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1、妇科疾病与妊娠妇科疾病与妊娠 乳腺癌与妊娠 子宫颈癌与妊娠 卵巢肿物与妊娠 子宫肌瘤与妊娠 子宫内膜异位与妊娠 子宫后位与妊娠 子宫脱垂与妊娠 生殖器官畸形与妊娠 1 1 乳腺癌与妊娠乳腺癌与妊娠 近年来 乳腺癌发病有上升趋势 日本报 道自1985年起其乳腺癌的死亡率首次超过 子宫颈癌 其发病范畴为30 69岁 有 15 20 发病在45岁以下 30岁以后妇 女仍处于生育年龄 乳腺组织与生育功能 有关 美国统计报道妊娠期乳腺癌的发生 约为1 7 10000例妊娠 2 2 众所周知 染色体畸变对肿瘤的转化起重要作用 一般对原发乳腺癌女性 从原发肿瘤获取瘤细 胞 用机械性除聚集操作进行直接培养 用
2、G 显 带技术观察细胞中期分裂像 发现多数11号染色 体有异常 说明该染色体与乳腺癌有重要关系 并且11g23 24及11p15带恒定受累 而这些带区 是细胞癌基因ets H ras所在 它们很可能激活某 种癌基因或癌抑制基因的丢失而对乳腺癌的发病 起重要作用 11p及11g染色体丢失是发生乳腺癌 的决定因素 3 3 一 临床检查一 临床检查 孕期乳腺检查困难 各种激素都改变乳腺的生理 解剖特征以适应哺乳 乳房充盈使肿瘤的监别困 难 检查方法除常规触诊外 一般采用乳腺摄片及干 板照像 其放射量小于0 1rad 再加上适当的防护 对胎儿影响极小 而局部活检具有很重要价值的手 段 对复发病例细针穿
3、刺活检是非常有效的 根 据Sammer等回顾性分析369例其准确率可达 92 另外乳腺照影对乳腺癌早期发现起积极作 用 4 4 二 处理原则二 处理原则 在确诊乳腺癌合并妊娠 一般在妊娠期 间禁止放射治疗 如选择放疗病例应先 终止妊娠 如在孕末期确诊时 根据具 体情况 可继续妊娠至胎儿可成活 采 取阴道分娩或剖腹产术 待产后进行放 疗 5 5 至于化疗 要在胚胎形成 器官分化完毕 后实施 不管孕期采用何种方法治疗 产后应考虑 绝育术 因为乳癌患者口服避孕药是禁忌 的 至于个别年轻特殊患者 乳腺癌治疗 后允许再交妊娠 但应考虑年岁 产次及 临床期别等因素 Lewison认为腋下淋巴结 阳性者 在
4、乳腺切除术后五年内应避孕 淋巴结阴性者亦应节育三年 6 6 因为 目前有更多妇女在较大年岁妊娠 对在30岁以上年龄组妊娠 做乳腺肿瘤方 面检查是十分重要的 妇产科医生应想到 妊娠合并乳癌的可能 认真检查乳房 有 效的筛查技术应及时跟上 以做到早期诊 断及时治疗 便于取得治疗或长期缓解的 较好预后 见 图一 7 7 孕 周 孕 周 流产及乳腺手术 乳腺手术 继续妊娠 淋巴结 无辅助治疗 足月分娩 淋巴结 孕 周后辅助 化疗至胎儿可成活 时分娩 孕 周 考虑淋巴结是否可触及 肿瘤大小 肿瘤部位 组织病理 患者的意愿 立即乳腺手 术及剖腹产 推迟乳腺手术至胎儿 可存活时再手术及 剖腹产 淋巴结 无辅
5、助治疗 淋巴结 化疗或放疗 8 8 子宫颈癌与妊娠子宫颈癌与妊娠 子宫颈癌为妇女常见恶性肿瘤之一 虽然近年来其发生率有下降趋势 特别是 浸润性宫颈癌的发病明显下降 而浸润前 癌的比例则逐年上长升 一 早期子宫颈癌合并妊娠 二 子宫颈浸润癌合并妊娠 9 9 一 早期子宫颈癌合并妊娠一 早期子宫颈癌合并妊娠 发病率 原位癌合并妊娠的发病率在英国为 0 12 0 6 美国报道 早期子宫颈癌 合并妊娠的发病率为0 11 另外 早期 子宫颈癌合并妊娠中84 无症状 更值得 注意的是 有73 9子宫颈是光滑的 1010 诊断 细胞涂片 阴道镜检查 以及锥切宫颈连续切片 但是妊娠期做锥切 并发症和残余癌比非
6、妊娠期高 在 妊娠期不得轻易行子宫颈锥切术 有统计妊娠期早期 残余癌为3 中期66 6 晚期72 2 且病变轻重 与残余癌的存在呈正相关 轻度病变为22 2 重度 为94 7 一般活检确诊早期癌合并妊娠 要参照临床期别 先终 止妊娠后 过两个月后再行锥切以除外浸润癌 1111 近年来由于在阴道镜下观察子宫颈病变的水平 不断提高 且在妊娠期子宫颈鳞状与柱状上皮 交界处外移 病变暴露明显有助于诊断 注意 每于发现子宫颈早期癌合并妊娠后 最 好先终止妊娠 而后重复检查 并要搔刮子宫 颈管做组织切片检查 可以排除过诊和浸润癌 如可疑浸润癌 再行锥切以确定深度广度 争取合理治疗 目前提出采取流式细胞DN
7、A含量分析配合组织 学病理分级 可以确定有无淋巴结转移 这样 可以使根治手术减少五分之四 1212 处理原则处理原则 如为子宫颈癌非典型增生合并妊娠 病变常在产后 消失 可不用处理 继续随访 如为原位癌 则在孕早期终止妊娠后2个月做锥切 偶 有孕期锥切后36个小时或6周后行腹式全子宫切除术 警惕术后出血 血肿 感染等并发症 若拟行阴式全子宫切除 宜延迟到产后6周进行 也可 在早孕期不终止妊娠而一步到位行切宫手术 至于合并孕中晚期患者 如迫切需要活婴 可考虑于严 密观察下等分娩期过后再处理 1313 二 子宫颈浸润癌合并妊娠二 子宫颈浸润癌合并妊娠 发病率 少见 子宫颈癌合并妊娠占宫颈癌患 者的
8、1 1 5 左右 而妊娠合并宫颈癌患 者占同时期同妊娠的百分率更低为 0 035 0 26 发病率低的原因为年龄 因素 癌组织阻塞宫颈 分泌物增多等 1414 临床检查临床检查 1 临床症状与一般子宫颈癌相同 凡妊娠有阴道 有出血者均应做妇科检查 不要首先考虑有流 产可能而不检查 2 检查时疑有子宫颈癌者 应做宫颈涂片细胞学 检查 结合阴道镜检及活检组织病理检查 诊 断时要特别慎重 因为正常妊娠期间宫颈鳞状 上皮及宫颈内膜腺体增生 特别是伴有宫颈糜 烂患者 可见宫颈呈乳头瘤样生长 并有蜕膜 样反应改变 有可能误认为癌 故妊娠期对子 宫颈癌的诊断应非常慎重 1515 处理原则处理原则 关于宫颈癌
9、合并的治疗需从癌症及妊 娠两方面考虑 从宫颈癌方面主要考虑临 床分析 另一方面考虑妊娠月份 孕妇有 否子女以及胎儿存活机会等 一般对孕早期子宫颈癌 A期患者 亦手术 治疗 一则可终止妊娠 再者可保留卵巢功 能以避免阴道狭窄 在孕24周前 胎儿一般 无存活机会 一旦确诊为浸润癌 多先剖宫 取胎 再宫颈癌手术 1616 到妊娠末3个月才发现宫颈癌 若已有 小孩 不要考虑胎儿能否存活而应尽早 手术 若无活婴 主张待胎儿能存活时 行剖宫产及宫颈癌的手术 等待时间 各家看法不一 国外有报道对 诊断 B宫颈癌孕妇可等5 28周 而获得 活婴者 手术范围 B及 A期孕妇可行宫颈癌根 治术加盆腔淋巴结清扫术
10、而保留一侧或 双侧卵巢 1717 第三节第三节 卵巢肿物与妊娠卵巢肿物与妊娠 一 发病率 由于卵巢肿物存在认为与不孕有一 定关系 故此卵巢肿物合并妊娠者较为少 见 据统计 约为1000例妊娠中有一例 良性卵巢肿物均可与妊娠并发 最常见的 为成熟性畸胎瘤 据国外报道其发病可高 达10 22 另外上皮性囊腺瘤 无性细 胞瘤 纤维瘤等均有记载 1818 卵巢肿物体积较小 有时为双侧 对妊 娠的影响不同 多数可顺利渡过妊娠与分娩 本症常在妊娠早期发现 因子宫渐大将卵巢肿 物推向其后或下腹一侧便于诊查 也可嵌顿在直 肠窝则流产不可避免 随着妊娠的发展 卵巢肿瘤可进入腹腔 故活 动广发生蒂扭转 妊娠期肿瘤
11、扭转率可增加2 3 倍 进而影响胎位 在妊娠晚期可发生阻产 引起尿潴留造成难产 甚而肿瘤破裂恶变等 若为囊性或恶性其内容 物流入腹腔刺激腹膜将引起严重后果 至于卵巢 肿瘤坏死 常因分娩时压迫所致 1919 二 诊断与鉴别诊断二 诊断与鉴别诊断 一般并无困难 临床检查时多子宫同孕周 盆腔 可触及另一肿物 也可能肿物隐藏在肝脏后给触 诊带来困难 如肿瘤与子宫粘连 临床检查可误诊为双胎 双子宫 或子宫肌瘤 若卵巢肿物生长于阔韧带内 应与宫外孕相鉴别 若位于子宫后方可能误认为妊娠子宫后屈或盆部血肿 盆腔肾甚或为变性肌瘤 卵巢肿物扭转时 其症状可与子宫外孕或阑尾炎相类 似 在临床诊断时宜慎重 目前腹部B
12、超及阴式B超的广泛应用 对卵巢肿物 合并各期妊娠中能提供较可靠的凭证 2020 三 处理原则三 处理原则 1 当肿物d6 时应手术治疗 但手 术时间与孕周的相关性应慎重 孕三个月前不做 处理 手术时间在16至20周为宜 原因 孕16周后胎盘形成 产生内分泌功能 足以 代替卵巢妊娠黄体内分泌 对妊娠不致有影响 当至妊娠晚期 由于子宫敏感易受刺激 或可诱 发宫缩而早产 2121 流产发生与手术难易有关流产发生与手术难易有关 1 肿瘤变性后 手术操作加繁 流产率增加 达11 高年初产并卵巢肿物或两侧均患卵巢肿物且无急性 症状 待2 胎儿存活时再行剖宫产术及卵巢肿瘤 切除术 首诊已临产 宜行剖宫产术及
13、肿瘤切除术 肿瘤不 妨碍胎儿3 分娩 分娩后 小时内将肿瘤切除 如发生阻产 应行子宫下段剖宫产并做肿物切 除 4 产后就诊 尽快行肿物切除 避免粘连恶变 5 合并瘤蒂扭转 肿瘤破裂或可可疑恶变者 不论 孕周都需尽快手术 2222 特殊卵巢肿瘤合并妊娠处理特殊卵巢肿瘤合并妊娠处理 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤 因血中高水平雌激素抑 制排卵 合并妊娠机会少 旦发生 可发生肿瘤扭转 出血 破裂等情况 有报告颗粒细胞瘤 岁患 者手术 保留子宫和一侧卵巢妊娠率为 卵巢硬化性间质瘤 罕见 良性 多见于 岁以下 由于尿液内雌酮 雌三醇 去氢表雄酮及 酮类 固醇抱均高 故患者多有原发或继发不孕史 文献记 载一侧肿
14、瘤切除后 内分泌水平恢复正常而怀孕 成熟畸胎瘤常见 属于良性畸胎瘤 可发生扭转感染 等并发症 不能排除恶变可能性 未成熟畸胎瘤合并 妊娠发病约为孕妇的 以生殖 细胞来源多见 须进行化疗 而化疗对胎儿有增加流 产率 致畸率的不良影响 有报道 2323 特殊卵巢肿瘤合并妊娠处理特殊卵巢肿瘤合并妊娠处理 1 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤 因血中高水平雌激素抑制排 卵 合并妊娠机会少 旦发生 可发生肿瘤扭转 出血 破 裂等情况 有报告颗粒细胞瘤 岁患者手术 保留子宫 和一侧卵巢妊娠率为 2 卵巢硬化性间质瘤 罕见 良性 多见于 岁以下 由 于尿液内雌酮 雌三醇 去氢表雄酮及 酮类固醇抱均高 故患者多有原发
15、或继发不孕史 文献记载一侧肿瘤切除后 内分泌水平恢复正常而怀孕 3 成熟畸胎瘤常见 属于良性畸胎瘤 可发生扭转感染等并 发症 不能排除恶变可能性 未成熟畸胎瘤合并妊娠发病约 为孕妇的 以生殖细胞来源多见 须 进行化疗 而化疗对胎儿有增加流产率 致畸率的不良影响 有报道 2424 第四节第四节 子宫肌瘤与妊娠子宫肌瘤与妊娠 发病率 近年来由于检查手段的进展 统计孕期子宫 肌瘤的发病率有上升之势 且其中20 伴有并发症 粘膜下肌瘤和部分肌间肌瘤 可引 起过量出血 宫腔扭曲 子宫颈阻塞以及子宫内 膜病变等 可能减少受孕的机会 但不一定引起 不孕 从不孕统计中因肌瘤而致者仅占 但 妊娠期间女性生殖器各
16、种肿瘤并发症中 较为常 见的乃是子宫肌瘤 因许多孕妇有小型肌瘤虽经 超诊断仍可自然分娩 2525 二 临床表现二 临床表现 1 妊娠肌瘤体积大为增加 主因组织内水肿 同时肌瘤细胞亦肥大 变软 或呈囊性变 分 娩后肿瘤可缩小 但有时反见增大 似肿瘤有刺 激作用 2 早孕期间常发生流产 其发病率比一般肌瘤 高1 倍 且流产常不完全 出血多应特别慎重 处理 浆膜下子宫肌瘤 常在妊娠时发生蒂扭转 临床上常有急性腹痛 触诊有明显压痛 在罕 见情况下影响整个子宫位置 使这发生扭转 此 时应立即手术治疗 2626 大型子宫肌瘤如位于盆腔深处易发生嵌顿 表现为 腹痛 呕吐 大小便困难 当分娩时由于肌瘤嵌顿可造成 阻产 而在极少情况下 分娩过程中 子宫颈肌瘤可随子 宫颈的退缩而伸入腹腔 反而其阻碍消失 孕妇痛性肌瘤综合征 表现为疼痛 体温升高 呕 吐 白细胞数增加 主要因为肌瘤变性 以红色变性为多 但名称各异 或称为无菌性坏死 肉样退变 充血性梗 塞等 疼痛的原因部分作者解释为肌瘤内出血 肌瘤迅 速生长 急性水肿 肌瘤的快速生长超过了血液营养供应 能力 但 超图像提示 肌瘤间存在囊性间隙 梗塞区与 退变
