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1、 消化内科 王 丹 消化性溃疡的护理查房 1 患者男18床 李凤义 56岁 诊断 胃溃疡 患者 因 反酸5月 为行进一步行肠检查治疗于2018 年2月23日11 50入院 步入病房 查T 36 4 P 74次 分 R 19 次 分 BP136 93mmHg 遵 医嘱予制酸 保护胃粘膜 促进胃肠蠕动 根除 幽门螺杆菌等对症治疗 患者精神可 饮食睡眠 可 大小便正常 体重无明显变化 既往体健 过敏史 无食物 药物过敏史 现患者病情平稳 无腹痛及黑便 治疗后已出 院 2 概念 指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡 即胃溃 疡和十二指肠溃疡 流行病学 DU多见于青壮年 而GU多见于中老年 后 者发病高峰约比
2、前者迟10年 男性患病比女性多 见 男女比例在DU为4 4 6 8 1 GU为 3 6 4 7 1 临床上DU比GU多见两者之比为3 1 3 病因及发病机制 胃酸分泌过多 盐酸是胃液的主要成分 壁细胞分泌胃 酸受神经 体液调节 受体 配体 组胺受体 组胺 壁细胞 胆碱能受体 乙酰胆碱 H K ATP 泵 胃泌素受体 胃泌素 G细胞 4 DU患者胃酸分泌增多影响因素 壁细胞数量增多 壁细胞对刺激物质的敏感性增强 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 迷走神经张力增高 5 幽门螺杆菌感染 一种微需氧革兰阴性杆菌 呈螺旋状 定植因子 鞭毛 黏附素 尿素酶 损伤因子 空泡毒素A VacA 细胞毒素相 关
3、基因 cagA 蛋白 尿素酶 尿素酶 保护细胞周围的中性环 境 尿素 NH3 损伤上皮细胞 VacA蛋白 上皮受损 cagA蛋白 引起强烈的炎症反应 6 7 8 黏膜保护作用 黏液 HCO3 屏障 胃黏膜屏障完整性 丰富的黏膜血供 上皮细胞的再生 内生性前列腺素 9 药物性因素 NSAID 局部作用 NSAID在胃酸性环境下呈非离子状态 可弥散 入上皮细胞内 细胞内高PH环境使药物离子化而聚集 产生 细胞毒性而损伤黏膜屏障 系统作用 花生四烯酸 PGE PGI2 扩血 管 酯氧化酶 环氧化酶 COX PGF2 缩血 管 白三烯 COX 1 COX 2 收缩血管 生理性前列腺素 参与炎症反应 调
4、节机体生理功能 10 胃排空延迟和胆汁返流 遗传因素 环境因素 本病有明显季节性 好发于秋冬 冬春交界 吸烟 食物刺激 咖啡 浓茶等 精神因素 应激性溃疡 11 病理 溃疡的形态特征 部位 DU多发生在球部 GU多在胃角和胃窦小弯 数量 一般为单个 也可多个 外形 圆形或椭圆形 大小 DU直径多 10mm GU比DU稍大一般 2 5cm直径大于2 5 4cm的巨大溃疡 边缘和底部 边缘光整 底部洁净 由肉芽组织构 成上面覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物 12 临床表现 典型消化性溃疡的临床特征 慢性过程 周期性发作 发作时上腹痛呈节律性 13 一 症状 上腹痛 性质 可为钝痛 灼痛 胀痛 剧痛或
5、饥饿样 不适感 部位 多位于中上腹 可偏右或偏左 一般为 轻至中度持续性痛 节律性 DU为饥饿痛 夜间痛 疼痛 进餐 缓解 GU为餐后痛 进餐 疼痛 缓解 二 体征 溃疡活动时可有上腹部局限性轻压痛 14 实验室及其他检查 一 胃镜检查及胃粘膜活组织检查是确诊消化性 溃疡首选的检查方法 内镜下溃疡分期 活动期 A 愈合期 H 瘢痕期 S 15 十二指肠球部溃疡 16 胃溃疡 17 三 幽门螺杆菌检测 侵入性 快速尿素酶实验 组织学检查 幽门螺杆菌培养 通过胃镜取胃粘膜活组织检 查 非侵入性 13C或14C尿素呼气试验 粪 便幽门螺杆菌抗原检测 血清学检测 定性检 测血清抗幽门螺杆菌IgG抗体
6、18 诊断 慢性病程 周期性发作的节律性上 腹 痛是诊断消化性溃疡的重要线索 鉴别诊断 一 胃癌 胃镜下恶性溃疡的内镜特点 溃疡形状不规则 一般较大 底凹凸不平 苔污秽 边缘呈结节状突起 周围皱襞中断 胃壁僵硬 蠕动减弱 19 二 胃泌素瘤 鉴别要点 该病溃疡发生于不典型部位 具难治性特点 有过高胃酸分泌 BAO和MAO均明显增高 且BAO MAO 60 及高空腹血清胃泌素 200pg ml 常 500 pg ml 三 慢性胆囊炎和胆石症 疼痛与进油腻饮食 有关 伴发热 黄疸 疼痛位于右上腹 并向 背部放散 可行B超检查 四 功能性消化不良 20 并发症 出血 穿孔 A 急性穿孔 好发于十二指
7、肠或胃前壁 又称 游离性穿孔 穿入游离腹腔引起急性腹膜炎 B 慢性穿孔 好发于十二指肠或胃后壁 又称 穿透性溃疡 与邻近组织 器官发生粘连 C 亚急性穿孔 邻近后壁穿孔或游离穿孔较小 时 只引起局限性腹膜炎 21 幽门梗阻 主要是DC或幽门管溃疡引起 分 为暂时性梗阻和持久性梗阻 主要表现为上腹 胀满不适 疼痛于餐后加重 常伴蠕动波 并 有恶性 呕吐 大量呕吐后症状缓解 呕吐物 为含发酵酸性素食 癌变 少数GU可见 22 治疗 目的 缓解临床症状 促进溃疡愈合 防止溃疡复发 减少并发症 23 二 药物治疗 一 根除HP治疗 1 根除HP的治疗方案 三联疗法 三联疗法即一种质子泵抑制剂 PPI
8、或一种胶体铋剂加 上克拉霉素 甲红霉素 阿莫西林 或四环素 甲 硝唑 或替硝唑 三种抗菌药物中的两种组成三联疗法 2 根除HP治疗结束后 是否需要继续抗溃疡治疗 尚未统 一意见 3 抗HP治疗后复查 应在治疗完成后不少于4周时进行 24 PPI常规剂量的倍量 日 克拉霉素 500 1000mg d 如奥美拉唑40mg d 阿莫西林2000mg d 枸橼酸鉍钾480mg d 甲硝唑800mg d 上述剂量分两次服 疗程7天 例如 CBS 阿莫西林 甲硝唑 25 组胺H2受体拮抗剂 西咪替丁 800mg qN或400mg bid 雷尼替丁 300mg qN或150mg bid 法莫替丁 40mg
9、qN或20mg bid 尼扎替丁 300mg qN或150mg bid 二 抑制胃酸分泌药物 26 质子泵抑制剂 奥美拉唑 20mg qN 兰索拉唑 30mg qN 泮托拉唑 40mg qN 雷贝拉唑 10mg qN 埃索美拉唑 20mg qN 27 三 保护胃粘膜治疗 主要有三种 即硫糖铝 枸橼酸铋钾和前列腺素药物米 索前列醇 主要副作用 硫糖铝 便秘 枸橼酸铋钾 舌苔发黑 长期应用导致铋体内过量 积蓄 米索前列醇 腹泻 子宫收缩 孕妇忌服 28 四 NSAID溃疡的治疗与预防 尽可能暂停或减少NSAID剂量 并检测HP感染和进行 根除治疗 如未能中止NSAID治疗时 选用PPI进行治疗 预
10、防NSAID诱发的溃疡时可选用米索前列醇或PPI 29 五 溃疡复发的预防 HP感染 服用NSAID 吸烟等是影响溃疡复发的可除 去的危险因素 应尽量除去 溃疡复发频繁时 不要忘记排除促胃液素瘤 根除HP治疗与维持治疗互补才能最有效地减少溃疡复 发和并发症 维持治疗方案 奥美拉唑10mg d或20mg每周2 3次 口服 治疗时间长短由具体病情决定 短者3 6月 长 者1 2年 甚至更长时间 30 三 消化性溃疡治疗的策略 1 经胃镜或X线检查诊断明确DU或GU 2 区分清楚HP阳性或阴性 3 阳性者首先行HP根除治疗 必要时抗HP治疗结束 后再给予2 4周抑制胃酸分泌治疗 4 HP阴性者 常规
11、治疗 服用任何一种H2RA或 PPI DU疗程为4 6周 GU为6 8周 也可以用粘膜保 护剂替代抑制胃酸分泌药治疗GU 31 上消化道出血的治疗 一 临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 贫血 发热 多为低热 不超过38 5 氮质血症 肠源性或肾衰竭 32 治疗 一 一般治疗 卧床休息 活动性出血期间禁食 监测生命体征 心率 脉搏 血压 呼吸 尿量 神志变化 查血象 必要时心电监护 33 二 积极补充血容量 输平衡盐溶液或葡萄糖盐水 紧急输血指针 患者改变体位出现晕厥 血压下降和心率增 快 收缩压低于90mmHg 或较基础血压下降 25 血红蛋白低于70g L或血细胞比容低于25 34 三 止血措施 药物止血 抑制胃酸分泌 机制 血小板聚集及血浆凝血功能所诱发的止 血作用需pH 6 0时才发挥作用 常用药物 质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 35 生长抑素 机制 明显减少内脏血流量 常用药物 14肽天然生长抑素 首剂250ug静脉缓注 继以250ug h持续静脉 滴注 8肽生长抑素 奥曲肽 首剂100ug静脉缓注 继以25 50ug h持续 静脉滴注 36 内镜下治疗 手术治疗 37 38
