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1、厦门市 核医学分子影像临床转化重点实验室 厦门大学医学院 医学影像研究所 马超住院医师 厦门大学附属中山医院 核医学科 腹膜后占位的影像诊断思路 1 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影像临床转化重点实验室 疑难病例 Case 1 男性 岁 腹胀 腹痛 一月前因腹部胀痛感来院就诊 无发热黄疸 无胃肠道症状 无腰酸背痛等 2 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影像临床转化重点实验室 胰腺与胃之间巨大椭圆形等 低混杂密度软 组织肿块 边缘较清楚呈分叶状 十二指肠 环扩大 周围组织受压移位 疑难病例 Case 1 胃肠道无明显梗阻
2、征象 病灶不均匀 强化 腹水 3 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影像临床转化重点实验室 您的诊断 腹腔 腹膜后 疑难病例 Case 1 病理 腹膜后小细胞性恶性肿瘤 外周性神经上皮瘤 PNET 4 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影像临床转化重点实验室 疑难病例 Case 2 患者 男性 55岁 体检B超发现腹腔占位 5 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影像临床转化重点实验室 疑难病例 Case 2 6 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影像临床转化重
3、点实验室 疑难病例 Case 2 您的定位 器官 原发 病理 右肾上腺神经鞘瘤 7 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影像临床转化重点实验室 疑难病例 Case 3 女 51岁 右下腹隐痛1年余 B超发现胰腺占位半月余 饱食后右下腹隐痛 程度不剧 可自 行缓解 疼痛与体位无明显关系 无便血 发热 无明显体重下降 否认肿瘤史 8 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影像临床转化重点实验室 疑难病例 Case 3 您的定性 良性 恶性 病理 腹膜后平滑肌肉瘤 9 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影
4、像临床转化重点实验室 疑难病例 Case 4 患者 女 40岁 腹泻十余天 便稀 未见明显出血 无发热 恶心呕吐 腹痛腹胀 便秘等不适 10 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影像临床转化重点实验室 疑难病例 Case 4 您的定性 良性 恶性 病理 后腹膜Castleman病 透明血管型 11 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影像临床转化重点实验室 疑难病例 Case 5 12 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影像临床转化重点实验室 疑难病例 Case 5 组织来源 病理 左腹膜后脂肪母
5、细胞瘤 胚胎性脂肪瘤 13 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影像临床转化重点实验室 腹膜后 间隙 后腹膜腔前界为壁层腹膜 后界为腹横筋膜 上起隔肌 下止盆隔 两侧以腰方 肌外缘为界的潜在间隙 故亦称腹膜后间隙 位于其内的器官有胰腺 部分十二 指肠 肾上腺 肾脏 输尿管等 此间隙内还有腹主动脉 下腔静脉及分属支 神经干 交感神经 脊神经 淋巴结 淋巴管及大量疏松结缔组织 脂肪 肌 肉 筋膜 胚胎残留组织 原始泌尿生殖嵴残留部分 以上组织均可成为肿瘤起 源 上界横膈 下界提肛肌和尾骨肌所组成的盆膈 外界腰方肌的外侧缘 前方 后腹膜 肠系膜根部以及肝右 叶后方裸面
6、 十二指肠 升结 肠 降结肠 和直肠 后方 腰大肌 腰小肌 腰方肌和腹 横肌的腱部 在盆腔内其后壁 则为髂 腰肌的连续 部 闭孔 内肌和梨状肌 14 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影像临床转化重点实验室 腹膜后 间隙 腹膜后间隙分为三个解剖区 1 肾旁前间隙 位于后腹膜与肾前筋膜之 间 胰腺及十二指肠降部在此间隙内 此 间隙向上延伸至肝脏裸区 向下经髂窝与 盆腔腹膜后间隙相通 2 肾周围间隙 由肾前筋膜围绕而成 向 上与横隔相附着 下界达髂嵴水平 两层 筋膜间充满脂肪组织包裹肾脏 故又称脂 肪囊 肾前筋膜越过主动脉和下腔静脉的 前方与对侧肾前筋膜延续 肾后
7、筋膜向后 内附着于腰椎体 此间隙内有肾 输尿管 和肾上腺 3 肾旁后间隙 位于肾后筋膜与覆盖腰大 肌和腰方肌前面的髂腰筋膜之间 在此间 隙内有腰交感神经干 乳糜池和淋巴结等 15 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影像临床转化重点实验室 腹膜后 淋巴结 腹膜后间隙的主要器官 腹膜后间隙的淋巴 在腹膜后间隙内大血管的周围 聚集着许多的淋巴结和淋巴管 主要收纳来自下 肢 盆腔 腹腔 腹膜后器官的淋巴 这些淋巴结 可分为3群 髂淋巴结 位于是髂总动脉 静脉的周围 主要收纳髂内淋巴结 髂外淋巴结的 输出管 髂淋巴结的输出管 向上注入腰淋巴结 腰淋巴结 位地腹主动脉和下
8、腔静脉的两侧 主要收集髂淋巴结的输出管 腰淋 巴结的输出管 集合成为左右腰干 腹腔淋巴结 位于腹腔动脉的周围 与肠系膜上淋巴结 肠系膜下淋巴结的输出 管 共同组成1 4条肠干 乳糜池 位于脊柱的前面 稍偏右侧 前面被右侧膈肌脚的左缘与下腔静脉所覆 盖 1 4的人无乳糜池而由吻合支形成的淋巴丛所代替 乳糜池向上经过主动脉裂 孔进入胸腔 续于胸导管 16 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影像临床转化重点实验室 腹腔神经丛 位于膈肌内侧脚步及主动脉裂 孔的前方 围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉的 周围 内脏大 小神经 腰交感干上位神经 节 两侧迷走神经 两侧膈神经的各分
9、支 均参与组成腹腔神经丛 并由该丛发出许多 分支 参加组成膈丛 肝丛 胃丛 脾丛 肾丛 肠系膜上 下丛 肾上腺丛和精索丛 等 这些神经丛均伴随同名动脉走向 并分 布到周围各个器官 腰内脏神经 包括腹主动脉丛和肠系膜下丛 灰交通支 连于5对腰神经 腰神经节 胸12椎体下半到腰骶椎间盘范围 内的交感神经节 一般为5个 数目由于节 的融合或缺如而有变异 腹膜后 神经 17 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影像临床转化重点实验室 腹膜后肿瘤的分类 原发性腹膜后肿瘤种类繁多 根据肿瘤组织学起源不同常将其分为以下4大类型 间叶源性肿瘤 神经源性肿瘤 残留胚胎组织起源肿瘤
10、和不能分类的肿瘤 原发性腹膜后肿瘤约80 以上为恶性 腹膜后腔由于解剖位置隐匿 发生此处 的肿瘤早期常缺乏自觉症状 当肿瘤长至较大时 患者常因触及腹部包块或因 肿瘤压迫 刺激邻近脏器产生相应症状而就诊 18 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影像临床转化重点实验室 组织来源亚分类病理类型 间叶组织 源性 多见 脂肪肉瘤 平滑肌肉瘤 纤维 肉瘤 恶性纤维组织细 胞瘤 间皮肉瘤 血管肉瘤 恶性神经鞘瘤 少见 横纹肌肉瘤 滑膜肉瘤 腺泡状软组织 肉瘤 间叶性软骨肉 瘤 未能分类的软组织 肉瘤 神经组织 源性 神经鞘来源 体神经 神经鞘瘤 神经纤维 瘤 恶性神经鞘瘤
11、恶性神经纤维 瘤 交感神经节 来源 神经节细 胞瘤 神经节 母细胞瘤 神经母细胞瘤 副神经节瘤 功能性 无功能性 生殖细胞来源畸胎瘤 绒毛膜上皮瘤 内胚窦瘤 浆液性囊肿和黏液性囊 性瘤 子宫内膜瘤及Mullehan管囊肿 脊索瘤 组织 来源不明腹膜后纤维 性变 Castleman疾病 血管滤泡型淋巴结增 生 淋巴错构瘤 巨淋巴结增生或滤泡型淋巴网状内皮瘤 腹膜后肿瘤的分类 原发性腹膜后肿瘤的病理分类 表1 19 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影像临床转化重点实验室 腹膜后肿瘤的分类 组织来源良性恶性 间叶组织 源性脂肪瘤 纤维 瘤 平滑肌瘤 横 纹肌瘤 血
12、管瘤 血管外皮瘤 淋巴管瘤 间叶瘤 脂肪肉瘤 纤维 肉瘤 纤维组织细 胞 肉瘤 平滑肌肉瘤 横纹肌肉瘤 血管 内皮肉瘤血管外皮肉瘤 间叶肉瘤 淋巴组织 源性假性淋巴瘤恶性淋巴瘤 神经组织 源性神经鞘瘤 神经纤维 瘤 神经 节细 胞瘤 异位嗜铬细 胞瘤 非嗜铬性副神经节细 胞 恶性神经鞘瘤 神经纤维 肉瘤 神经 母细胞瘤 恶性嗜铬细 胞瘤 恶性非 嗜铬性副神经节 癌 生殖细胞源性囊性畸胎瘤恶性畸胎瘤 内胚窦癌 绒毛膜上皮 细胞癌 组织 来源不明囊肿腺瘤未分化癌 异位组织 癌 未分化肉瘤 原发性腹膜后肿瘤的病理分类 表2 20 2019 11 1 厦门大学医学院 医学影像研究所厦门市 核医学分子影
13、像临床转化重点实验室 神经源性肿瘤 分类 神经源性肿瘤有哪些特点 神经源性肿瘤是纵隔内常见的肿瘤 可分为两大类 一为来自自主神经的 如袖经节细胞瘤 另一类起源于外周神经的肿瘤 如神经鞘瘤及神经纤维瘤 其特点分别如下 1 神经鞘肿瘤 多为良性 有神经鞘瘤及神经纤维瘤 恶性者为神经肉瘤 良性者一般无症状 仅在X线检查时偶然发现 可出现胸部隐痛 霍纳 Homer 综合征 可由于肿瘤压迫出现胸痛 气急 咳嗽 也可向锥管内生长压迫脊髓引起肢体麻木及瘫痪 良性者手术治疗预后良好 恶性者预后差 2 神经节细胞肿瘤 良性者称为神经节细胞瘤 恶性者称作神经母细胞瘤 好发于儿童 由未分化的交感神经细胞所组成 属高
14、度恶性 由于交感神经节细胞肿瘤可产生儿茶酚胺及血管活性肠多肽激素 可出现气短 出汗 皮肤潮红 也可出现腹胀 腹泻 还可出现胸痛 霍纳 Homer 综合征 截瘫 眼球震颤等 检查时除可发现肿块外 尿香草基扁桃酸 VMA 及高香草酸 HVA 升高 神经母细胞瘤分为四期 1 2期以手术为主 3期可手术加放 化疗 4期以化疗为主 3 副神经节细胞瘤 副神经节细胞瘤起源于交感神经的称为嗜铬细胞瘤 起源于副交感神经者称为非嗜铬性神经节细胞瘤或化学感受器瘤 两者比较少见 以化学感觉器瘤更少见 由于嗜铬细胞瘤可以产生肾上腺和去甲肾上腺素 所以多出现心悸 气促 出汗 心前区及上腹部疼痛 紧缩感 持续性高血压 检
15、查时X线可发现肿块 可局限于纵隔内 也可以较弥散分布 化验血中儿茶酚胺 24小时尿香草基扁桃酸 VMA 升高 可高度怀疑本病 治疗上可以手术切除 但也有弥漫者不宜切除 神经源性肿瘤有哪些特点 神经源性肿瘤是纵隔内常见的肿瘤 可分为两大类 一为来自自主神经的 如袖经节细胞瘤 另一类起源于外周神经的肿瘤 如神经鞘瘤及神经纤维瘤 其特点分别如下 1 神经鞘肿瘤 多为良性 有神经鞘瘤及神经纤维瘤 恶性者为神经肉瘤 良性者一般无症状 仅在X线检查时偶然发现 可出现胸部隐痛 霍纳 Homer 综合征 可由于肿瘤压迫出现胸痛 气急 咳嗽 也可向锥管内生长压迫脊髓引起肢体麻木及瘫痪 良性者手术治疗预后良好 恶
16、性者预后差 2 神经节细胞肿瘤 良性者称为神经节细胞瘤 恶性者称作神经母细胞瘤 好发于儿童 由未分化的交感神经细胞所组成 属高度恶性 由于交感神经节细胞肿瘤可产生儿茶酚胺及血管活性肠多肽激素 可出现气短 出汗 皮肤潮红 也可出现腹胀 腹泻 还可出现胸痛 霍纳 Homer 综合征 截瘫 眼球震颤等 检查时除可发现肿块外 尿香草基扁桃酸 VMA 及高香草酸 HVA 升高 神经母细胞瘤分为四期 1 2期以手术为主 3期可手术加放 化疗 4期以化疗为主 3 副神经节细胞瘤 副神经节细胞瘤起源于交感神经的称为嗜铬细胞瘤 起源于副交感神经者称为非嗜铬性神经节细胞瘤或化学感受器瘤 两者比较少见 以化学感觉器瘤更少见 由于嗜铬细胞瘤可以产生肾上腺和去甲肾上腺素 所以多出现心悸 气促 出汗 心前区及上腹部疼痛 紧缩感 持续性高血压 检查时X线可发现肿块 可局限于纵隔内 也可以较弥散分布 化验血中儿茶酚胺 24小时尿香草基扁桃酸 VMA 升高 可高度怀疑本病 治疗上可以手术切除 但也有弥漫者不宜切除 神经源性肿瘤有哪些特点 神经源性肿瘤是纵隔内常见的肿瘤 可分为两大类 一 为来自自主神经的 如神经节细胞瘤
