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1、高尿酸血症 代谢综合征 张张 勇勇 目录 高尿酸血症 痛风第一章 代谢综合征第二章 高尿酸血症 痛风01 痛风 痛风 为嘌呤代谢紊乱和 或 尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病 痛风的临床特点 痛风的临床特点 高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 特征性慢 性关节炎和关节畸形 常累及肾引起慢性间质性肾炎和肾尿酸结石形成 痛风的分类 痛风的分类 痛风可分为原发性和继发性两大类 前者常与肥胖 糖脂代谢紊乱 高 血压 动脉硬化和冠心病等聚集发生 高尿酸血症 高尿酸血症 高尿酸血症是引起痛风重要的生化基础 但是痛风的患病率远低于高尿酸 血症 人体尿酸来源有两个途径 外源性占20 来自
2、富含嘌呤或核蛋白食物在体内的消 化代谢 内源性占80 是由体内氨基酸 磷酸核糖和其他小分子化合物合成的核酸所分 解而来 从食物摄取或体内合成的嘌呤最终代谢产物是尿酸 高尿酸血症主要是内源 性嘌呤代谢紊乱 尿酸排出减少与生成增多所致 概概 述述 痛风的历史发展痛风的历史发展 自古以来 痛风好发于帝王将相 达官显贵 马其顿亚历山大大帝 圣罗马 皇帝查尔斯五世和其子西班牙菲利普二世 腓特烈大帝以及英国和法国皇家历史中 多位帝王均未逃过痛风的 魔爪 开创美第奇王朝的美第奇家族就有两位帝王因严重 痛风不能执政或继位数年就死于痛风 我国的元世祖忽必烈晚年也因饮酒过量而饱 受痛风之苦 使他无法走路和骑马领兵
3、上阵 罹患痛风的科学文化界名人 那就更多了 歌德 莫泊桑 牛顿 达尔文 伽利略 达 芬奇 米开朗琪罗 马丁 路德 本杰明 富兰克林等均曾为痛风所苦 我国唐太宗时期的太子少师李纲 初唐四杰 之一的卢照邻 中唐的著名诗人白居易 和文学家刘禹锡 清代书画家高凤翰等也深受 风痹症 引起的 足疾 折磨 卢照邻更 是因为风痹症所困 辞官归隐山中 受不住疾病的折磨 投河而死 因此 痛风又 被称为 王者之疾 帝王病 富贵病 在古巴比伦时代 痛风即被确认为一种疾病 是古代流行的疾病之一 特别 是在埃及 希腊 罗马宫廷中盛行 古希腊人认为 痛风女神 据说是酒神和阿弗 狄洛忒的女儿 由于偏爱 杰出人物 产生了这一
4、神的疾病 公元12世纪 一位名为Randolphus of Bocking的修士首先使用英文字 gout 代表痛风 gout由拉丁文Gutta而来 是一滴的意思 以当时中世纪的医学概念 四 体液说 而言 痛风是被认为是关节部位被魔鬼放了恶毒液体 1347年 中国金元时期四大名医之一朱丹溪在 格致余论 中首次提出痛风 病名 并有上中下痛风方 直到17世纪 为痛风所苦的英国著名内科医生托马斯 塞登哈姆才第一次把 痛风作为单个疾病从风湿病中划分出来 1776年 瑞典化学家Scheele证实痛风患者尿结石中含有一种有机酸 1797 年 英国化学家Wollaston从自己耳廓上取下了一个痛风结节 并从中
5、分离出了尿酸 人们才认识到沉积在关节和组织内的这种毒物就是尿酸 1798年 法国化学家 Antoine Fourcroy发现上述有机酸是正常尿液中的成分 取名为尿酸 1824年 英 国内科医生Garrod用化学分析法在痛风病人血液中测出了高浓度的尿酸 他指出痛 风发生的关键是尿酸生成过多 从此 人们对痛风认识有了新概念 1850年 英国医师Garrod Alfied 1819 1909年 确定痛风患者血液中尿酸 浓度增高 并于1855年出版了第一部痛风专著 被誉为 现代痛风之父 1898年 德国人Emil Fischer发现尿酸来自嘌呤代谢 1913年Folin和Denis 首次介绍了血尿酸的
6、测定方法 现代医学认为 痛风 gout 是一种由于嘌呤生物合成代谢增加 尿酸产生过 多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高 尿酸盐结晶沉积在关节滑膜 滑囊 软骨 及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病 痛风在世界各地均可发病 发病率的高低受环境 饮食习惯 种族 遗传 诊断标 准和统计方法等多种因素的影响 各国报道差异较大 痛风多见于中 老年人 患病率 随年龄的增加而升高 随着经济条件的改善 饮食结构的改变 生活节奏的紧张 近年来 高尿酸血症和痛风的发病有显著的年轻化趋势 痛风的患病率男性远高于女性 流行病学特征流行病学特征 临床特点与危害临床特点与危害 痛风多见于体形肥胖的中 老年男性 女性很 少发
7、病 如有发病多在绝经期后 发病前常有漫长 的无症状高尿酸血症史 临床表现临床表现 急性痛风性关节炎 多数患者发作前无明显征兆 或仅有疲乏 全身不适和关节刺 痛等 典型发作常于深夜因关节痛而惊醒 疼痛进行性加剧 在12小时左右达高峰 呈 撕裂样 刀割样或咬噬样 难以忍受 受累关节及周围组织红 肿 热 痛和功能受限 多于数天或2周内自行缓解 首次发作多侵犯单关节 部分以上发生在第一跖趾关节 在以后的病程中 部分患者累及该部位 其次为足背 足跟 踝 膝 腕和肘等关节 肩 髋 脊柱和颞颌等关节少受累 可同时累及多个关节 表现为多关节炎 部分患者 可有发热 寒战 头痛 心悸和恶心等全身症状 可伴白细胞计
8、数升高 红细胞沉降率 增快和C反应蛋白增高等 间歇发作期 痛风发作持续数天至数周后可自行缓解 一般无明显后遗症状 或遗 留局部皮肤色素沉着 脱屑及刺痒等 以后进入无症状的间歇期 历时数月 数年或十 余年后复发 多数患者1年内复发 越发越频 受累关节越来越多 症状持续时间越来越 长 受累关节一般从下肢向上肢 从远端小关节向大关节发展 出现指 腕和肘等关节 受累 少数患者可影响到肩 髋 骶髂 胸锁或脊柱关节 也可累及关节周围滑囊 肌 腱和腱鞘等部位 症状趋于不典型 少数患者无间歇期 初次发病后呈慢性关节炎表现 慢性痛风石病变期 皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症 大 量单钠尿酸盐
9、晶体沉积于皮下 关节滑膜 软骨 骨质及关节周围软组织的结果 皮下痛风 石发生的典型部位是耳郭 也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴 跟腱和髌骨滑囊等部位 外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物 皮肤表面菲薄 破溃后排出白色粉状或糊状物 经久不愈 皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存 关节内大量沉积的痛风石可造成关 节骨质破坏 关节周围组织纤维化和继发退行性改变等 临床表现为持续关节肿痛 压痛 畸形及功能障碍 慢性期症状相对缓和 但也可有急性发作 肾脏病变 1 慢性尿酸盐肾病 尿酸盐晶体沉积于肾间质 导致慢性肾小管一间质 性肾炎 临床表现为尿浓缩功能下降 出现夜尿增多 低比重尿 小分子蛋白尿 白细胞
10、尿 轻度血尿及管型尿等 晚期可致肾小球滤过功能下降 出现肾功能不全 2 尿酸性尿 路结石 尿中尿酸浓度增高呈过饱和状态 在泌尿系统沉积并形成结石 在痛风患者中的发 生率在20 以上 且可能出现于痛风关节炎发生之前 结石较小者呈砂砾状随尿排出 可无 症状 较大者可阻塞尿路 引起肾绞痛 血尿 排尿困难 泌尿系感染 肾盂扩张和积水等 3 急性尿酸性肾病 血及尿中尿酸水平急骤升高 大量尿酸结晶沉积于肾小管 集合管 等处 造成急性尿路梗阻 临床表现为少尿 无尿 急性肾功能衰竭 尿中可见大量尿酸晶 体 多由恶性肿瘤及其放化疗 即肿瘤溶解综合征 等继发原因引起 1977年ACR痛风关节炎的诊断标准 1977
11、年美国风湿病学会 ACR 制 订的角风诊断标准 当取材困难 时 可用秋水仙碱诊断性治疗 如迅 速显效 具有特征性诊断价值 痛风的生化标志是高尿酸血症 正常男性血尿酸为150 380 molL 2 4 6 4mg d 女性更年期以前 血尿酸水平为 100 300 mol L 1 6 5 0mg dl 更年期后其值接近男性 37C时 血清尿酸的饱和度为 420 mol L 7mg d 高于此值即为 高尿酸血症 高尿酸血症可根据尿中尿酸排泄量 EUA 和尿酸清除率 CUA 分为3型 尿酸产生 过剩型 占15 尿酸产生量增加 尿酸排泄低下型 占60 尿中尿酸排泄能力低下 和 二者兼有的混合型 占20
12、其中以尿酸排泄低下为主要类型 高尿酸血症和痛风的危害主要是尿酸结晶在组织内 主要在关节和泌尿器官 沉积 造成组织学改变 引起痛风性关节炎 痛风石 痛风肾病 尿酸性尿路结石 痛风是一 种全身性的代谢性疾病 常伴有肥胖 冠心病 血脂异常 高脂血症 糖耐量减低及2型 糖尿病 并且可显著促进动脉粥样硬化的发展 使痛风患者心肌梗死 脑卒中 周围血管 梗死的发生率显著增高 痛风常突然发病 没有任何前驱症状 夜间人睡时无任何感觉 睡到半夜 脚趾关节突然 疼痛 发红 肿胀 步行困难 疼痛逐渐加强 到凌晨到达高峰 疼痛剧烈 难以忍受 天亮后 逐渐缓解 此后夜间重复发作 一般持续2 3天后疼痛逐渐缓解 1 2周后
13、症状彻底消失 如不予以降尿酸的治疗 再发的可能性很高 1 2 34 性别与年龄 性别和年龄与高尿 酸血症和痛风的发 病密切相关 超重与肥胖 肥胖的人易发生高尿酸 血症和痛风 体重与高尿 酸血症呈明显相关 过量饮酒 饮酒 酗酒是促进 痛风发病最重要的 因素之一 酒类可 以促进痛风的发 生 发展 三高膳食 高蛋白 高 脂肪 高嘌呤吟膳食 痛风原因之一是由于嘌呤 代谢紊乱导致尿酸生成增 多所引起的 因此 过多食用 富含嘌呤的食物会增加痛 风和高尿酸血症的易感 性 剧烈运动 过度的体育锻炼或 者是由于过量运动 会导致尿酸浓度升 高 引起痛风性关节 炎发作 56 7 紧张和应激 长期精神紧张和心理压 力
14、也会造成尿酸代谢紊 乱 精神刺激和应激可 诱发痛风发作 其他因素 有高尿酸血症者较血尿酸正 常者易发生高血压等心脑血 管病 肥胖 高血脂和糖尿 病 同时 高血压等心脑血管 病 糖尿病 高脂血症和肥 胖也是高尿酸血症和痛风的 危险因素 痛风的危险因素 痛风的预防与治疗要个体化和分阶段 在不同阶段预防策略和治疗方法也不尽一 样 应按照如下方针进行 对于一般人群和高危人群主要进行生活方式管理 对于急性 期患者 主要是消炎 止痛等对症治疗 可使用秋水仙碱 非甾体类抗炎药 糖皮质激 素 对于发作间歇期和慢性期的治疗目的是维持正常水平的血尿酸 可使用排酸药 苯 溴马隆 商品名利加利仙 丙磺舒 磺吡酮等 抑
15、制尿酸生成药物 别嘌醇 但间歇 期和慢性期的患者同时需要生活方式的指导 高尿酸血症和痛风的高危人群包括无 症状高尿酸血症者 中老年肥胖男性 有痛风家族史者 高血压等心脑血管病患 者 糖尿病与高脂血症等代谢性疾病患者等 痛风的药物治疗痛风的药物治疗 痛风治疗的总原则 痛风的治疗总原则是 合理的饮食控制 充足 的水份摄人 规律的生 活制度 有效的药物治 疗 定期的随访复查 痛风治疗的目的是减少尿酸合成 促进尿酸排泄 纠正高尿酸 血症 阻止痛风急性发作 最大限度地减少发作次数 防治痛风 石 痛风性肾病与痛风性尿路结石 防治与痛风相关的疾病 包括高血压 高脂血症 糖尿病 肥胖 动脉硬化和冠心病 等 科
16、学地进行健康指导 提高生活质量 痛风的治疗 一般治疗 饮酒必须限制 尤其是啤酒和葡萄 酒 应采取低嘌呤和低脂饮食 多饮水增加尿量 促进尿酸排泄 碱化尿液可选用苏打片 适当锻 练 避免超重与肥胖 控制尿酸的终生治疗 控制尿酸的初期治疗6个月以后 初期关节炎发作的治疗 在痛风发作时 治疗目的是控制 发作 以止痛为主 痛风性肾病与痛风性尿路结石 的治疗 控制高尿酸血症是关键 避免有害肾脏 的不利因素 防治尿路感染 治疗高血 压 动脉硬化 糖尿病等合并证 控制尿酸的初期治疗 控制尿酸的初期治疗约需3 6 个月 慢性关节炎期及痛风石 的治疗 进入慢性期的患者大多数是没有得到早 期治疗或不正规治疗造成的 治疗效果 相对较差 治疗原则仍然是避免关节炎 反复发作和保护关节功能 痛风的治疗痛风的治疗 01 02 03 04 0506 患者应长期控制 嘌呤摄入 根据 病情 限制膳食中 嘌呤的含量 患者多伴有超重或 肥胖 应控制能量 摄入尽量达到或稍 低于理想体重 体 重最好能低于理想 体重10 15 乙醇可使体内乳 酸增多 抑制尿酸 排出 并促进嘌呤 分解使尿酸增高 诱发痛风发作 故 不宜饮酒 保证液体入
