手同前 左手托住患者右 腰部 拇指张开置于肋部 触诊时左手向 上推 右手触诊 钩指触诊法 儿童及腹壁薄软者 位于患 者右肩旁 面向其足部 右手掌搭在其右 前胸下部 右手2 5指弯曲成钩状 嘱患者 深呼吸动作 检查者随深吸气而更进一步 屈曲指关节 4040 大小 正常成人一般肋缘下触不到 仅少数腹软瘦人 可触及 但锁骨中线肋下缘不超过1cm 剑突下不超过3cm 且质软光滑 无压痛 质地 分三级 质软 质韧 中等硬度 和质硬 表面状态 边缘 光滑 结节 边缘薄厚
13、 是否整齐 压痛 搏动 单向性搏动 扩张性搏动 肝 颈静脉回流征 肝区摩擦感 肝震颤 浮沉触诊法 当手指压下时 如感至一种微 细的震动感 称为肝震颤 可见于肝包虫病 4141 3 2 脾脏 正常不能触及 方法 检查者左手绕过患者腹前方 手掌置于 其左胸下部9 11肋处 试将脾从后向前托起 右 手掌平放脐部 与左肋弓大致成垂直方向 配合 呼吸 同肝脏触诊 迎触脾尖 直至触到脾缘或 左肋缘为止 注意 脾轻大 仰卧位触诊不容易触到时 可 患者右侧卧位 右下肢伸直 左下肢屈曲 双手 触诊则容易触到肝脏 4242 触诊内容 大小 质地 表面情况 有无压痛及摩擦感 脾肿大测量 第I线 甲乙线 左锁骨中线与
14、左肋缘交点至脾下缘 的距离 第II线 甲丙线 左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最 远点的距离 第III线 丁戊线 脾右缘与前正中线的距离 脾肿大临床分类 轻度肿大 脾缘不超过肋下2cm 中度肿大 脾缘超过肋下2cm 在脐水平线以上 高度肿大 超过脐水平线或前正中线 即巨脾 4343 鉴别 增大的左肾 肿大肝左叶 结肠脾 区肿物 胰尾部囊肿 4444 3 3 胆囊触诊 正常不能触及 Murphy征阳性 医师以左手掌平放于患者右肋 下部 以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处 然后嘱 患者缓慢深吸气 胆囊炎时 发炎的胆囊下移时 碰到用力按压的拇指 因剧烈疼痛而致吸气终止 不敢继续吸气 称为Murphy征阳性
15、Courvoisier征阳性 由于胰头癌压迫胆总管导致 胆道阻塞 黄疸进行性加深 胆囊也显著肿大 但无压痛 称为无痛性胆囊增大征 Courvoisier 征 阳性 4545 3 4 肾触诊 正常人一般不易触及 有时可触到右 肾下极 一般用双手触诊法 平卧或立位 卧位触右肾时 患者深呼吸 医师左手掌托 其右腰部向上推起 右手掌平放在右上腹部 手 指方向大致平行于右肋缘而稍横向 于患者吸气 时双手夹触肾 如触到光滑钝圆的脏器 可能为 肾下极 如能在双手间握住更大部分 则略能感 到蚕豆状外形 握住时患者酸痛或类恶心感 触 诊左肾时 左手托住左腰部 右手掌横置于患者 左上腹部 依前法触诊左肾 4646
16、 如患者腹壁厚或配合动作不协调 以致右手难以 压向后腹壁时 可采用下法 患者吸气时 用左手向前冲击后腰部 如肾下 移至两手之间时 则右手有被顶推的感觉 与此 相反 也可用右手推向左手方向做冲击动作 左 手也有同样感觉而触及肾 如卧位未触及肾 可立位 医生于患者侧面用两 手前后联合触诊肾 肾下垂及游走肾立位易触及 4747 肾下垂 在深吸气时能触及到1 2以上的肾脏 游走肾 肾下垂明显并能在腹腔内各方向移动 泌尿系统疾病的压痛点 季肋点 前肾点 第 肋前端 右侧位置稍 低 肾盂 肋脊点 背部12肋骨与脊柱交角顶点 肋腰点 第 肋骨与腰肌外缘的夹角 肋腰角 顶点 上输尿管点 位于脐水平线上腹直肌外缘 中输尿管点 在髂前上棘水平腹直肌外缘 相当 于输尿管的第二狭窄处 4848 3 5 膀胱触诊 空虚膀胱不易触及 只有膀胱积尿 时 可触及 膀胱触诊一般采用单手滑行法 4 腹部包块 要区分正常脏器和病理性肿块 正常可触及包块 腹直肌肌腹及腱划 腰椎椎 体及骶骨岬 乙状结肠粪块 横结肠 盲肠 触及异常包块时需注意下列各点 位置 大小 形态 质地 压痛 搏动 移动度 4949 5 液波震颤 或称波动
