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1、n先天性髋关节脱位 n是小儿比较常见的先天 畸形 以后脱位多见 出生时即已存在 病变 累及髋臼 股骨头 关 节囊 韧带和附近的肌 肉 导致关节松弛 半 脱位或脱位 1 n以往学者或文献都称之为先天性髋关节脱位 在1992年的国际学术会上 大多数医生对它 的发生 病理有了新的认识 所以改称为发育 性髋关节脱位 不再称先天性髋关节脱位 2 n先天性髋关节脱位的 发生率为4 11 病因至今尚未完全 明了 多数学者认为 有许多因素参与 n1 性别 女 男约 6 1 n2 侧别 左 右约 4 1 n3 胎位 臀位出生 头位出生约10 1 3 n4 遗传因素 父母有先髋者和有一个孩子有 脱位的家族中出生的
2、孩子发生率为36 而 父母双方正常出生的孩子髋脱位发生率为5 6 前者大6倍 n5 季节因素 冬季发生率与夏季发生率约为 3 1 4 n6 体重因素 早产儿发生率低 研究中发现 一个相当有趣的体重问题 不成熟婴儿 体重 偏轻 发生率为13 3 而早熟婴儿 体重 偏重 为83 n7 种族和地区因素 欧洲 美洲发生率高 白人 而亚洲 非洲发生率低 有色民族 意大利 格鲁吉亚发生率高达 9 而泰国仅 为0 5 5 n二 病因 n1 胚胎学说 认为是由于原始的胚基缺陷 继而形成脱位 依据 1 有先髋家族史出 生的孩子比没有家族史出生的孩子高6倍 2 单胚双生子先髋发生率40 而双胚双生 子仅占3 6
3、n2 宫内位置学说 胎儿在宫内下肢呈屈曲内 收位 如果髋 膝处伸直位可诱发髋脱位 臀 位发生率比头位发生率高10倍是证明之一 7 n3 新生儿襁褓法体位 伸腿位 伸髋伸膝位 发生率比屈腿位 屈膝屈髋位 发生率高 依据 1 意大利传统采用前者发生率很高 但在美洲的意大利人不采用前者发生率便很 低 2 日本学者在东京对1971年出生的婴 儿 传统伸腿位襁褓法 和1973年出生的婴 儿 采用屈腿位襁褓法 同龄在3 6个月进行 检查发生率由5 6 下降至0 1 8 n早期症状和体征 n1 病侧髋关节呈屈曲外旋状 不敢伸直 活 动受限 n2 病侧肢体短缩 n3 病侧髋部外侧隆起 n4 病侧下肢皮纹加多
4、加深且升高 n5 病侧髋活动时作响 9 n外观与皮纹 髋脱位时 往往出现大腿短而粗 小腿细而长 臀部宽 大 腹股沟皱纹短或不 清楚 臀部检查时可见 两侧皮纹不同 患侧升 高或多一条 患肢外翻 15 20 且有缩短现象 10 n外观与皮纹 髋脱位时 往往出现大腿短而粗 小腿细而长 臀部宽 大 腹股沟皱纹短或不 清楚 臀部检查时可见 两侧皮纹不同 患侧升 高或多一条 患肢外翻 15 20 且有缩短现象 11 n股骨头不能摸到 将 手旋转小腿时 正常 情况下在前面可以发 现股骨头的活动与突 起 脱位时 前面空 虚而臀部后面的四指 却感到股骨头在活动 12 n股骨头不能摸到 将 手旋转小腿时 正常 情
5、况下在前面可以发 现股骨头的活动与突 起 脱位时 前面空 虚而臀部后面的四指 却感到股骨头在活动 13 n会走路的患儿 单侧髋脱位为瘸步 两侧髋脱 位为鸭步 14 n检查方法 n1 外展试验 Abduction test 为 检查第一项程序 屈膝 关节 髋关节各90 再 向外展 病侧下肢不能 放平为阳性 临床实践 证明 90 的患儿为阳 性 15 n2 加里阿齐征 Galeazzi 小儿平 卧 双下肢屈膝90 因患侧大腿短缩 出现患侧膝关节低于 健侧膝关节 该体征 只适用于单侧髋脱位 16 n3 入口弹跳实验 Ortolani test 被检儿仰卧 术者 一手固定小儿一侧骨盆 另 一手握住对侧
6、下肢 拇指放 在大腿内侧中部 其他四指 放在大腿外侧上部向下肢加 压外展 当外展至75 80 时可有滑动或跳动感觉 此 后可外展至90 称Otolani 跳动声 是诊断上的一个重 要依据 17 n3 入口弹跳实验 Ortolani test 被检儿仰卧 术者 一手固定小儿一侧骨盆 另 一手握住对侧下肢 拇指放 在大腿内侧中部 其他四指 放在大腿外侧上部向下肢加 压外展 当外展至75 80 时可有滑动或跳动感觉 此 后可外展至90 称Otolani 跳动声 是诊断上的一个重 要依据 18 n4 套叠实验 The telescoping test 被检 儿仰卧 被检侧屈膝 屈髋 各90 术者一手拇
7、指按骨 盆一侧髂前上棘 其余四指 按住同侧股骨大粗隆 术者 另一手握住同侧小腿下推或 上拉 此时若按住股骨大粗 隆的四指先移动为阳性 19 n或小儿平卧 屈髋90 屈 膝90 一手握住膝关节 另一手压迫骨盆之两 侧髂前上棘 将膝关节 向下推动 可感到股骨 头向后突出 向上提升 时 股骨头复入髋臼 为套叠试验阳性 20 nX光检查 n 1 髋臼角度 大于30 为异常 n 2 沈通氏线 不延续为异常 n 3 Perkin氏线测量法 股骨喙突位Perkin 氏线外侧为异常 1岁以内 股骨头骺位于 Perkin方格外上限为异常 1岁以上 n 4 假臼形成 n 5 股骨头骺变形且小 21 n连接双侧髋臼
8、Y型软骨的水 平线 称Y线或Hilgenreiner 线 自髋缘外侧骨化边缘的 垂线 称Perkin线或 Ombredarne线 两线交叉 将髋臼划为四区 正常股骨 头骨化中心应在内下区 若 位于其它区域 则为脱位 此外 脱位侧骨化中心常较 小 22 n连接双侧髋臼Y型软骨的水 平线 称Y线或Hilgenreiner 线 自髋缘外侧骨化边缘的 垂线 称Perkin线或 Ombredarne线 两线交叉 将髋臼划为四区 正常股骨 头骨化中心应在内下区 若 位于其它区域 则为脱位 此外 脱位侧骨化中心常较 小 23 24 n兴登 Shenton 线 正常骨盆X线中耻骨下 缘之弧形线与股骨颈内 侧之
9、弧形可以连成一条 完整的弧度 称做兴登 氏线 髋脱位 半脱位 病例 此线完整性消失 25 n髋臼指数 自Y形软 骨中心至髋臼边缘作 连线 此线与 Hilgenreiner线之间 夹角称髋臼指数 此 角说明髋臼斜度和髋 臼发育程度 26 n出生时 髋臼指数为 25 8 29 4 6个月婴 儿19 4 23 4 2岁以 上者在20 内 大于正常 值者说明臼顶倾斜度增 加 为髋臼发育不良 多数学者认为超过30 就有明显脱位趋向 27 n中心边缘角 CE角 随访病例常需测定股骨 头入髋臼程度 取股骨 头中心为一点 髋臼外 缘为一点 连此两点成 一直线 髋臼外缘作垂 直线向下 两线相交于 髋臼外缘 称边
10、缘中心 角 正常此角大于20 28 n此角正常范围为20 46 平均35 15 19 可疑 小于15 甚至负角 表示股骨 头外移 为脱位或半 脱位 29 n骨骺外移测定 自股骨 头骨骺中心至耻骨联合 中央垂线之间距离称为 旁氏中心距 两侧比较 距离增宽表明股骨头 外移 此法在测量轻度 半脱位时很有价值 骨 骺出现前 可用股骨颈 内侧缘为点作测量 30 n治疗 n先天性髋关节脱位如能在新生儿期仔细观察 及早发现 及时治疗 则治疗方法简单 效果 也好 多数经3个月即可见效 若能在9个月以 前得到治疗 多数可治愈 如不及时治疗或处 理不当 长大后可造成患侧髋部和腰部疼痛跛 行 瘸腿 影响劳动及体形
11、31 n3岁以下儿童以非手术治 疗为主 n 1 1岁以下的髋发育 不良而无明显股骨头脱 位或有轻度半脱位者 采用人字形外展位夹板 固定双髋关节 每2 3 个月换1次 共2 3次 32 n 2 1岁以下用手法 复位 加用支具配戴 防止其再脱位 支具 佩戴共9 12个月 33 n 3 1 3岁患者先行 皮肤牵引1 2周 必要 时可松解挛缩的内收肌 腱 在麻醉下行髋关节 手法复位 复位后作支 架或蛙式石膏固定 3个 月更换一次 共9 12 个月 34 35 36 髋关节脱位的X光治愈后的X 光 治愈后的站立 治愈后的下蹲 郑 女 5岁 双 侧先天性 髋关节脱 位 37 陈XX 女 1岁7个月 右侧先
12、天性髋关节脱位 38 叶 女 3岁5个月 左髋脱位 39 n孩子2岁以后 走路各方面的日常生活跟同龄 儿一样 不需要特殊呵护 但是 应避免因高 处猛跳而增加股骨头压力 避免剧烈活动 40 n传统非手术治疗方法的弊病 n1 尿枕类 连衣挽具类 外展支架类治疗方 法 效果不可靠 n2 蛙式石膏等蛙式位治疗方法 要用全身 麻醉 要切断紧张的大腿内收肌 患儿痛 苦大 易发生皮肤压伤 肌肉萎缩 最严 重的并发症是股骨头坏死 复位率低 41 n传统蛙式位疗法复位 失败 导致股骨头缺 血性坏死 鹿 女 2岁7个月 双髋 脱位 治疗后右髋股 骨头缺血性坏死 42 n先天性髋关节脱位是否会引起股骨头坏死 n先天
13、性髋关节脱位本身并不会引起股骨头坏死 但无论是手法整复还是切开整复 都容易发 生股骨头坏死 发生股骨头坏死的原因是复位 时对股骨头血管造成不同程度损害所致 43 n髋关节脱位造成股骨头坏死的另一原因是复位 后的外固定 当髋关节被固定于过度屈曲外展 位或过度内旋位时 可造成旋股内侧动脉受挤 压而影响股骨头颈的血供 长时间保持这个姿 式还将使关节内压增高 导致静脉返流障碍 头内静脉郁滞 骨内压增高 输入血量减少 甚至血流中断而发生缺血坏死 44 n手术疗法 适用于3 5岁 手术期1 2个月 术后3 6个月练习行走 n1 髋臼造盖术 n2 骨盆旋转截骨术 n3 股骨旋转截骨术 45 髋臼造盖术 两个
14、带蒂骨瓣的标志 平行髋臼底凿开骨质 翻下骨瓣楔形骨块植骨 正面观 侧面观 46 骨盆旋转截骨术 1 用线锯截断髋骨2 用楔形骨块嵌 入截骨断端之间 3 用2 3根钢针固 定 47 股骨旋转截骨术 1 矫正髋外翻及过大前倾角的楔形骨块 2 用弯形钢板固 定 48 n手术治疗方法的弊病 n 住院时间长 n 手术需要全身麻醉 n 手术具有危险性 术后并发症多 如股骨头 坏死 再脱位 运动受限或僵硬 n 痛苦大 n 术后髋关节功能恢复差 n 患儿家长难以接受 49 n手术治疗创新 山东中医药大学附属医院 对 运用保守疗法失败的先天性髋关节脱位病人 实施 三联术 获得成功 治疗586例 优良 率达98
15、4 50 n该院骨科近20年来共收治先天性髋关节脱位 4306例 6个月内幼儿采用胶皮兜固定复位法 3岁内患儿采用闭和复位 蛙式铝板支架固 定 取得了较好的效果 但仍有0 14 6 的病人复位失败 复位成功病例 经6 9个月 治疗后 有的又出现半脱位现象 此外还有 0 4 9 8 的患儿合并股骨头坏死等并发症 51 n对此 该课题组大胆创新 对保守疗法不能治 愈的患者采用切开复位 髋臼成形 股骨旋转 截骨 简称三联术 将患者髋关节的病理改 变一次纠正达到正常 该手术对正常组织损伤 小 治疗原理更符合髋关节的生理特点 也为 复位后的稳定性及患者的早期康复训练打下了 基础 52 n小结 n小儿先天
16、性髋关节脱位 先天性髋关节发育不 良 是小儿最常见的畸形 在我国发病率为4 欧洲则高达1 女孩多于男孩 左侧多 于右侧 双侧脱位比较少见 53 n此病在出生时无明显症状和体征 不易被发现 常常在小儿会走路时才注意到 但有些粗心 的父母误认为孩子走路不稳或跛行是软骨症所 致 不停地给孩子吃钙片 鱼肝油 使病情一 拖再拖 丧失了治疗的最佳时机 给患儿留下 了终身残疾和痛苦 54 n引起小儿先天性髋关节脱位的主要原因是髋臼 和股骨头先天性发育不良或异常 此外 胎儿 在子宫内位置不正常 髋关节过度屈曲 也是 造成髋关节脱位的原因之一 55 n先天性髋关节脱位包括脱位前期病变 此期髋 关节没有脱位 只是髋臼 股骨头和关节囊发 育不良 在患儿站立和开始行走前的1岁内 虽有病变存在 但症状不明显或较轻 婴儿开 始站立 学走路后 髋关节才逐渐发生脱位 已经发生半脱位或全脱位的小儿症状比较明显 这种病儿开始学走路的时间比较晚 走路时 斜着走 像螃蟹爬或鸭子走 站立时腰部明显 前凸 56 n小儿先天性髋关节脱位如能早期发现 早期治 疗 效果比较好 治愈率也高 如果发现晚 治疗过程长 小儿痛苦大 效果不理想
