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1、急腹症诊断思路及病案讨论 梁文杰 绵阳市第三人民医院急诊科 急腹症是指腹腔内 盆腔和腹膜后组织和 脏器发生了急剧的病理变化 从而产生以 腹部为主要症状和体征 同时伴有全身反 应的临床综合征 特点是发病急 进展快 变化多 病情重 一旦延误诊断 抢救 不及时 就可能给患者带来严重危害和生 命危险 常见的急腹症包括 急性阑尾 炎 溃疡病急性穿孔 急性肠梗阻 急性 胆道感染及胆石症 急性胰腺炎 腹部外 伤 泌尿系结石及异位妊娠子宫破裂等 急腹症定义 急腹症病因 1 炎症 包括细菌性炎症和化学性炎症 细菌性炎症如 急性阑尾炎 憩室炎 部分盆腔炎等 化学性炎症如消化 道溃疡穿孔引起的含有化学性物质的消化道
2、液体刺激腹膜 引起的腹部剧烈疼痛 2 机械梗阻 如嵌顿疝引起的肠梗阻 尿路结石 手术 后粘连性小肠梗阻 结肠肿瘤引起的结肠梗阻等 3 血管病变 如肠系膜血管血栓形成或栓塞 腹主动脉 瘤破裂 胸主动脉夹层等 4 先天性缺陷 如肥厚性幽门狭窄 先天性肠旋转异常 等 可在出生后立即发病 也可表现为慢性腹痛 5 创伤 是因腹部外伤引起肝 脾破裂等 由于有外伤 史 诊断相对容易 急腹症诊断步骤 询问病史重点 腹痛开始时间 部位 阵发性还是持续性 有无恶心 呕吐 有无腹泻或肛门停止排气 排便 有无发热 腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响 月经 白带情况 急腹症规范化问诊程序 1肚子疼从什么时候开始的 2在
3、那以前疼不疼 3确实不疼吗 4开始哪痛 5后来呢 6现在哪痛 7 如果有转移时 从那到这大概有多长时间 8你觉得哪最痛 9除了肚子外 别的地方疼吗 譬如肩 背 腰 腿 10刚开始时疼的厉害吗 急腹症规范化问诊程序 11 后来是轻了还是重了 12是一直疼 还是一阵一阵的 13有不痛的时候吗 14 如果有阵发性疼痛 还要问清楚之间的时间间 隔 譬如 两阵疼痛之间间隔多长时间 15除了肚子疼 还有别的不舒服吗 有没有发烧 恶 心呕吐 腹 胀 大小便怎们样 月经呢 16开始肚子疼的时候 你在干什么 怎么引起来的 知道吗 肚 子疼之前感冒过吗 17原来闹过这个病吗 18平常有什么病吗 譬如糖尿病 心脏病
4、 结核 皮 疹 精神方 面等 体格检查 急腹症诊断步骤 体格检查 1 当医生在看见病人 询问病史时 也就开 始了体格检查 如果看到病人神态安祥 则疾 病可能不严重或暂时无生命危险 若表情痛苦 坐立不安 辗转反侧 可能为尿路 胆道结 石 若病人屈膝 平躺 不愿活动 可能有腹 膜炎 即腹腔炎症刺激壁层腹膜 伸腿 走 路 咳嗽等活动使腹膜紧张 腹痛加剧 老年 人要考虑有腹主动脉瘤破裂 肠系膜血管栓 塞 憩室炎 心肌梗塞 胸主动脉夹层 肿瘤 等可能 年轻人则可能为宫外孕 肠系膜淋巴 结炎等 体格检查 2 国内教科书多按望 触 扣 听顺序检 查腹部 近年来国外认为小肠对按压刺激 很敏感 按压后肠蠕动减少
5、 故提出按 望 听 触 扣顺序查体 体格检查 3 肠鸣音对诊断很重要 肠鸣音存在 即 使亢进 说明肠道血供仍好 肠壁未坏死 而肠鸣音消失则可能有肠坏死或弥漫性 腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严 重的情况 体格检查 4 腹部触诊手法一定要轻柔 要先从不痛 的部位开始 老年 孕妇 儿童腹肌紧张 即腹膜炎体征可不明显 必要时要做肛检 体格检查 5 要注意检查生命体征 如体温 血压 脉搏 呼吸 若生命体征不稳定 如休克 则要先就地抢救 急腹症 初步诊断 根据病史及体格检查 医生可得出初步印 象 为验证自己的判断 进一步做相应的 辅助检查 辅助检查前可给予解痉剂 但 不能应用止痛剂 需要警惕的情况
6、1 有同时存在几种急腹症可能 如胆囊 炎 胆囊结石同时合并上消化道穿孔或阑 尾炎或急性心肌梗塞等 2 其他部位疾病疼痛放射至腹部 如急性 心梗 胸主动脉夹层 带状疱疹 肺炎 气胸 睾丸痛等 急腹症诊断步骤4 所有急腹症病人常规化验血 尿常规 上腹部 痛要查血尿淀粉酶 育龄期女性下腹部痛常规 查尿HCG 怀疑有肠梗阻或穿孔 查X线腹部 立卧位片 怀疑有肺炎或气胸 做胸片 超声 对肝 胆 脾 肾 输尿管 膀胱病变较准确 但具有一定主观性 CT对实质性脏器 特 别是胰腺 胆总管下段 血管性病变 腹主动 脉瘤破裂 胸主动脉夹层 等较准确 对肠道 病变准确性稍差 老年病人怀疑有心肌梗塞作 ECG 诊断不
7、明时腹腔穿刺常能协助诊断 其 他检查如内镜检查 血管造影 腹腔镜检查可 根据情况应用 急腹症优先原则 第一优先 灾难类 危重类 包括 血管堵塞 肠系膜血管栓塞或血栓形 成 腹腔大出血 腹主动脉瘤破裂 肝脾 破裂 宫外孕 脏器穿孔 肠穿孔 临床特点 突然发作的剧烈持续性疼痛 腹肌 紧张或肌卫 腹膜炎体征 迅速出现休克 治疗 积极液体复苏 支持治疗 纠正休克 尽快手术 急性胰腺炎也属此类 但多采用非 手术治疗 急腹症优先原则 第二优先 管腔梗阻类 包括 肠梗阻 胆道结石梗阻 尿路结石梗 阻 临床特点 剧烈的阵发性疼痛 伴有胃肠道症 状 恶心 呕吐 治疗 可允许一定的时间观察 治疗 肠梗阻 如果血运
8、受到影响 则很快发展到肠坏死 休 克 绞窄性肠梗阻 需尽快手术 胆道 尿 路结石可予止痛剂 解痉剂等保守治疗 结石 本身一般不需手术 急腹症优先原则 第三优先 炎症类 炎症变化从几小时到几天 没有治疗 腹痛会逐渐加剧 部位更加局限 有发热 白细胞计数升高 进一步发展会出现腹膜炎 治疗 在诊断明确之前 或决定手术之前 不要给予止痛剂 包括 1 阑尾炎 在明确诊断阑尾炎前 不要给予抗生素 否则会改变病程演 变 腹痛减轻或缓解 而诊断仍未明确 2 憩室炎 多为老年人 左下腹疼痛 多保守治疗 如有穿孔 则手 术 3 胆囊炎 当胆囊颈部结石嵌顿 胆囊肿大 腹膜炎体征明显 考虑有 胆囊坏疽 穿孔 完全性梗
9、阻性化脓性胆管炎 均要手术治疗 4 急性肠系膜淋巴结炎 青少年 高热 WBC偏高 右下腹多见 也可 左下腹 或双侧 保守治疗 5 局限性肠炎 末端回肠的炎症 表现为慢性阵发性腹痛 消瘦 腹泻 小肠钡剂造影可见局限性小肠细绳样改变 保守对症治疗 6 胃肠炎 有呕吐 腹泻 内科治疗 急腹症优先原则 第四优先 混杂类 糖尿病酮症酸中毒 铅中毒等 有时有腹 痛 千万不要以为是急腹症而手术 急腹症需要警惕的几个疾病 下列几种疾病 如果误诊 漏诊或诊治延 误 则可能产生严重后果 虽然临床较少 见 但随着生活水平的提高 老年人口增 多 这几种疾病有增多趋势 故作为急诊 医生 更应掌握其临床表现 及时诊断 防
10、止差错 急腹症需要警惕的几个疾病 1腹主动脉瘤破裂 常见于60 70岁老年病人 危险因素有 吸烟 糖尿病 高脂血症 男性 临床表 现可有三联征 腹部和或腰背部剧烈持续 性疼痛 腹部可触及搏动性肿块 低血 压 诊断方法为腹部增强CT或血管造影 1 急腹症需要警惕的几个疾病 2 胸 腹主动脉夹层 是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整 高 压的血流在内 外层之间形成一夹层 患 者多有高血压病史 表现为胸部或腹部剧 烈疼痛 而腹部无明显体征 诊断方法为 胸 腹部增强CT或血管造影 急腹症需要警惕的几个疾病 3 肠系膜血管栓塞或血栓形成 病人多有心肌梗塞或房颤病史 突发性腹部剧 烈疼痛 伴恶心 呕吐 发病开
11、始时腹痛的程 度与腹部的体征不成比例 腹部轻压痛 肠鸣 音活跃 随着病变的进展 腹胀逐渐加剧 出 现腹膜炎体征 肠鸣音消失 可有血便 并且 迅速出现休克 X线片可见肠腔扩张 气液平 面 但X线片也可能正常 血管造影可明确诊 断 若有腹膜炎体征出现 即使X线片正常 也应及时手术 或血管造影介入取栓 解除血 管梗阻 防止肠坏死 病案讨论1 患者 男性 四十五岁 突发腹痛 1 小时 入院 在急诊科 查了心电图示窦性心动 过速 淀粉酶明显升高 超过正常值五 倍 血常规提示白细胞亦有升高 空腹血 糖8mmol L 生命体征方面 除了心率快和 血压高之外 体温和呼吸频率正常 患者 昨晚有大量酗酒病史 饮白
12、酒约一斤 体 查发现 患者中上腹部腹肌紧张 有压痛 和反跳痛 初步诊断 1 急性胰腺炎 2消化道穿孔 3胸腹主动脉夹层 下一步检查 腹部增强CT 排除了消化道穿孔 没有阑尾炎 胆囊炎 腹主动脉夹层 甚至连急性胰腺炎都没 有 CT 显示下的胰腺 周围没有任何渗出 倒是胃窦壁有增厚 胃镜检查 结果显示为胃窦粘膜充血水肿 考虑胃炎 排除溃疡 胸部 CT 排除了肺部和胸膜病变 也没有 胸主动脉夹层 追问病史 家属反应两年前 患者体检时曾发 现血糖升高 当时考虑 2 型糖尿病 但患者 一直未引起重视 动脉血气分析结果 提示患者有严重的代 谢性酸中毒 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒可以刺激腹膜神经丛 引起 腹
13、肌紧张 形成假性腹膜炎 也可导致细 胞内缺钾 酸碱失衡 引起胃扩张和麻痹 性肠梗阻引起腹痛 另外酸中毒的毒性产 物可直接刺激腹膜引起腹痛 代谢性酸中毒的诊断明确 一切似乎明朗 了 但又有一个疑问 是什么导致了代谢 性酸中毒 在临床上 糖尿病当然可以导 致酸中毒 最常见的就是糖尿病酮症酸中 毒 但这类患者血糖都明显升高 一般为 16 7 33 3 mmol L 甚至更高 而患者的血 糖仅为 8 mmol L 但随后的检查进一步证实了患者血酮体明 显升高 达 5 mmol L 尿酮和尿糖都为阳 性 糖化血红蛋白也有明显升高 糖尿病酮症酸中毒 DKA 是最常见的一 种糖尿病急性并发症 糖尿病患者在各
14、种 诱因作用下 胰岛素严重不足 升糖激素 不适当升高 引起糖 蛋白质 脂肪以及 水电解质 酸碱平衡失调 导致代谢性酸 中毒 因 DKA 可以导致胰腺损伤和胰腺功 能紊乱 故可导致淀粉酶升高 也可应激 性引起白细胞升高 临床上常见的为高血糖所致糖尿病酮症酸 中毒 但也有一部分 DKA 患者 血糖不高 甚至正常或偏低 考虑为非高血糖所致 的糖尿病酮症酸中毒 点评 身为临床医生 我们首当其冲的直觉固然 重要 但判断病情 往往只是医生的主观 经验 证实则需要客观的依据 医生就像 侦探 只有抽丝剥茧 才能发现幕后真 凶 行医路上 多有几个疑问 一来可以 避免误诊 二来可以更好地保护自己和病 人 切忌一条
15、道走到黑 病案讨论2 70岁老年男性 既往有 冠心病 支架植入术后状态 房颤 心功能II级 2型糖尿病 糖尿病肾病 左肾结石并积水 等病 史 否认高血压 慢性胃炎 消化性溃疡等病史 患者于今天 早上9点钟吃完早餐后开始出现左上腹痛 呈持续性钝痛 伴 有呕吐 呕吐物为胃内容物 后腹痛逐渐转移至脐周 于是来 我院急诊 距离腹痛出现已经6个小时 来急诊时生命体征稳定 呼吸平顺 双肺未及干湿罗音 心脏 听诊为房颤律 未及杂音 腹软 脐周轻压痛 无反跳痛 麦 氏点无压痛 肝肾区无叩痛 肠鸣音偏弱 余查体无明显异 常 查血常规提示WBC N偏高 血肌酐140 mol L 急诊血糖 10 2mmol L 淀
16、粉酶 脂肪酶 心肌酶 心肌损伤标志物 肝 功 电解质等均无异常 心电图提示房颤 心率约100次 分 未见明显ST T改变 立位腹平片未见肠梗阻及膈下游离气 体 急诊考虑腹痛查因 给予屈他维林针肌注解痉效果不佳 初步诊断 1消化道穿孔 2急性胆囊炎 胆管炎 3急性胰腺炎 4肾绞痛 5酮症酸中毒 6急性冠脉综合征 患者有房颤病史 追问病史有在不规律服 用华法林 房颤是明确的 心率100次 分左 右 房颤 急性起病的腹痛 体征不突出 肠系膜上动脉栓塞 胸腹部CT平扫 增强 CTA 胸腹部CT平扫 增强 CTA 肺栓塞 没有胰腺炎 没有主动脉夹层 没有肠系膜上动脉栓塞 点评 急腹症的病因千万种 认认真真询问病史 及体格检查非常重要 借助必要的检查多 能明确诊断 若不能明确诊断时 尽量排 除那些 因延误诊断会死人 的疾病 影 像学报告仅供参考 临床医生应该根据临 床判断来审视影像学结果 不能依赖 也 不能尽信 简单地说 虽然术业有专攻 但自己能读片最好 此课件下载可自行编辑修改 供参考 部分内容来源于网络 如有侵权请与我联系删除
