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1、急诊病人危险分层与评估技巧急诊病人危险分层与评估技巧 急诊医疗安全考量急诊医疗安全考量 急诊病人数量明显 ACEP调查 1993年 2003年病人流量增加 27 与此同时 急诊科数量下降了22 北京协和医院急诊科 146人次 日 2000 增加269人次 日 2007 292人次 日 2008 危重症数量也明显增加 114例 月 2004 235例 月 2007 急诊临床研究需要急诊临床研究需要 危重症标准 Case Mix 急诊临床管理需要急诊临床管理需要 病人管理 分流 分诊 Triage 一 背景 分诊 Triage Triage来自于法语Trier 起源于战争时期伤员捡诊 现代分诊缘于
2、病人流增加 拿破仑首席外科医师拿破仑首席外科医师 Baron DJ LarreyBaron DJ Larrey 1766 18421766 1842 分诊首要目标 决定谁应该最先被接诊 考虑病人能等候多长时间 分诊第2目标 不仅是给病人排序 而是分流病人不仅是给病人排序 而是分流病人 病人在合适的时间去合适的区域获得合适的病人在合适的时间去合适的区域获得合适的医疗资源医疗资源 要考虑到安置好病人需要哪些急诊要考虑到安置好病人需要哪些急诊医疗资源医疗资源 分诊 系统 导医导医 Traffic DirectorTraffic Director 0202年后已经不再应用年后已经不再应用 抽查分诊 抽
3、查分诊 Spot check TriageSpot check Triage 用于病人流量少的医院用于病人流量少的医院 现代分诊系统现代分诊系统 急诊护士分诊每一个病人急诊护士分诊每一个病人 决定病人就诊的优先秩序决定病人就诊的优先秩序 2 5min2 5min内完成内完成 优先秩序的依据优先秩序的依据 二 病人危险分层二 病人危险分层 现代急诊病人病情分级现代急诊病人病情分级 二级二级三级三级 69 69 四级四级 12 12 五级五级 3 3 EmergentEmergentEmergentEmergentLife threateningLife threatening Resuscita
4、tionResuscitation Non emergentNon emergentUrgentUrgentEmergentEmergentEmergentEmergent NonurgentNonurgentUrgentUrgentUrgentUrgent NonurgentNonurgentLess urgentLess urgent NonurgentNonurgent 五级系统及其意义五级系统及其意义 系统国家分级意义 澳大利亚标准 澳大利亚标准 ATSATS 澳大利亚澳大利亚 新西兰新西兰 1 1 ResuscitationResuscitation 2 2 EmergencyEme
5、rgency 3 3 UrgentUrgent 4 4 Semi urgentSemi urgent 5 5 NonurgentNonurgent Level 1 0 minLevel 1 0 min Level 2 10 minLevel 2 10 min Level 3 30 minLevel 3 30 min Level 4 60 minLevel 4 60 min Level 5 120 minLevel 5 120 min 曼切斯特标准曼切斯特标准英格兰英格兰 苏格兰苏格兰 1 1 ImmediateImmediate RedRed 2 2 Very urgentVery urgen
6、t OrangeOrange 3 3 UrgentUrgent YellowYellow 4 4 StandardStandard GreenGreen 5 5 NonurgentNonurgent BlueBlue Level 1 0 minLevel 1 0 min Level 2 10 minLevel 2 10 min Level 3 60 minLevel 3 60 min Level 4 120 minLevel 4 120 min Level 5 240 minLevel 5 240 min 加拿大标准 加拿大标准 CTASCTAS 加拿大加拿大 1 1 Resuscitatio
7、nResuscitation 2 2 EmergencyEmergency 3 3 UrgentUrgent 4 4 Less urgentLess urgent 5 5 NonurgentNonurgent Level 1 0 minLevel 1 0 min Level 2 15 minLevel 2 15 min Level 3 30 minLevel 3 30 min Level 4 60 minLevel 4 60 min Level 5 120 minLevel 5 120 min BWH 分级 1999 Emergent 1 需要紧急评估和处理 Urgent 65 能耐受在急诊候
8、诊室等候一段时间 需要尽快处理 但几个小时的不处理不会对生命或肢 体构成危险 ENA Non urgent 35 病情轻微 在6小时内处理即可 时间不是主要问题 ENA Gao 1993 台北急诊病人分级台北急诊病人分级 第第1 1优先 有生命危险 需立即急救者 优先 有生命危险 需立即急救者 第第2 2优先 不需立即急救 但病况严重者 优先 不需立即急救 但病况严重者 第第3 3优先 病况稳定 但需治疗者 优先 病况稳定 但需治疗者 第第4 4优先 病情轻微或可至门诊治疗者 优先 病情轻微或可至门诊治疗者 协和医院急诊病人分级标准 类别定义意义 类 危急 生命体征不稳定 须立刻进行抢救治疗
9、心跳呼吸骤停 有或紧急需要气管插管 休克 昏迷 GCS 9 惊厥 复合伤 急救车转来明确心梗 血糖 60 mg dL 立即安排病人进入抢救室 类 危重 生命体征不稳定 有潜在生命危险状态 内脏性胸痛 气促 含服NTG不缓解 ECG提示急性心肌梗死 呼吸窘迫 非 COPD病人SaO2 90 活动性出血 立即监护重要生命体征 安排病人优先诊 10分钟 类 紧急 生命体征稳定 有状态变差的危险 如急性哮喘 血压 脉搏稳定 剧烈腹痛 安排急诊流水优先诊治 30分钟 类 普通 有急诊情况但病情稳定安排急诊流水顺序就诊 2小时内 护士每30分钟评估候诊病人病情 除非病情变化 否则候诊时间较长 V类 非急诊
10、 病人的医疗问题不属于真正的急诊范畴 可在其他医疗场所包括社区医院 门诊等 解决 如慢性背痛 月经不调 慢性皮 科情况 更换敷料等 病人无需急诊处理 如要求在急诊处理 可等待就诊 传统病情分级方法局限性传统病情分级方法局限性 可重复性差 可重复性差 Interrater IntraraterInterrater Intrarater 9898年一研究显示 分诊年一研究显示 分诊5 5个标准病人 个标准病人 6 6周后再周后再 次分诊 仅次分诊 仅24 24 护士前后一致护士前后一致 可操作性差 取决于医院制度和分诊人员可操作性差 取决于医院制度和分诊人员 在拥挤的急诊科分诊不充分很可能会对在拥
11、挤的急诊科分诊不充分很可能会对 病人造成严重的伤害病人造成严重的伤害 Wuerz Ann Emerg Med Oct 1998Wuerz Ann Emerg Med Oct 1998 三 病情危险分层方法三 病情危险分层方法 ESI ESI ESI Emergency Severity Index 急诊危重指数 ESI 研究始于上世纪九十年代后期美国哈佛大学 BWH 是急诊病人病情评估的工具 ESI 分级 level 1 最重 level 5 最少的医疗资源 现在已经发展到第四版 The ESI V4 有很高的间信度和实用性 现在在欧美的许多急诊科广泛应用 也是急诊研究的重要工具 ESI研究先
12、驱 Richard C Wuerz MD 1960 2000 ESIESI流程流程 ESIESI流程 流程 STEP ASTEP A 气管插管病人 无呼吸 无脉搏病人 急性意识改变病人 无反应病人 需要采取挽救生命干预措施病人 ESIESI挽救生命干预措施挽救生命干预措施不属于不属于ESIESI挽救生命措施挽救生命措施 气道 呼吸 BMV通气支持 气管插管 外科气道 急诊CPAP 急诊BiPAP 氧疗 鼻导管吸氧 非重复呼吸式面罩吸氧 电生理措施 除颤 心脏电转复 体外起搏 心电监护 临床操作 张力性气胸胸腔穿刺 开胸手术 心包填塞心包穿刺 骨髓腔内输液通路建立 ECG 实验室检查 超声检查
13、创伤腹部超声筛查 稳定血流动力学措施 容量复苏 输血稳定血流动力学 控制大出血 建立静脉通路 生理盐水封管 药物 纳络酮 50 葡萄糖 多巴胺 阿托品 腺苷 阿司匹林 硝酸甘油 抗生素 肝素 止痛剂 受体激动剂 ESI Level 1实例 心脏骤停 呼吸停止 严重呼吸窘迫 SpO2 90 创伤病人 无反应 药物过量 呼吸 6bpm 心动过缓 过速 低血压 创伤需要容量复苏 胸痛 苍白 大汗 血 压下降至80mmHg 心率30bpm 头晕 乏力 严重过敏反应 无反应病人 强烈酒味 低血糖病人 意识改变 ESIESI流程 流程 STEP BSTEP B 7 10 病人是否处于高危状态的理解 第六感
14、 这是我一生中经历过最严重的头痛 现在只剩下一张急诊床了 是否考虑把病人 放上去 如果 Yes 则病人要考虑Level 2 举例 化疗病人 发热 自杀病人或杀人 伤人倾向病人 ESI Level 2 ESI Level 2 实例实例 消化系统老年腹痛 消化道出血 严重疼痛 生命体征稳定 心动过速 呕血 血便 心脏胸痛 主动脉病变 心包积液 感染性心内膜炎 持续或间断胸痛 生命体征稳定 远端脉搏搏动消失 胸痛和气短 药物滥用史 呼吸急性会厌炎 重症哮喘 胸腔积液 自发性气胸 流涎 严重呼吸困难 严重呼吸困难 突发呼吸困难 泌尿生殖系统睾丸扭转 急性肾衰 突发睾丸疼痛 不稳定 不能去透析中心透析
15、妇产科异位妊娠 自然流产 妊免试验 严重下腹痛 出血 心动过速 但血流动力学稳定 神经系统需除外脑膜炎 脑血管病 头痛 发热 意识障碍 包括出现多次脑血管意外的病人 ESIESI流程 流程 STEP CSTEP C D D ESI ESI 资源资源 注意注意 在急诊生命体征对鉴别高在急诊生命体征对鉴别高 危病人没有想象那样有效危病人没有想象那样有效 ESIESI流程 流程 Level 4Level 4 5 5 怎么办 怎么办 建立急诊 Fast Track 模式 非急诊问题病人占很大比例 不能简单地转至门诊 后者会延误门诊和检验部门工作进程 处理效率低下 研究显示 当不与重症病人混在一起时 轻
16、症病人并 不显著增加急诊工作负荷和造成急诊的严重混乱 Level4 Level5病人应作特殊处理 建议建立轻症病人 区 Medical Urgent Care UC Minor Trauma Area 迅速处理病人 可明显提高急诊工作效率 Benefits of the ESIBenefits of the ESI 快速发现需要紧急干预的病人快速发现需要紧急干预的病人 Level1 Level2病人转到快速评估和处理区域 根据病情和所需医疗资源派至相应区域 提高病人满意度根据病情和所需医疗资源派至相应区域 提高病人满意度 Level3 病人去候诊区 或送Level4 Level5病人至UC区 提高急诊管理水平和工作效率提高急诊管理水平和工作效率 我这儿有个Level 2 的病人需要床位 20周以上孕妇level1和2在 急诊科处理 产科床旁会诊 Level 3 4 5去急诊妇产科诊室等 提高急诊科研水平 使医院间有可比性 提高急诊科研水平 使医院间有可比性 Case MixCase Mix 某医院某医院ESIESI分级与住院率和分级与住院率和ED LOSED LOS 病情分级Case
