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1、卒中患者常见的 肩部问题康复 肩关节半脱位 n定义 通常指中风后早期出现的肩关节肱骨头从关 节盂下滑 肩峰与肱骨头之间出现的明显的凹陷 病因 n 1 肌纤维呈水平走向的冈上肌 冈下肌为主的肩部肌肉 的肌力下降 2 肩关节囊本身的松弛 破坏及长期牵拉延长 3 肩胛周围稳定结构的张力下降或拮抗肌之间张力的失 衡 以及躯干患侧侧弯引起肩胛下旋 而导致肱骨的相对外 展 肩关节囊上部的松弛 4 肩胛骨位置异常 肩关节锁住机制消失 检查方法 症状与体征 n肩部塌陷 肱骨头向前下移位 呈轻度方肩畸形 n搭肩试验 患者坐位或站立位 肘关节取屈曲位 将手 搭于对侧肩部 且肘部能贴近胸壁为正常 如果能搭于 对侧肩
2、部 但肘部不能贴近胸壁 或肘部能贴近胸壁 但手不能搭于对侧肩部 均为阳性 提示可能有肩关节 脱位 n坐位和站立位上可触及肩峰与肱骨头之间有1 2横指到2 横指之间距离 nX光片 测量肱骨头中心的水平延线与关节盂中心水平延 线间的垂直距离 评估半脱位的程度 预防和治疗 治疗目的 n提高肩关节周围肌肉的张力 n矫正肩胛骨的位置 恢复肩关节的锁住机制 预防和治疗措施 1 护肩的应用 2 良肢位的摆放 n仰卧位 患侧肩胛带前伸 肘关 节伸展 前臂旋后 腕关节和手 指伸展 n患侧卧位 患侧肩前伸 前屈 90 伸肘 前臂旋后 n健侧卧位时 患侧肩和上肢充分 前伸 肘关节伸展 n坐位时 在患肢前方放一平桌
3、将患肢托起 站位或行走时 治 疗师应对患肢充分保护 避免自 然下垂 3 运动疗法 刺激肩周围稳定肌的张力和活动 n牵拉反射 治疗师一手支撑住患臂伸向前 另一手轻轻向上 拍打肱骨头 肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的肌张力和活 动性增加 n快速刺激 在冈上肌 三角肌 肱三头肌上由近及远做快速 摩擦或以冰块刺激 n关节挤压 健侧卧位 患侧肩关节屈曲 肘关节伸展 前臂 旋后 腕关节背伸 治疗师一手放在肘关节处 另一手握患 手 沿上肢纵轴 向肩关节处施加压力 n 患侧负重 坐位 患侧肘关节伸展 腕关节背屈 患手放在坐位臀部水平略外侧 躯体向患侧倾斜 肩关节无痛范围被动ROM 肩胛 胸廓关节运动 治疗师一手
4、 固定肱骨近端 另一手固定肩胛下角 被动地完成各个方向运动 肩关 节屈曲 外展运动 治疗师一手扶持 肩胛骨 另一手固定上肢 按盂肱关 节与肩胛 胸廓关节2 1的运动比 例向前上方运动 当肩关节外展和前屈超过90度时必须 伴有肱骨的外旋 只有在外旋时肱骨 大结节才能在喙肩弓下自由通过 这 是避免肩痛的有效措施之一 4 理疗 以低 中频电疗为主 n神经肌肉电刺激 NMES n干扰电疗法 n调制中频治疗仪 n经皮电刺激神经疗法 TENS n电针 5 其他 针灸推拿 肩 手综合征 n肩 手综合征 是脑卒中后突发出现的手肿胀 疼痛的继发性并发症 n其发生率约占脑卒中患者的12 5 n常在脑卒中后一至三个
5、月内发生 n疼痛将影响患者进行全面的康复 不予以治疗 将导致永久性手及手指的畸形 肩手综合征的临床表现 期 n患手肿胀 水肿以手背明显 包括掌指关节和手指 皮肤皱 纹消失 水肿处柔软膨隆 向近端止于腕关节 看不清手上 的肌腱 n手的颜色发生变化 呈粉红或淡紫色 尤其是患臂垂于体侧 时更明显 n手温热 有时呈潮湿状 指甲较健侧白或无光泽 n关节活动度受限 前臂被动旋后受限 并常感腕部疼痛 腕 背伸受限 当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均 可出现疼痛 掌指关节屈曲明显受限 看不见骨性隆凸 手 指外展严重受阻 双手越来越难以叉握到一起 近端指间关 节强直肿大 只能微屈 也不能完全伸直 若被动屈
6、曲 则出 现疼痛 远端指间关节伸直位 不能或只能微屈 若被动屈 曲 则出现疼痛并受限 n持续3 6个月 被动活动引起剧烈疼痛 期 n手的症状明显 出现自发疼痛 n手的水肿可减轻 n血管通透性改变 皮肤湿度增高 发红 n皮肤肌肉萎缩 手指挛缩 n 线检查可出现骨质的变化 在背侧腕骨连接区的中部 出现明显坚硬的隆凸 期 末期或后遗症期 n水肿和疼痛可完全消失 但关节活动度则永久丧失 未治 疗的手变成固定的典型畸形 鉴别诊断 n肩关节周围炎 n肩关节半脱位 n心脏病 n血管瘤 肩关节节周围围炎 颈椎病 颈椎病可出现一侧肩痛 肩关节活动功能多不受限 同时有颈部活动时手有麻木感 通过臂丛神经牵拉 椎间孔
7、 挤压试验及影像学检查可以进 行明确诊断 冈上肌肌腱炎 肱二头肌肌腱炎 肩部滑囊炎等疾病 肩部疼 痛范围不广泛 有局限性疼痛 和压痛 肩关节活动多为单方 向受限 类风湿性关节炎 除肩关节功能 障碍外 其他关节均已受累 实验室检查及影像学检查有明 显变化 肩关节节半脱位 1 肩部塌陷 肱骨头 向前下移位 呈轻度 方肩畸形 2 搭肩试验 3 坐位和站立位上可 触及肩峰与肱骨头之 间有1 2横指到2横指 之间距离 4 X光片可以鉴别 心脏脏病 1 出现下肢浮肿 2 手指或足趾末端出 现肥大 变形 3 左肩痛长期不愈 是不是肩手综合征 血管瘤 1 临床表现 2 超声波 BUS 3 左肩痛长期不愈 原因
8、 n中枢神经系统损伤直接导致中枢神经致敏 进一步导致神经 血管功能障碍 n偏瘫侧肢体反复损伤机制 包括 n患侧屈肌痉挛模式 肘 腕关节被迫处于屈曲位 由于手 上的大部分静脉及淋巴回流都在手背面 腕被迫屈曲时 更加阻碍了手静脉及淋巴的回流 n对患侧各关节的过度牵拉 如肩 肘 腕关节不适当的关 节活动度训练等 致使关节及其周围结构的损伤 引起无 菌性炎症 出现水肿和疼痛 n长期患侧肢体输液时液体渗漏至皮下组织 引起水肿 n患侧 忽略症 致意外损伤导致水肿 如何治疗护理 止痛 消肿 体位摆放 夹板固定 压迫性向心缠绕 冷水温水交替浸泡法 冰水浸泡法 运动法 口服药物止痛 物理因子治疗 止痛 消肿 出
9、现水肿 疼痛和运动受限时 就立即予以治疗 效果最佳 n关节松动术 级手法 n轻度的被动关节活动 n向心性挤压 体位摆放 良肢位摆放 防止肩和手的损伤 保持正确的体位 即腕关节背屈 手指伸直并外展 1 仰卧位 患者肩胛骨下垫枕 使其处于前伸位 2 健侧卧位 患侧上肢前伸 且掌心向下 肩胛骨前伸位 3 患侧卧位 患者上肢伸直 肩胛骨前伸并掌心向上 4 坐位 患者上肢要始终置于前面的桌子上 确保患者的手不 悬垂在一边 夹板固定 n制作夹板的原则 支持腕关节于适度的背伸位 其远端不 能妨碍掌指关节屈曲 因此夹板顶端应在掌远横纹的近侧 并从第一向第五掌指关节适当倾斜 拇指活动不受影响 n夹板应持续用到水
10、肿和疼痛消失 手的颜色恢复正常 n戴夹板的同时也应进行自助活动 以保证其关节活动度 压迫性向心缠绕 压力从指尖开始逐渐减小 形成一个压力梯度 有助于患者的手 部水肿的消退 具体方法 用一直径 的线绳由远端向近端缠绕拇指 然后是 其他手指 缠绕开始于指尖处做成一小环 然后快速有力地向近端缠绕 至指根部不能再缠为止 缠完后 治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠 绕的线绳 将每个手指都缠一便后 开始缠手 同样在掌指关节处作一 环 然后由掌指关节向近端缠绕 到达拇指根部时 使拇指内收 把拇掌指 关节一并缠绕 直至腕关节 冷水温水交替浸泡法 冷水温度约10 温水温度约40 分别在冷水和温水 中各浸泡10mi
11、n 水面应超过腕关节 以上方法重复3 4次 每天可做2 3次 冰水浸泡法 冰与水按2 1混合 同健手 或医生的手 共同浸入 混合水中 并使整个手掌浸在水中 时间以健手能耐受 为度 反复3 5次 每天做2 3次 两次浸泡之间有短暂 的间隔 早期非常有效 运动法 n主动活动 治疗中应尽量让患者做主动运动 在疼痛和水 肿消除之前 不要做伸肘负重的练习 任何能引起疼痛的 活动和体位均应避免 n被动运动 在患者仰卧位或坐位 上举上肢以利于静脉回 流 还可以进行肩关节 特别是肩胛骨 手和手指及前 臂的被动运动 宁少勿多 无痛范围内 口服药物止痛 常用药物有皮质类固醇激素 二甲硫氧化物 非类固醇类抗炎药 三环抗抑郁药等 物理因子治疗 冷热水浴 旋涡浴 蜡疗 按摩 经皮神经电刺激 超声 生物反馈 针灸等均可用于治疗 谢 谢
