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1、 概 述 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞 蛛网膜下腔出血 脑出血 1 概 述 了解脑血管疾病的概念 对脑部的血液供应有初步认识 掌握Wills环的组成及意义 了解脑血管疾病的危险因素 2 概 念 脑血管疾病 cerebrovascular disease CVD 各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍的一组疾 病的总称 脑卒中 stroke 急性脑循环障碍迅速导致局限 性或弥漫性脑功能缺损的临床事件 3 分 类 根据病理性质 1 缺血性脑血管病 2 出血性脑血管病 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 腔隙性脑梗死 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 4 脑血液供应 颈内动脉系统 前循环 p24 l供应
2、 眼部和大脑半球前3 5部分 l主要分支 眼动脉 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 5 脑血液供应2 椎 基底动脉系统 后循环 p25 l供应 大脑半球后2 5 枕叶及颞叶内侧 丘脑 内 囊后肢后1 3 脑干和小脑 l主要分支 椎动脉 基底动脉 大脑前中后大脑动脉的深穿支分布 脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉 6 脑血液供应3 脑底动脉环 Willis环 l组成 双侧大脑前动脉 颈内动脉 大脑后动脉 前 交通动脉和后交通动脉组成 l功能 对脑血液供应发挥调节和代偿作用 7 病因 血管壁病变 动脉粥样硬化和高血
3、压性动脉硬化 动脉炎 发育异常等 心脏病和血流动力学改变 高血压 低血压 风 心 房颤等 血液成分和血液流变学改变 血液粘度增高 凝 血机制异常 血液病等 其他 颈椎病 各种栓子 脑血管痉挛 外伤等 8 危险因素 无法干预的危险因素 高龄 种族 性别 遗传 环境等 可以干预的危险因素 l高血压 最重要和独立的危险因素 l心脏病 心瓣膜病 房颤 冠心病等 l糖尿病 是脑血管病的重要危险因素 l高同型半胱氨酸血症 是动脉粥样硬化 缺血性卒中 和TIA的独立危险因素 l吸烟和酗酒 高脂血症 其他 9 脑卒中预防 包括 一级预防 有卒中倾向 尚无卒中病史个体的 预防 二级预防 对已发生卒中或有TIA史
4、的个体预 防 都能降低脑卒中的发病 10 短暂性脑缺血发作 掌握TIA的概念 了解TIA的病因学说 掌握TIA临床表现的特点以及初步鉴别颈内动 脉系统与椎 基底动脉系统TIA 了解TIA的诊断 治疗 11 概念 短暂性脑缺血发作 transient ischemic attack TIA 是指因脑血管病变引起的短暂性 局限性 脑功能缺失或视网膜功能障碍 一般持续 10 20min 多在1小时内缓解 最长不超过24 小时 完全恢复 CT MR检查无责任病灶 症状持续1小时且影像学检查有明确病灶者不宜 诊断TIA 12 病因 TIA病因尚不完全清楚 是多病因综合征 l血流动力学改变 l微栓子学说
5、l其它 脑外盗血综合征 血液成分异常 高凝状 态等 13 临床表现 好发年龄 50 70岁中老年人 男多于女 特点 l起病突然 l历时短暂短暂 l l 完全恢复完全恢复 l反复发作 14 临床表现2 颈动脉系统TIA l对侧偏瘫最常见 可伴偏麻 偏盲 主侧半球受累出 现失语 l特征性症状 眼动脉交叉瘫 病变侧单眼一过性黑 朦 对侧偏瘫及感觉障碍 Horner征交叉瘫症 病变侧Horner征 对侧偏瘫 椎 基底动脉系统TIA l常见症状 眩晕 平衡失调 复视及脑干缺血表现 l特征性症状 跌倒发作 drop attack 短暂性全面 性遗忘症 TGA 暂时性皮质盲 15 辅助检查 EEG CT 或
6、MRI检查大多正常 部分病人可有 小梗死灶或缺血灶 TCD 颈部血管彩超 MRA CTA DSA可见 血管狭窄 动脉粥样硬化斑块 血常规和血生化检查可发现血液成分改变 16 诊断诊断 绝大多数TIA病人就诊时症状已消失 故诊断主 要靠病史 有典型病史者诊断不难 但要进一步 查找病因 有助于确定治疗方案 17 鉴别诊断 发作性疾病 如部分性癫痫 偏头痛 梅尼埃病 Meniere disease 发作性眩晕症状 需与椎 基底动脉系统TIA相鉴别 心脏疾病 阿 斯综合症等心脏疾病引起的全脑 供血不足 头昏 晕倒 意识丧失 其他 MS 颅内肿瘤 脓肿 慢性硬膜下血肿 脑内寄生虫等 18 治疗 病因治疗
7、 高血压 糖尿病 高脂血症等 药物治疗 l抗血小板聚集剂 阿司匹林 小剂量应用 一般50 300mg d 氯吡格雷 奥扎格雷钠 潘生丁等 l抗凝药物 适用于房颤 频繁发作的TIA患者 肝素 低分子肝素 钙 钠 华法林 注意监测凝血指标 l其他 扩血管药物 扩容药物 钙拮抗剂 尼莫地平 西比灵 中医中药类 外科手术 血管内支架植入术 动脉内膜切除术 或搭桥术 19 预后 未经治疗或治疗无效的病例 约1 3发展为脑梗 死 1 3继续发作 1 3可自行缓解 20 案例 患者 男 53岁 因反复发作性言语不清 右侧肢体无力1小时 就诊 患者1小时前进食早餐时突发说话不流利 但能听懂别人 问话 右上肢无
8、力 行走右下肢跛行 无头痛 呕吐 症状持续 约10分钟自行缓解 就诊前半小时 患者又出现上述症状即来院 就诊 既往有 糖尿病 高血脂 病史3年 近1年来曾3次出现 左眼一过性视物不清 未予治疗 入院时查体 T 37 P 80次 分 R 20次 分 BP 130 86mmHg 神志清楚 说话欠流利 能理解问话 回答切题 眼底检查未见异常 右侧鼻唇沟浅 示 齿时口角偏左 伸舌稍偏右 右侧上下肢肌力4级 右侧 Babinski征 无感觉障碍 患者就诊后半小时症状完全消 失 再次查体未见异常 血 尿 便常规未见异常 初步诊断及依据 需要的辅助检查 如何治疗 21 脑血栓形成 了解脑血栓形成及脑梗死的概
9、念 了解脑血栓形成的病因 发病机制 病理分期 掌握脑血栓形成的临床分型 掌握脑血栓形成的临床表现特点 诊断要点 主 要治疗措施 掌握脑Wallenberg综合征 梗死与脑出血的鉴别 22 概念 脑梗死 cerebral infarct CI 缺血性卒中的总 称 包括脑血栓形成 腔隙性脑梗死和脑栓塞等 脑血栓形成 cerebral thrombosis CT 是常见 的急性脑血管病 脑血管壁变狭窄或在狭窄的基 础上形成血栓 造成脑局部血流减少或中断 脑 组织缺血 缺氧而软化坏死 出现相应的神经系 统症状 常出现偏瘫失语等 23 病因 脑动脉粥样硬化是基本病因 高血压 糖尿病 高脂血症可加速疾病的
10、进程 脑动脉炎 血液系统疾病 先天性血管畸形 肿瘤等 24 病理分期 超早期 6小时内 组织改变不明显 急性期 6 24小时 缺血脑组织苍白 肿胀 神经元 胶质细胞及内皮细胞呈缺血改变 坏死期 24 48小时 大量神经细胞消失 胶质 细胞坏死 炎细胞浸润 脑组织明显水肿 软化期 3天 3周 病变区液化变软 恢复期 3 4周后 液化坏死脑组织被清除 小 病灶形成胶质瘢痕 大病灶形成中风囊 25 病理生理 缺血半暗带 ischemic penumbra 治疗时间窗 therapeutic time window TTW 26 临床表现 一般特点 l动脉粥样硬化性脑梗死多见于中 老年 动脉炎性脑 梗
11、死以中青年多见 l常静息状态发病 部分病人有TIA前驱症状如肢体无 力及麻木 眩晕等 l神经系统局灶性症状和体征多在发病后10余小时或 1 2天内达高峰 l多无意识障碍或仅有轻度意识障碍 脑干梗死及大面 积脑梗死除外 l神经系统体征表现为偏瘫 失语等症状 27 运动中枢 感觉中枢 听觉 中枢 运动语 言中枢 书写 中枢 视觉语 言中枢 听觉语 言中枢 主要功能区分布 28 视觉中枢 主要功能区分布2 29 临床综合症 颈内动脉闭塞综合症 l部分可无症状 可有偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 或 失语 呈急性或亚急性起病 l可出现眼动脉交叉瘫 Horner征交叉瘫症 30 临床综合症2 大脑中动脉闭塞综
12、合症 l主干闭塞 表现对侧典型三偏综合征 优势半球受累 出现失语症 非优势半球受累出现体象障碍 l皮质支闭塞 上部分支卒中表现为对侧以面 舌 上 肢为重的感觉 运动障碍 伴Broca失语或体象障碍 无偏盲 下部分支卒中表现为对侧同向性偏盲及失 用等 无偏瘫 优势半球受累出现Wernicke失语等 l深穿支闭塞 内囊梗死 三偏 31 临床综合症3 大脑前动脉闭塞综合症 l前交通动脉前主干闭塞可无症状 l前交通动脉后主干闭塞常有对侧中枢性面舌瘫及下肢 瘫 小便障碍 精神症状 强握摸索吸吮反射 优势 半球病变可出现Broca失语等 l皮质支闭塞表现为对侧中枢性下肢瘫及感觉障碍 对 侧肢体短暂性共济失
13、调 精神障碍 强握摸索反射等 l深穿支闭塞可致对侧中枢性面舌及上肢轻瘫 常有额 叶性共济失调 32 临床综合症4 大脑后动脉闭塞综合症 l主干闭塞导致对侧同向性偏盲上部视野重 优势半球 受累出现命名性失语 失读等 双侧受损可有皮质盲 面容失认症幻视和行为综合症 l深穿支闭塞 红核丘脑综合征 丘脑穿通动脉阻塞 出现病变小脑性共济失调 意向性震颤 舞蹈样不自 主运动 对侧轻度丘脑型感觉障碍 丘脑综合征 丘脑膝状体动脉阻塞出现对侧偏身深感觉障碍 自发 剧痛 共济失调 轻偏瘫及舞蹈 手足徐动症等 33 临床综合症5 椎 基底动脉闭塞综合症 l主干闭塞引起脑干梗死 出现眩晕 四肢瘫痪 昏 迷及多数脑神经
14、受损征 瞳孔偏小或大小不等 高热 常迅即死亡 l不全闭塞常现各脑神经受损征的交叉性偏瘫征 或小 脑梗死表现 眩晕 眼震 共济失调等 v 基底动脉尖综合症 包括双侧小脑上动脉 大脑后 动脉 供应中脑 丘脑 小脑上部 颞叶内侧 枕叶 导致眼球运动及瞳孔异常 意识障碍 对侧偏盲或 皮质盲 记忆障碍等 34 临床综合症6 小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合症 也称延髓背 外侧 Wallenberg 综合症 表现 l眩晕 呕吐 眼球震颤 前庭神经核 l饮水呛咳 吞咽困难和声音嘶哑 疑核 l交叉性感觉障碍 三叉神经脊束核及脊丘束 l同侧Horner征 下行交感神经纤维 l同侧小脑性共济失调 35 特殊临床类型
15、大面积脑梗死 分水岭脑梗死 出血性脑梗死 多发性脑梗死 36 辅助检查 影像学检查 l颅脑CT 多数脑梗死病人发病24 48 h 后梗死 区出现低密度灶 脑干 小脑的梗死 CT往往 不能正确分辨 l脑MRI 脑梗死数小时后 即可于梗死区发现长 T1长T2信号 对后颅凹的梗死诊断意义优于CT DSA CTA MRA TCD及颈部动脉彩超等 化验检查 37 诊断 多静态起病 出现局灶性神经功能缺损症状超过 24 h 症状体征符合脑血管解剖 脑CT出现与症状 体征定位相符的低密度灶 排除出血 瘤卒中及炎性疾病 v注意查找病因和危险因素 高血压 糖尿病 心 脏病 高脂血症 吸烟等 38 鉴别诊断 脑出
16、血 脑栓塞 颅内占位病变 颅内肿瘤 硬膜下血肿 脑脓肿 等 CT有助于鉴别 39 治疗 急性期治疗原则 l超早期治疗 3 6小时内溶栓 控制脑水肿 保 护脑细胞 l个体化治疗 l整体化观念 对症 支持治疗 早期康复 危险 因素的预防性干预等 40 治疗2 治疗方法 l对症治疗 维持生命功能和处理并发症 l血压 急性期除非血压过高 一般不用降血压药 l防治脑水肿 当大面积梗死出现颅内压增高史应 用脱水剂 l防治并发症 感染 应激性溃疡 症状性癫痫等 l保持水 电解质平衡 41 治疗3 l超早期溶栓治疗 静脉溶栓和动脉溶栓 l药物 尿激酶100 150万IU 半小时内滴入 l适应证 发病3 6 h内 年龄 75岁 肌 力 3级 SBP 200mmHg 或 DBP15ml 蚓部血肿 6ml 出现脑干受压或急性阻塞性脑积 水 脑室出血 导水管梗阻 脑叶或壳核中至大 量出血 40 50ml 或有血管畸形 血管瘤等的证据 l常用手术方法 小脑减压术 开颅血肿清除术 钻孔 扩大骨窗血肿清除术 脑室引流术 立体定向血肿引 流术 包括微创颅内血肿清除术 康复治疗 83 预后 病死率高 脑水肿 ICP增高
