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1、 1 支气管哮喘的诊断和鉴别诊断 南京医科大学一附院 俞婉珍 2005年5月15日 2 3 4 5 支气管哮喘 bronchial asthma 是由多 种细胞 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参 与的气道慢性炎症性疾病 全球约有1 6亿患者 患病率1 13 我国的患病率为1 4 我国现有1600万 2000万哮喘患者 6 一 典型的支气管哮喘的诊断 二 不典型的支气管哮喘的诊断 三 诊断方法 四 分型与分期 五 鉴别诊断 7 一 典型的支气管哮喘的诊断 病史 反复发作性 体征 弥漫性 肺功能 气道阻塞的可逆性 8 典型的支气管哮喘诊断标准 1 反复发作喘
2、息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应 原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 2 发作时在两肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮 鸣音 呼气相延长 3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4 除外其它疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 5 症状不典型者 如明显喘息或体征 应至少具备以下一 项试验 阳性 1 支气管激发试验或运动试验阳性 2 支气管扩张试验阳性 一秒钟用力呼气容积 FEV1 增加15 以上 且FEV1增加绝对值 200ml 3 最大呼气流量 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 符合1 4条或4 5条 9 二 不典型支气管哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘 coug
3、h variant asthma CVA 伴有胃食管返流的哮喘 gastroesphageal reflux GER 运动性哮喘 exercise induced asthma EIA 药物性哮喘 drug induced asthma DIA 职业性哮喘 occupational asthma OA 10 三 诊断方法 1 肺通气功能检测 FEV1 FEV1 FVC MMEF PEF 2 气道阻塞的可逆性试验 bronchil dilation test BDT 3 支气管激发试验 bronchil provocation test BPT 4 血液常规检查 嗜酸细胞绝对计数 EOS 5 痰
4、液检查 嗜酸细胞 6 变应原皮肤试验 皮肤变应原 吸入变应原 7 血清总IgE测定 体外检测 11 附 支气管激发试验 用以测定气道反应性 受试者FEV1在正常预计值的70 以上 吸入激发剂为乙酰甲胆碱 组胺 结果 使FEV1下降20 的吸入药物累积 剂量 PD20 FEV1 或累积浓度 PC20 FEV1 8mg ml者为气道反应性增 高 12 支气管舒张试验 测定气道受限的可逆性 受试者FEV1 70 预计值 无吸入 2 激动剂的禁忌证 吸入 2激动剂 如喘康速或喘乐宁 15分钟后测定FEV1 计算方法 FEV1 PEF 改善率 吸药后FEV1 PEF 吸药前FEV1 PEF 吸药前FEV
5、1 PEF 100 改善率 15 20 则为阳性 13 14 金标准 常以FEV1的改变为判断的金标准 若用 药后FEV1变化率较用药前增加15 或以 上 且FEV1绝对值增加 200ml 则判 断支气管扩张试验为阳性 15 PEF昼夜波动率 每日清晨及下午定时测定1周 PEF昼夜波动率 日内最高PEF 日内最低 PEF 1 2 同日内最高PEF 最低PEF 100 当日内或昼夜波动率 20 可作出哮喘诊断 16 峰流速值的具体评价 PEFR为个人最佳值 80 100 日间变异率 20 此为安全区 危险 红区 警告 黄区 正常 绿区 PEFR为个人最佳值的60 80 日间 异率为20 30 警
6、告病人可能有 哮喘发作 PEFR为个人最佳值为60 以下 病人在安 静时咳喘明显 不能活动 不能平卧 需立 即加强治疗或就诊 17 过敏原点刺检查 尘螨 猫毛 狗毛 美洲大蠊 德国小蠊 花粉 豚草 艾热带五爪螨 霉菌 体外过敏原 花粉 动物 尘螨 霉菌 海鲜 坚固 食物 谷物 果蔬等 18 四 分型与分期 分型 特应性哮喘 非特应型哮喘 分期 急性发作期 慢性持续期 缓解期 分级 慢性哮喘分级 急性发作分级 19 特应型哮喘与非特应型哮喘的比较 比较项目特应型哮喘非特应型哮喘 发病年龄 缓解期 发作季节性 家族史 个人过敏病史 过敏原皮试 血清IgE含量 嗜酸粒细胞计数 儿童 青少年 明显 明
7、显 多见 有 阳性 增加 外周血和痰液中 增加 多为中老年 不明显 不明显 少见 无 阴性 正常 正常 20 急性发作期 严重度的分级 慢性持续期 慢性哮喘分级 缓解期 经过治疗或未经治疗症状 体征 消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持4周以上 21 22 治疗前哮喘病情严重程度的分级 表1 慢性持续期病情严重度的分级 分级临床特点 间歇状态 第1级 症状 每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状 每月2次 FEV1占预计值 80 或PEF 80 个人最佳值 PEF或FEV1变异率 20 23 轻度持续 第2级 症状 每周1次 但每个月2次 但30 25 重度持续 第4级 每天有症状 频繁出现 经
8、常出现夜间哮喘 症状 体力活动受限 FEV1占预计值 60 或PEF30 26 表2 哮喘急性发作的分级 观察指标 轻度 中度 重度 极重 度 气短 步行时 活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 谈话方式 成句 短句 单句 不能 讲话 精神状态 较安静 较烦躁 焦虑 嗜睡 或昏迷 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 稍增快 增快 30次 分 三凹征 常无 有 明显 胸腹 矛盾运动 喘鸣音 散在 呼气为主 广泛 响亮 非常响亮 明显减低 脉率 200次 分 心 率缓慢 奇脉 无 有 常有 常无 提示呼 10 25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭 应用支气管 80 60 80 20 PEF1
9、000 mm3 3 曲霉菌抗原速发型皮肤反应 4 血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗体 5 肺部出现短暂性 游走性浸润性影 6 近心端支气管扩张 7 血清总IgE水平升高 42 次要标准 1 痰培养曲霉菌 2 棕色痰栓 3 用曲霉菌抗原皮试迟发型 arthas 反应 43 1986年 Greenberger 血清IgE Af和IgG Af 升高作为一条主要 标准 哮喘 X线改变 皮试呈阳性速发型反应 嗜酸粒细胞增多 44 肉芽肿性肺部疾病 GLD Granulomatous lung diseases 是一组累及肺部的肉芽肿性疾病 可能出 现哮喘样症状 需与支气管哮喘相鉴别 45 1 结节性多动脉
10、炎 polyarteritis nodosa 免疫性疾病 以全身广泛的中小动脉进行性炎 症 坏死性病变为特征 多见于20 50岁男性 1 3病例累及肺部 1 5有喘息症状和外周血嗜酸细胞 1 4在起 病前曾用过包括磺胺类药物在内的多种药物 糖皮质激素治疗有效 46 2 Chung Strauss综合征 又称过敏性肉芽肿 Allergic granulomatosis 与药物 细菌 血 清等过敏原引起的 型变态反应有关 中青年多见 患者常有哮喘和过敏性鼻 炎等症状 过敏原皮试结果可呈阳性 47 3 变应性肉芽肿性血管炎 较少见的系统性血管炎 主要侵犯小动 脉和小静脉 常侵犯细小动脉 可累及 多种
11、器官 本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞 显著增多为特征 本病患者中98 100 可出现哮喘症状 48 4 支气管向心性肉芽肿病 Liebow 1973年 首先报告本病 23 例患者中 10例属于哮喘型 患者的平 均年龄为22岁 13例为非哮喘型 发病 的年龄较晚 平均为50岁 49 支气管内膜结核 顽固性咳嗽 咯血 有时可伴喘息 结核中毒症状 血沉加速 纤维支气管镜异常 痰结核菌 50 51 外源性肺泡炎 支气管哮喘 个人素质 非特异性体质 特异性体质 病变部位 肺泡及肺间质 支气管 病原 有机粉尘 遗传过敏感染 发病时间 4 8小时 迅速发作 全身症状 显著 轻微 体征 捻发音 哮鸣音 X
12、线 毛玻璃样 过度充气 肺功能 限制 弥散 阻塞性 血清学 有相应沉淀抗体 无 血EOS N 血清IgE N N或 52 囊性纤维化 Cystic fibrosis 1 有家族史 2 汗腺氯化钠明显增高 3 胰腺功能不全 4 肺部化脓性阻塞性感染 凡具备以上2项者 可确诊 53 支气管哮喘与肺栓塞的鉴别诊断 项目支气管哮喘肺栓塞 临床表现 体征 实验室检查 治疗 三史 哮鸣音 EKG呈一过性P波 雾化吸入 激素 氨茶硷 2激动剂 高龄 心脏病 肥胖 妊娠等 胸痛 咯 血 呼吸困难 湿罗音 EKG S Q T 血浆D 二聚体 UCG 血栓 胸部CT PA 吸氧 止痛 抗凝 溶栓等 54 王某 男
13、性 46岁 因咳嗽 气喘3月于 2001年6月入院 患者自3月份开始感冒 后咳嗽气喘 多次在外院诊断支气管哮 喘 曾用过激素 氨茶碱等症状控制不 佳 检查 呼吸三凹征 两肺可及干哮鸣音 心率110次 分 胸部CT提示气管中段 可见软组织阴影 纤维支气管镜可见新 生物 阻塞截面50 病理为鳞癌 55 刘某 男性 76岁 陈发性哮喘1月 患者 原有脑梗塞 进食会呛 近1月出现陈发 性气喘 氨茶碱效果不明显 胸部CT气 管下段可见月芽阴影隆起 气管阻塞2 3 食道钡餐造影可见钡剂潴留 疑食道 新生物压迫气管所致 经对症治疗后日 益加重 终因气喘加重呼吸衰竭枪救无 效死亡 56 张某 男性 28岁 印刷厂工人 因咳嗽 气喘1月门诊 两肺可及少许干 鸣音 疑咳性哮喘 予酮替芬 氨茶硷 治疗症状好转 1月后又复发 右肺呼吸 音低 胸片提示右肺不张 纤维支气管 镜可见中间段支气管肉芽肿阻塞 活检 为干酪坏死组织 结核菌PCR阳性 支 气管内膜结核 57 谢谢 THANK YU 58
