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1、抗生素脑病 主要内容 1 选题意义 2 脑病概念 3 常用药物 4 临床表现 5 发生机理 6 临床诊断 7 治疗与预防 1选题意义 抗生素临床应用非常广泛 在治疗感染性疾病起 着不可替代的作用 特别是在重症患者合并感染 的治疗中无疑是 血 中 送 碳 另一方面它也是双刃剑 如果应用不合理 超大 剂量 超长时间应用 就会产生不良反应 菌群 失调 二重感染 细菌耐药 产生超极细菌 还 会对患者产生不同程的危害 严重可危及生命 无疑是 雪 上 加 霜 据医学心希望快讯2011年2月份发表的第 三期报道 行为医学分会主任委 员杨志寅近日披露 中国内地每年约有20万 人死于药物不良反应 其中滥用抗生素
2、造成 的死亡占有相当比例 目前住院患者中抗生 素使用高达70 其中约80 以上属于滥用 抗生素 近年有关抗生素脑病的报道也迅速增多 因此正确认识和处理抗生素脑病有 着非常重要的实际意义 1病例 患者男 61岁 尿毒症血液透析治疗12年 肝 硬化8年 发热2周 意识障碍2天于2008年3月入院 入院前2周发热 体温高达39 咳嗽 咳黄痰 曾用 头孢曲松钠日3g静点11天 2天前出现意识障碍躁 动继之嗜睡 近1天昏迷来院 查体 T37 5 P90次 min R20 min BP110 70 mmHg肝病面容 浅昏迷 颈强直 巩膜黄染 双肺明显湿啰音 心界向左下扩大 心前 区闻及3 6级收缩期杂音
3、心律绝对不整 心率118次 min 脾肋下1cm 质硬 腹水征 阳性 双下肢轻度水肿 血常规WBC3 1 109 L Hb113g L plt39 109 L 血气分析PH7 44 PO255mmHg PCO225mmHg HCO3 17mmol L BE 5 mmol L 生化 ALT105IU L AST253 IU L 血NH3103mmol L TB47 3 mol L ALB29 8g L GLB36 3g L BUN24 46mmol L SCr640 3 mol L UA688 mol L 血Glu5 46mmol L 离子正常 心电图快速房颤 CT示脑萎缩 脑白质变性 诊断 尿
4、毒症 肝硬化 门脉高压 肺内感染 型呼衰 心律失常 房颤 昏迷待查 治疗 吸氧 抗炎 化痰 保肝治疗 头孢吡肟1 0gQ8h静脉注射 菲得欣60ml日一次 静点 6小时后出现呼吸不规则 血压下降 80 52mmHg 生理盐水500ml 多巴胺200mg 静点20 分钟后 血压100 120 mmHg 60 70mmHg 行床旁血 液滤过 病人时有抖动 伴癫痫样抽搐 安定控制 发作 历行40小时病人意识逐渐转清 问话能够示 意 体温正常 肺部啰音明显吸收 复查 血气 PO282mmHg HCO321mmol L 血NH37mmol L TB19 mol L SCr265 mol L BUN15
5、3 mmol L 血Glu6 82mmol L 48小时后停CVVH 病人再次出现发热 T37 8 38 3 逐渐嗜睡27小时后再次 昏迷 更换头孢吡肟为美洛培南0 5 gQ8h 静脉注射 于48小时后再次行CVVH 3小时 后病人意识再次转清 多巴胺静点维持下 血压稳定 共39小时CVVH结束 血压稳定 8小时后停多巴胺静点 间歇34小时后改 为间歇血液透析 2讨 论 1 该患61岁 男性 尿毒症规律透析12年 肝硬化 门脉高压8年 此次半月前出现肺内感 染发热 头孢曲松钠治疗11天病情不见好转 出 现意识障碍 频繁抽搐 血气示 型呼衰 治 疗中意识转清 停CVVH再次昏迷 期间应用了 头孢
6、吡肟1 0gQ8h静脉注射 2 该病人意识障碍的原因 临床资料排除了 水电解质紊乱 脑血管病变 高血压脑病 糖尿 病并发症 中枢系统感染 失衡综合征 尿毒症 脑病 病人肝硬化门脉高压 高胆红素血症 血 氨明显增高 因低血压应用CVVH后病人意识转清 血氨明显下降 间歇期再次昏迷 排除了肝性 脑病 再CVVH 更换了抗生素为美洛培南 0 5gQ8h静脉注射 于48小时后再次行CVVH 3小 时后意识好转 意识障碍的原因抗生素脑病 2 脑病概念 各种原因引起的大脑功能障碍 而出现神经精神 系统症状的综合症 表现为轻者头晕头疼 兴奋多语 幻听 幻觉 谵妄 思维混乱 语无伦次 精神恍惚呆滞 严重者表现
7、躁狂 腱反射亢进 肌肉震颤 抽搐 癫痫大发作以及嗜睡 昏睡 昏迷等症状 抗生素脑病 由抗生素中毒 过量 引起的神经精神系统症状的综合症 3常用药物 喹诺酮类抗生素 内酰胺类抗生素 头孢菌素 碳青酶烯类 抗真菌 抗病毒 4 临床表现 头孢菌素类抗生素脑病特点 从开始使用抗生素到出现神经精神症状2 14天 应用抗生素原因多为感染 几呼都发生在有不同程度的慢性肾衰患者 个别发生在年龄偏大的老年而没有慢性肾衰 头孢菌素类抗生素性脑病 使用头孢他啶 头孢曲松 头孢吡肟 头孢呋 辛 头孢唑啉 头孢噻肟 头孢哌酮加舒巴坦 头孢替唑钠 头孢米诺 头孢美唑 头孢西丁 临床治疗中忽视肾功能衰竭对抗生素代谢的影响
8、常规剂量3 9 d 肾功能衰竭时已超剂量 药物积蓄导致抗生素脑病 头孢吡肟与正常给药方案比较 肾功能不全成人患者的推荐给药方案 肌酐清除率 ml min 推荐维持给药方案 60 正常 给药方案 每次0 5克 每 12小时一次 每次1克 每12 小时一次 每次2克 每12 小时一次 每次2克 每8 小时一次 30 60每次0 5克 每 24小时一次 每次1克 每24 小时一次 每次2克 每24 小时一次 每次2克 每12 小时一次 11 29每次0 5克 每 24小时一次 每次0 5克 每 24小时一次 每次1克 每24 小时一次 每次2克 每24 小时一次 11每次0 25克 每24小时一次
9、每次0 25克 每24小时一次 每次0 5克 每 24小时一次 每次1克 每24 小时一次 血液透析 每次0 5克 每 24小时一次 每次0 5克 每 24小时一次 每次0 5克 每 24小时一次 每次0 5克 每 24小时一次 血液透析患者在治疗第一天可给予负荷剂量1克 以后每天0 5克 透析日 头孢吡肟应在透析结束后使用 在透析头3小时内68 的头孢吡肟可被清除 每天给药时间尽可能想同 Ccr 140 年龄 体重 kg 72 Scr mg dl 女 Ccr 140 年龄 体重 kg 72 Scr mg dl 0 85 女 Ccr 1 04 140 年龄 体重 kg Scr mol l 男
10、Ccr 1 23 140 年龄 体重 kg Scr mol l 5发生机理 内酰胺类抗生素在体内大部分呈原形从 肾脏排泄 因肾衰竭药物排泄速率减慢 血 浆半衰期延长 故造成药物在中枢神经系 统内积累引起并发症 5 发生机理 第1 2 3 4 代头孢菌素均可导致药物性脑病 分子质量500 700 血液透析清除率较低 血液滤过 血液滤过 HFHF 清除范围 清除范围 一般小于一般小于2000D2000D 血液灌流 血液灌流 HPHP 清除范围 清除范围 500 500到十几万到十几万D D 常见毒素和细胞因子分子量大小 小分子物质 尿素 Urea 60 肌酐 Creatinine 113 尿酸 U
11、ric Acid 168 中分子 大分子物质 多肽 Peptide A 778 维生素B12 Vitamin B12 1355 2 微球蛋白 2 microglobulin 11800 肌球蛋白 Myoglobin 17000 白介素1 Interleukin 1 17000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子 TNF 39000 225000 白蛋白 Albumin 66000 5发生机理 第1代 头孢唑啉 分子质量566 57 主 要通过肾脏排泄 正常人半衰期为1 8 h 尿毒症患者半衰期长达35 h 蛋白 质结合率高 74 86 第2代头孢呋辛 约89 的药物在给药后8 h
12、内经肾排泄 当肌酐清除率小于10 ml min 时 建议用量为0 75 g d 5发生机理 头孢曲松分子质量661 59 40 经胆道排泄 51 60 经肾脏 排泄 其蛋白结合率为85 95 成人清除半衰期约为8 h 肾 损害者 头孢曲松的半衰期较肾功能正常者延长2 7倍 维持血 透患者 其半衰期可显著延长 其透过血脑屏障的比率居头孢菌素首位 成人及12岁以上儿童 通常剂量是1 2克 每日一次 危重病例 或由中度敏感菌引起之感染 剂量可增至4克 每日一次 有作者认为本药在尿毒症患者每日剂量1 g 足以达到疗效 有作者认为本药是肝肾双通道排泄 在尿毒症患者每日剂量 2 g 不会引起蓄积 第3 代
13、头孢其中头孢噻肟 头孢他啶90 以上以原形经肾脏排泄 正常人血浆半衰期为2 h 肾衰竭时其血浆半衰期为25 h 血 透腹透清除极低 尿毒症患者应避免使用 5发生机理 头孢哌酮肝肾双通道排泄 肝清除率达0 8 在尿毒症患者 半衰期从1 8 h 延长至2 9 h 故引起药物性脑病很少 可 优先选用 目前临床上有头孢哌酮 舒巴坦 或他唑巴坦 复方制剂 舒巴坦 或他唑巴坦 克拉维酸 90 由肾 脏排泄 蛋白结合率高达80 90 常规血透不易 清除 肾衰竭时应用受到了限制 尿毒症 舒巴坦 1g d 第4 代头孢 头孢吡肟 几乎全部经肾脏排泄 蛋白结合 率20 血透患者 约透析开始3小时68 药物可被清
14、除 5发生机理 碳青酶烯类 亚胺培南 美罗培南 70 从 肾脏排泄 蛋白结合率低于20 肾功能衰 竭时应减少 血透后应增加 5发生机理 左氧氟沙星 环丙沙星静脉滴注后广布至各组 织 体液 包括脑脊液 中 环丙沙星组织中 的浓度常超过血药浓度 蛋白结合率约为20 40 给药后由尿中原型排出50 70 左氧氟沙星87 以原型由尿中排出 5发生机理 抗生素脑病的发生机制尚不完全清楚 在动物实 验中 内酰胺类抗生素对大脑有激惹性 表现为 反射亢进 意识障碍 恶心 呕吐 惊厥 瘫痪 昏迷 大小便失禁 肌肉痉挛及呼吸困难 临床上其发生机制尚不明确可能是 1 CRF致抗生素排泄减少 2低蛋白血症使游离血药浓
15、度升高 3代谢性酸中毒的存在使酸性药物 如头孢菌素 的血清游离水平升高 4尿毒症毒性物质影响了微血管的内皮细胞代谢 造成微循环障碍 同时也使血脑屏障受损 而在 炎症状态时血脑屏障的通透性可增加 5从而使脑脊液中药物浓度增加而出现中枢神经 系统症状 5发生机理 抗生素进入中枢神经系统后 在一定程度上抑制了中枢 递质氨基酸的合成和运输 同时抑制中枢神经细胞Na K ATP酶 使静息膜电位降低 导致精神异常 惊厥 昏迷等中枢毒性反应 5发生机理 长期应用 内酰胺类抗生素可导致维生素 B12 吸收减少 长期透析患者维生素B族可丢失 而产生精 神症状 有学者认为 内酰胺类 碳青霉烯类有 明显的致痫作用与
16、其化学结构有关 c 22 侧链中的氨基是致惊的主要因素 其致痫机制基本相似 都是抑制神经元 GABA 受体与GABA 结合 从而使神经元的 兴奋性增强 6临床诊断 排除以下情况 肝脑 肺脑 尿毒症脑病 透析失衡综合征 高血压脑病 心血管疾病 颅内病变 脑血管疾病 感染 占位 内分泌疾病 水电解质酸硷紊乱 其它原因性中毒 7治疗与预防 抗生素应用时考虑以下几方面因素 严格掌握抗生素应用的适应证 药物血中浓度及有效药物浓度 药物的代谢方式和排泄途径 肾功能状况 药物的肾毒性大小 透析对该种药物的清除能力 7治疗与预防 既要根据药物的清除速率调整 又要尽可能维 持血中的有效药物浓度 使用主要由肾排泄的药物时 根椐肾功能情况 减少药量或延长给药间期 首次剂量可用正常人的一次量 7治疗与预防 合并肾功能不全的患者 临床上要注意观察 高度警惕 抗生素脑病 一旦出现脑病症状 应及时停药 轻症及时停药 采取对症治疗可逐渐好转 发生抽搐 惊厥可予地西泮静脉射 颅高压者可使用高渗脱水药物 重症应加强血液净化治疗 调整透析方式 血液透析适 用于水溶性 分子量小 分布容积小以及血浆蛋白结合 率低的药
