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1、慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 护理查房护理查房 查房主题查房主题 n n 慢性肾功能衰竭患者的护慢性肾功能衰竭患者的护 理理 n n 血液透析患者的护理血液透析患者的护理 查房目的查房目的 n n 学习并掌握慢性肾功能衰学习并掌握慢性肾功能衰 竭的相关知识竭的相关知识 n n 学习血液透析相关知识学习血液透析相关知识 病史一般资料病史一般资料 n n 12011201床床 李忠仁 李忠仁 男性男性 5757岁岁 已婚已婚 工工 人人 医保医保 n n 身高身高 172cm 172cm n n 体重 体重 68 2kg68 2kg n n 住院号 住院号 13 34001 13 34001 n
2、n 入院时间及方式 入院时间及方式 2013 10 15 23 24 2013 10 15 23 24 平车推入病房平车推入病房 n n 入院诊断 入院诊断 慢性肾衰竭 慢性肾衰竭 CKD 5CKD 5期 期 肾性高血压肾性高血压 急性左心衰急性左心衰 KillipKillip分级分级 级级 实验室检查实验室检查 n n 血常规示血常规示 中性粒细胞比率 中性粒细胞比率 82 04 82 04 n n 淋巴细胞比率 淋巴细胞比率 12 24 12 24 n n 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 9 0 9 0 n n 二氧化碳分压分压二氧化碳分压分压 48mmHg48mmHg n n 氧分压氧分压 6
3、8mmHg68mmHg n n 尿素尿素 11 0mmol L11 0mmol L n n 肌酐肌酐 764 9umol L764 9umol L n n 磷磷 1 64mmol L1 64mmol L n n 尿蛋白尿蛋白 3 3 四四 史史 n n 现病史现病史 患者两年前出现夜尿增多 患者两年前出现夜尿增多 3 43 4次次 晚 泡沫尿明显 伴双下肢 晚 泡沫尿明显 伴双下肢 颜面部浮肿 伴乏力 食欲不振 两颜面部浮肿 伴乏力 食欲不振 两 年前患者因年前患者因 脑梗塞脑梗塞 入院时 查肌酐入院时 查肌酐 200umol L200umol L左右 四月前患者出现频左右 四月前患者出现频
4、繁恶心 呕吐 伴下肢 颜面部水肿繁恶心 呕吐 伴下肢 颜面部水肿 遂来我院就诊 测血压 遂来我院就诊 测血压 180 120mmHg180 120mmHg 查肾功能示 肌酐 查肾功能示 肌酐 800umol L800umol L 诊断为 诊断为 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 予 予 以血液透析 控制血压 纠正贫血 以血液透析 控制血压 纠正贫血 补钙等对症治疗至今 补钙等对症治疗至今 n n 现病史现病史 两小时前患者晚饭后感 两小时前患者晚饭后感 胸闷气急不适 活动后明显 患胸闷气急不适 活动后明显 患 者感畏寒 体温未测 夜间需高者感畏寒 体温未测 夜间需高 枕卧位 伴有腹胀 双下肢水肿枕卧位 伴
5、有腹胀 双下肢水肿 至当地医院就诊 测随机血糖 至当地医院就诊 测随机血糖 22mmol L22mmol L 予以 予以 速秀霖速秀霖6u 6u 皮下皮下 注射 注射 多巴胺 呋塞米多巴胺 呋塞米 对症处对症处 理后 患者胸闷气急症状未能缓理后 患者胸闷气急症状未能缓 解 呼解 呼120120来我院急诊 为进一来我院急诊 为进一 步治疗收住入院 步治疗收住入院 四四 史史 n n 既往史既往史 有 有 高血压病高血压病 史史1010余年 血余年 血 压高达压高达200 120mmHg200 120mmHg左右 目前口左右 目前口 服服 硝苯地平控释片 可乐定 缬沙坦硝苯地平控释片 可乐定 缬沙
6、坦 治疗 血压未监测 有治疗 血压未监测 有 2 2型糖尿病型糖尿病 史史1010余年 予余年 予 速秀霖速秀霖 降糖治疗 否降糖治疗 否 认食物过敏史 无手术外伤史 随社认食物过敏史 无手术外伤史 随社 会人群按程序预防接种 会人群按程序预防接种 n n 个人史个人史 生于原籍 无疫区居留史及 生于原籍 无疫区居留史及 疫水接触史 无工业毒物 粉尘 放疫水接触史 无工业毒物 粉尘 放 射性药物接触史 无吸毒 冶游史 射性药物接触史 无吸毒 冶游史 无烟酒不良嗜好 适龄婚配 配偶体无烟酒不良嗜好 适龄婚配 配偶体 健 健 n n 家族史家族史 家属中无类似病史 否认有 家属中无类似病史 否认有
7、 传染病及遗传病史 传染病及遗传病史 n n 过敏史过敏史 无药物及食物过敏 无药物及食物过敏 五五 方方 面面 n n 饮食 饮食 食欲下降食欲下降3 3天天 n n 睡眠 睡眠 每晚平均每晚平均4 54 5小时 睡眠质小时 睡眠质 量差量差 n n 排泄 排泄 大便正常 尿量无大便正常 尿量无 n n 自理与保健 自理与保健 平时能自理生活 平时能自理生活 平常未采取特殊预防保健措施平常未采取特殊预防保健措施 n n 心理社会 心理社会 缺乏本病的相关知识缺乏本病的相关知识 家庭关系和睦 与子女同住 家庭关系和睦 与子女同住 体格检查体格检查 n n T T 35 835 8 腋温 腋温
8、P P 7878次次 分分 R R 2626次次 分分 BPBP 220 120mmHg220 120mmHg n n 身高身高 172cm 172cm 体重 体重 62 1kg62 1kg n n 随机血糖随机血糖 8 6mmol L8 6mmol L n n 神志清晰 发育正常 营养良好 自神志清晰 发育正常 营养良好 自 主体位 表情痛苦 语言流利 检查主体位 表情痛苦 语言流利 检查 合作 眼睑轻度水肿 双下肢轻度凹合作 眼睑轻度水肿 双下肢轻度凹 陷性水肿陷性水肿 全身皮肤黏膜完好无破损 全身皮肤黏膜完好无破损 n n BradenBraden评分评分 2020分 跌倒发生危险分 跌
9、倒发生危险 因素评分因素评分2 2分 坠床发生危险因素评分 坠床发生危险因素评 分分2 2分分 主要治疗措施主要治疗措施 n n 非药物治疗非药物治疗 一级护理 一级护理 病重病重 吸吸 氧氧 测四段血糖测四段血糖 测血压测血压8h8h n n 药物治疗药物治疗 降血压 控制血糖 降血压 控制血糖 护肾 抗血小板聚集 抗动脉粥护肾 抗血小板聚集 抗动脉粥 样硬化 维持性血透 改善心功样硬化 维持性血透 改善心功 能 消炎 补钙等能 消炎 补钙等 护理计划护理计划 n n P1 P1 气体交换受损气体交换受损 与水钠潴留引与水钠潴留引 起的肺水肿起的肺水肿 有关有关 n n 目标目标 患者病情得
10、到严密监测和 患者病情得到严密监测和 及时处理 及时处理 护理计划护理计划 n n 措施措施 n n 1 1 指导患者绝对卧床休息 协助患者取半卧位或端坐卧位指导患者绝对卧床休息 协助患者取半卧位或端坐卧位 n n 2 2 给予氧气吸入给予氧气吸入6 8L min6 8L min 好转后可予 好转后可予3 4 L min3 4 L min n n 3 3 遵医嘱予心电监测 密切观察患者的病情变化 注意胸遵医嘱予心电监测 密切观察患者的病情变化 注意胸 闷气急有无改善 注意严密观察患者的面唇有无紫绀 肺部闷气急有无改善 注意严密观察患者的面唇有无紫绀 肺部 啰音及双下肢水肿情况 记录啰音及双下肢
11、水肿情况 记录2424小时尿量 小时尿量 n n 4 4 遵医嘱予以强心 利尿 扩血管等药物应用 并观察药遵医嘱予以强心 利尿 扩血管等药物应用 并观察药 物的疗效与不良反应 物的疗效与不良反应 n n 5 5 输液护理 控制输液量以及速度 防止加重心脏负担 输液护理 控制输液量以及速度 防止加重心脏负担 输输 液速度控制在每分钟液速度控制在每分钟20 3020 30滴 滴 n n 6 6 指导患者忌用力排便 并向其讲解用力排便可能导致的指导患者忌用力排便 并向其讲解用力排便可能导致的 不良后果 并保持稳定的情绪 不良后果 并保持稳定的情绪 护理计划护理计划 n n P2 P2 活动无耐力活动
12、无耐力 与心脏泵血功能与心脏泵血功能 减退 水电解质和酸碱平衡紊乱减退 水电解质和酸碱平衡紊乱 有关有关 n n 目标目标 患者主诉活动耐力增强 患者主诉活动耐力增强 护理计划护理计划 n n 措施措施 n n 1 1 注意评估患者活动的耐力情况 注意评估患者活动的耐力情况 n n 2 2 与家属一起分析患者活动耐力下降的原因 制定切实可与家属一起分析患者活动耐力下降的原因 制定切实可 行的活动计划 注意循序渐进 行的活动计划 注意循序渐进 n n 3 3 患者绝对卧床期间 提供安静的休息环境 协助患者做患者绝对卧床期间 提供安静的休息环境 协助患者做 好各项生活护理 好各项生活护理 n n
13、4 4 患者病情缓解后 指导并协助患者适当的在床上进行活患者病情缓解后 指导并协助患者适当的在床上进行活 动 如屈伸肢 按摩四肢肌肉等 翻身时动作宜慢 动 如屈伸肢 按摩四肢肌肉等 翻身时动作宜慢 n n 5 5 加强活动时及活动后的病情监测 以不引起胸闷 心悸加强活动时及活动后的病情监测 以不引起胸闷 心悸 疲乏等不适为度 并以作为限制最大的活动量的指标 疲乏等不适为度 并以作为限制最大的活动量的指标 护理计划护理计划 n n P3 P3 焦虑 与担心疾病预后不良焦虑 与担心疾病预后不良 有关有关 汉密尔顿焦虑评分为汉密尔顿焦虑评分为2020分分 n n 目标目标 患者焦虑情绪有所好转 患者
14、焦虑情绪有所好转 能够积极配合各种治疗和护理 能够积极配合各种治疗和护理 护理计划护理计划 n n 措施措施 n n 1 1 动态评价患者的焦虑水平 动态评价患者的焦虑水平 n n 2 2 教给患者教给患者1 21 2种应对焦虑的机制 如种应对焦虑的机制 如 听轻音乐 欣赏小说 与室友聊天 听轻音乐 欣赏小说 与室友聊天 缓解紧张情绪 缓解紧张情绪 n n 3 3 指导家属加强陪护 倾听患者的心指导家属加强陪护 倾听患者的心 声 充分发挥家庭支持作用 声 充分发挥家庭支持作用 n n 4 4 给患者讲解疾病相关知识 并请康给患者讲解疾病相关知识 并请康 复期的患者进行病友间的沟通 树立复期的患
15、者进行病友间的沟通 树立 战胜疾病的信心 战胜疾病的信心 护理计划护理计划 n n P4P4营养失调 低于机体需要量营养失调 低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入 消化吸与长期限制蛋白质摄入 消化吸 收功能紊乱等因素有关收功能紊乱等因素有关 n n 目标目标 患者能保持足够的营养物 患者能保持足够的营养物 质摄入 身体营养状况有所改善质摄入 身体营养状况有所改善 护理计划护理计划 n n 措施 措施 n n 1 1 动态评估患者的营养指标 如体重 上臂围 皮动态评估患者的营养指标 如体重 上臂围 皮 脂厚度 血红蛋白等指标 脂厚度 血红蛋白等指标 n n 透析患者在轻度活动状态下 量供给为透析
16、患者在轻度活动状态下 量供给为10050kJ d 10050kJ d 其中碳水化合物占其中碳水化合物占60 65 60 65 以多糖为主 脂肪 以多糖为主 脂肪 占占35 40 35 40 每日三餐热量分配为 每日三餐热量分配为1 5 2 5 2 51 5 2 5 2 5 n n 2 2 指导患者进食高效价的优质蛋白 蛋白质摄入量指导患者进食高效价的优质蛋白 蛋白质摄入量 为为1 2 1 4g kg d 1 2 1 4g kg d 为宜 其中为宜 其中50 50 以上为优质蛋白以上为优质蛋白 并及时补充丰富的维生素和矿物质 如透析时 并及时补充丰富的维生素和矿物质 如透析时 需补充维生素需补充维生素C C和叶酸等 补充钙剂 每天钙的摄和叶酸等 补充钙剂 每天钙的摄 入应达到入应达到1000 1200mg1000 1200mg 必要时补充一定量的锌 必要时补充一定量的锌 护理计划护理计划 n n 措施措施 n n 3 3 指导患者控制液体摄入 两次透析期间 指导患者控制液体摄入 两次透析期间 体重增加以不超过体重增加以不超过4 5 4 5 为宜 每天饮水量为宜 每天饮水量 一般以前一天尿
