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1、骨肿瘤的鉴别诊断 北京医院放射科 李威 1 影像学检查注意点 发病部位 不同骨肿瘤有一定的好发部位 病变数目 原发肿瘤多单发 转移瘤和骨髓瘤常多发 骨质改变 骨质破坏 良性 膨胀性 压迫性骨质破坏 恶性 侵润性骨破坏 包括虫蚀样和穿透样骨破坏 骨膜增生 良性 骨皮质增厚 恶性 日光样 垂直样 葱皮样骨膜反应 等 骨膜三角 周围软组织变化 良性骨肿瘤周边无软组织肿胀 恶 性骨肿瘤侵入周边软组织 形成肿块 2 骨与软组织肿瘤和肿瘤样病变 发病率 良性骨肿瘤多于恶性骨肿瘤 良性骨肿瘤以骨软骨瘤最多见 原发恶性骨肿瘤以骨肉瘤最多见 年龄 原发恶性骨肿瘤多发生于青少年 老年人多是转移瘤 3 骨破坏类型
2、地图样骨破坏 虫蚀样骨破坏 穿透样骨破坏 4 5 6 7 病变大小 形态 边缘 大小 恶性骨肿瘤发现时较大 良性小 形态 恶性骨肿瘤多沿纵轴生长 边缘 恶性骨肿瘤生长快 边缘模糊 良性生 长慢 边界清楚 合并周边硬化 8 肿瘤基质表现特点 软骨类肿瘤 常见钙化 成骨组织肿瘤 产生肿瘤骨 纤维组织肿瘤 不完全性骨化 可均匀性密 度增高呈 毛玻璃 样 如骨纤维异常增 殖症 9 骨膜异常改变 良性肿瘤 骨膜反应生长慢 骨化 骨皮 质膨胀 肥厚 葱皮样 骨膜反应 尤文氏肉瘤 日光样 骨膜反应 成骨肉瘤 骨膜三角 恶性骨肿瘤的特征改变 有时可 见于化脓性骨髓炎 10 11 12 肿瘤在横断面的位置 中心
3、性 内生性软骨瘤 单发性骨囊肿 偏心性 巨细胞瘤 骨肉瘤 皮质 非骨化性纤维瘤 骨样骨瘤 骨干旁 骨软骨瘤 皮质旁软骨瘤 骨干 旁骨肉瘤 13 14 15 16 17 肿瘤在长轴上的位置 骨骺端 巨细胞瘤 软骨母细胞瘤 干骺端 骨软骨瘤 单纯性骨囊肿 骨 肉瘤 非骨化性纤维瘤 骨干 尤文氏肉瘤 非骨化性纤维瘤 单纯性骨囊肿 动脉瘤样骨囊肿 内生性软骨瘤 骨母细胞瘤 骨纤维异 常增殖症 18 19 20 21 恶性骨肿瘤X线特点 骨质破坏 虫蚀样 地图样骨破坏 恶性骨膜反应 葱皮样 日光样 无定型 状 肿瘤沿纵轴生长 宽移行带 指病变与正常骨组织之间的界 限 是良恶性鉴别的关键点 窄 指边界清楚
4、 可用铅笔勾出 宽 边界模糊 不能用铅笔勾出 22 恶性骨肿瘤 年龄40岁 软骨肉瘤 转移瘤 骨髓瘤 骨干旁骨肉瘤 纤维肉瘤 恶性纤维组织细胞瘤 24 骨肉瘤 是最常见原发性骨肿瘤 年龄40 出现骨或软组织肿块 合并不定形 骨 膜反应 钙化 35 纤维肉瘤 恶性纤维组织细胞瘤 二者表现似 溶骨性骨破坏 少有骨膜反应 发病年龄段广 骨髓瘤 年龄 40 穿透性骨破坏 可单发或多发 骨质疏松 36 良性骨肿瘤的鉴别诊断 年龄 30岁 嗜酸性肉芽肿 软骨母细胞瘤 非骨化性纤维瘤 单发性骨囊肿 动脉瘤样骨囊肿 巨细胞瘤 37 出现骨膜反应 除外以下病变 骨纤维异常增殖症 非骨化性纤维瘤 内生性软骨瘤 巨
5、细胞瘤 38 骨硬化改变可见于 骨纤维异常增殖症 骨样骨瘤 巨大骨岛 一些溶骨性病变愈合后可出现硬化改变 39 溶骨性骨破坏 骨纤维异常增殖症 无骨膜反应 好发于骨盆 股骨近端 肋骨 颅骨 Mclone Albright 三连征 骨质改变 合 并性早熟 色素沉着 内生性软骨瘤 多有钙化 无痛感 40 41 42 43 溶骨性骨破坏 嗜酸性肉芽肿 年龄 30岁 边缘可清楚或模糊 可单发或多发 巨细胞瘤 位于骨骺端 紧邻关节面 境界清楚 无硬化边 偏心性 44 45 非骨化性纤维瘤 年龄 30岁 无症状 肿瘤位于皮质内 骨母细胞瘤 好发于脊柱的附件 可呈泡沫状 鉴别诊断 动脉瘤样骨囊肿 结核 动脉
6、瘤样骨囊肿 膨胀性生长 年龄 30 46 47 48 49 50 单发性骨囊肿 位于骨干中央 年龄 30 好发于股骨 肱骨近端 软骨母细胞瘤 年龄 30 病变位于骨骺端 内有钙化 51 52 53 棕色瘤 甲旁亢 髓腔内出现溶骨破坏 指骨骨膜下骨吸收 治疗后病变消失 硬化 必须结合临床其它证据 感染 可发生在骨的任何部位 任何年龄 54 55 56 又称外生骨疣 仅发生在软骨化骨 的骨骼 病理 肿瘤由骨性基底 软骨帽 纤维包膜三部分组成 一 骨软骨瘤 57 一 骨软骨瘤 临床 儿童少年多见 好发于股骨远端 胫骨近 端即膝关节附近的干骺端 也可发生在骨盆 肩胛骨等 表现有局部肿块 较大者可有疼痛
7、及关 节活动障碍 局部畸形等 多发性者多有家族遗传性 恶变 突然增大 单发恶变 窄基底 58 影像学表现 表现为骨性突起 其皮质与正常骨皮质相连 背离关节方向生长 基底部可带蒂或宽基底 软 骨帽可见钙化 位于扁骨或不规则骨者多形态不 规则 多发性者形态多不规则 干骺端可增粗变宽 骨骼关节变形等 恶变 软骨帽钙化溶解减少或消失 瘤体出现骨质 破坏 周围形成软组织肿块 一 骨软骨瘤 59 60 61 62 63 病理 来源于骨内不成骨的间充质组织 病理 学上分三级 级良性 II级为过渡类型 III 级为恶性 第五节 良性骨肿瘤 二 骨巨细胞瘤 64 临床 年龄 20 40岁多见 性别 男女发病率大
8、致相等 表现 无特征性 局部疼痛 肿胀 压痛 可有局部皮肤发热 静脉曲张 部位 好发于胫骨近端 股骨远端 及桡骨 远端 二 骨巨细胞瘤 65 影像学表现 溶骨性横向偏心生长 边界清 无硬化边 膨胀性改变 骨皮质变薄 位于长骨骨端 直达关节面下是其典型特点 病灶内可见骨嵴 呈皂泡样表现 无骨膜反应 病理骨折除外 二 骨巨细胞瘤 66 67 68 69 70 71 病理 主要为纤维结缔组织 无成骨活动 故称为非 骨化性纤维瘤 年龄 8 20岁 部位 长骨的一侧皮质区 临床 无症状或者症状轻微 成年后可自行消失 三 非骨化性纤维瘤 72 三 非骨化性纤维瘤 影像学表现 多发生于四肢长骨骨干 位于皮质
9、 呈边界清楚 有薄层硬化边的膨胀性骨皮 质破坏区 可多个病灶相连呈串珠样 病变的长轴与骨干平行 73 74 75 病理 大体 呈分叶状 有一层纤维包膜 骨皮质 膨胀 变薄 以短管状骨最为常见 镜下 主要为透明软骨 其次为软骨退化形 成胶状囊肿和软骨钙化或骨化 根据发生 部位分为内生软骨瘤和外生软骨瘤 四 软骨瘤 76 影像学表现 内生性 常见于短管状骨 中心性膨胀生长 椭圆 形或分叶状骨质破坏区 边缘正齐 有硬化边 内 部可见钙化 骨皮质膨胀变薄 外生性 少见 表现为骨干皮质旁由外向内的压迹或 缺损 边缘硬化 内部可见钙化点 四 软骨瘤 77 78 79 80 81 病理 由成骨细胞及其产生的
10、骨样组织形成 肿瘤由 瘤巢和周围骨质硬化区两部分组成 临床 疼痛 典型为夜间疼痛明显 水杨酸类药物缓 解 五 骨样骨瘤 82 影像学表现 位于长骨的皮质 多见于股骨 胫骨骨干 也可见于不规则骨如脊柱的 椎弓根 距骨等 表现为小于1 5cm 的瘤 巢透亮区及周围明显的骨质硬化 可见巢 内钙化 五 骨样骨瘤 83 84 85 第六节 恶性骨肿瘤 骨转移瘤 骨肉瘤 软骨肉瘤 骨髓瘤 脊索瘤 尤文肉瘤 86 恶性骨肿瘤X线特点 骨质破坏 虫蚀样 穿透性骨破坏 恶性骨膜反应 葱皮样 日光样 无定型 状 肿瘤沿纵轴生长 宽移行带 指病变与正常骨组织之间的界 限 是良恶性鉴别的关键点 窄 指边界清楚 可用铅
11、笔勾出 宽 边界模糊 不能用铅笔勾出 87 88 恶性骨肿瘤 年龄40岁 软骨肉瘤 转移瘤 骨髓瘤 骨干旁骨肉瘤 纤维肉瘤 恶性纤维组织细胞瘤 90 是最常见的骨恶性肿瘤 任何恶性肿瘤均可转 移至骨内 癌多见 年 龄 多见于中老年人 症 状 疼痛为转移瘤的主要临床症状 实验室 碱性磷酸酶可明显 一 骨转移瘤 91 影像学表现 溶骨型 多表现为斑片状或融合大片状骨质破坏区 常并发病理骨折 在脊柱表现为椎体骨质破坏 密 度减低 椎体可塌陷但椎间隙保持正常 椎弓根常 出现破坏 成骨型 多来源于前列腺癌 表现为斑片状 结节 状骨密度增高 混合型 较少见 溶骨性破坏和成骨性破坏并存 一 骨转移瘤 92
12、93 94 95 96 97 98 99 100 101 二 骨肉瘤 是最常见原发性骨肿瘤 年龄 20 四 骨髓瘤 120 早期皮质未受侵犯或病灶过小可表现正常 弥漫性骨质疏松 骨质破坏 多骨 多发骨破坏区 边界锐利呈穿凿状 无硬化边 多累及中轴骨红骨髓分布区如颅骨 脊柱 肋骨 骨盆等 常见软组织肿块和病理骨折 脊柱骨质破坏一般椎弓根不受累 鉴别 转移瘤 多无明显骨质疏松 原发灶 椎弓根受累 四 骨髓瘤影像学表现 121 122 是与胚胎发育有关的肿瘤 术后易复发 在分类中 被列为恶性肿瘤 在骨内呈膨胀性结节状生长 边界清楚 部位 多见于脊柱两端 即颅底和骶椎 年龄 中老年 症状 疼痛 压迫症
13、状 X线 表现为膨胀性 溶骨性骨质破坏 内有残留 骨质或钙化 五 脊索瘤 123 124 第七节 骨肿瘤样病变 骨纤维异常增殖症 骨囊肿 骨嗜酸性肉芽肿 动脉瘤样骨囊肿 125 病理 正常骨被纤维组织或纤维骨样组织取代 临床 多无症状 Albright 综合症 合并性早熟 色素沉着 X线 长骨 颅骨多见 依病灶骨化程度不同表现出不同密度 主要表现为囊 状骨质破坏区 磨玻璃样改变 广泛骨质硬化 骨干 增粗膨胀改变等 一 骨纤维异常增殖症 fibrous dysplasia 126 骨纤维异常增殖症 127 128 病理 单发性椭圆形囊腔 内含浆液 皮质变薄 部位 易发于长骨 肱骨上端最多见 临床
14、 常无症状 多因病理性骨折才发现 X 线 长骨干骺端或骨干的中央椭圆形透亮区 囊肿长轴和骨干平行 边缘光整 常有硬化 边 骨皮质变薄 易合并病理骨折 二 骨囊肿 129 130 131 132 病理 系以骨骼病变为主或局限于骨的含有大量嗜酸 性细胞的肉芽肿 临床 好发于儿童 青年 为组织细胞症 X 中的最轻 型 一般无全身症状 多为单发 发病部位以颅骨 最多 股骨次之 以及脊柱 肋骨骨盆等 三 骨嗜酸性肉芽肿 133 X线表现 1 颅骨 最常累及额 顶骨 表现为圆形或类圆形骨破 坏区 边缘锐利 多发破坏可融合成大片状 地图样 骨质 缺损 2 长骨 溶骨性骨破坏 边缘清楚 骨皮质变薄 3 椎体
15、侵犯单个或多个椎体 溶骨性骨破坏 椎体压缩 成薄板状 椎间隙正常 可有软组织肿胀 三 骨嗜酸性肉芽肿 134 135 病理 是一种充血性膨胀性溶骨性病变 囊状 膨胀破坏 内含新鲜或陈旧血液 间隔由骨 小梁和纤维组织构成 临床 多见于青少年 常有外伤史 症状以局 部疼痛和肿块为主 可合并病理性骨折 部 分动脉瘤样骨囊肿可闻及杂音 四 动脉瘤样骨囊肿 136 X 线 长骨和脊柱常见 长骨病变常位于干骺端 呈偏心性吹气 球样膨胀样改变 可突入周围软组织 病 灶边缘可钙化或骨化 脊柱病变呈特征性的膨胀性改变 累及 椎体后部或整个椎体 CT和MR 能显示特征性的液 液平面 四 动脉瘤样骨囊肿 137 138 139 140
