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1、阿片类药物在癌痛中的应用 河北医科大学第二医院疼痛科 刘广召 1 新闻报道新闻报道 20022002年北京各报纸报道一位女性癌年北京各报纸报道一位女性癌 症患者 到多家医院就诊 却得不到一症患者 到多家医院就诊 却得不到一 粒止痛药 最后选择了自杀 粒止痛药 最后选择了自杀 讨论 讨论 医生的不作为与临终关怀医生的不作为与临终关怀 2 癌痛控制的现状 全世界每年新发癌症患者1000万 死亡600万以 上 据WHO统计 全球每年至少有500万癌症患者在 遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25 出现疼痛 接受治疗的50 癌症患者有不同程度的疼痛 70 的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状 30 具有难
2、 以忍受的剧烈疼痛 3 癌症止痛存在的问题癌症止痛存在的问题 4 羟考酮 吗啡 芬太尼 可待因 曲马多 对乙酰氨基酚 NSAID COX2 轻度疼痛中度疼痛重度疼痛 第1阶梯 世界卫生组织世界卫生组织 癌痛阶梯疗法癌痛阶梯疗法 联合镇痛 第2阶梯 第3阶梯 对乙酰氨基酚 NSAID COX2 对乙酰氨基酚 NSAID COX2 曲马多 5 6 癌痛治疗的五项基本原则 首选无创途径给药 使用缓释剂极少产生心理或生理依赖 使用缓释剂极少产生心理或生理依赖 按阶梯用药 准确评估疼痛程度是癌痛治疗的首要步骤准确评估疼痛程度是癌痛治疗的首要步骤 按时用药 即按时镇痛 是保证疼痛连续缓解的关键即按时镇痛
3、是保证疼痛连续缓解的关键 个体化给药 能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量 注意具体细节 镇痛药的副作用 疼痛之外的不舒适等镇痛药的副作用 疼痛之外的不舒适等 6 常用的麻醉性镇痛药 吗啡 羟考酮 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 哌替啶 布桂嗪 可待因 双氢可待因 盐酸美沙酮片或口服液 7 8 8 9 9 10 吗啡年医疗消耗量已经成为国家发展和人 民健康水平的重要标志 10 11 世界各国哌替啶的生 产 消耗和库存图 11 12 世界羟考酮的生产 储 存和消耗量 12 13 麻醉性镇痛药 OR 13 严格管理 合理应用 一方面保证医疗及医学科研 教 学上的正当
4、需要 另一方面又要防止非法滥用 目前国家的管理政策 14 麻醉性镇痛药的 不良反应 常见于用药初期或过量用药时 不良反应的发生及严重程度个体差异大 积极的预防性治疗可减轻或避免不良反应 防治不良反应是镇痛治疗方案的重要组成 部分 15 一 便 秘 最常见 持续存在于阿片类药物治疗期 预防 1 多饮水 多摄取含纤维素的食 物 适当活动 2 缓泻剂 适量番泻叶 麻仁丸等 如果三天没有大便 积极处 理 治疗 评估便秘的原因及程度 增加刺激 性泻药的剂量 重度便秘用强泻药 硫酸 镁 山梨醇 必要时灌肠 减少阿片使 用量 合用其他药物 16 二 恶心 呕吐 用药初期发生 发生率约30 持续3 7天 严重
5、程度个体差异明显 鉴别诊断 脑转移 化疗 放疗 高钙血症所致的恶 心 呕吐 预防 用药第一周 预防性用胃复安 治疗 轻度 选用胃复安 氯丙嗪或氟哌啶醇 中度 按时用止吐药 必要时用HT3受体阻滞药 重度 持续时间超过1周 减少阿片用量 换药 更 换给药途径 17 三 嗜睡及过度 镇静 鉴别诊断 镇静剂或高钙血症所致 预防 初次用药剂量不宜过高 慎用滴定 剂量 治疗 减少用药量 或换药 更换给药途 径 咖啡兴奋剂 咖啡因 等 18 四 尿 潴 留 风险因素 镇静剂 腰麻 前列腺增生 预防 停镇静剂 避免膀胱过度充盈 保 障排尿环境 治疗 诱导排尿 流水法 热水冲法 按 摩法 导尿 换用镇痛泵 1
6、9 五 瘙 痒 预防 皮肤清洁 避免不良刺激 透气松 软内衣 治疗 轻度 皮肤护理 不需全身用药 重度 局部用药 凡士林 羊毛 脂等润肤剂 全身用药 H1受体拮抗 剂类抗组胺药 苯海拉明 异丙嗪 20 六 眩 晕 预防 初次用阿片类药物剂量不宜过高 治疗 轻度 数日后可自行缓解 重度 减少阿片用药剂量 抗 组胺 抗胆碱能 镇静催眠剂 21 七 精神错乱及中枢 神经毒性反应 危险因素 老年人 肾功能不全 鉴别 高血钙症 精神类药物 预防 避免应用哌替啶 治疗 减少阿片类用药 应用氟哌啶醇 22 八 呼 吸 抑 制 危险因素 用药过量 肾功能不全 临床表现 呼吸 8次 min 潮气量减少 潮式呼吸
7、 紫绀 针尖样瞳孔 昏迷 心 动过缓 低血压 严重时呼吸暂停 深昏 迷 循环衰竭 心跳停止 死亡 治疗 通畅呼吸道 辅助或控制呼吸 阿片拮抗剂纳络酮 应注意缓释剂或控释剂的体内持续释放 问题 23 九 药物滥用及成瘾问题 药物滥用 具有精神作用 依赖作用 引 发自杀企图或行为的药物在非医疗环境下 应用 DAWN系统调查显示 合理医疗用药不增 加阿片类药物滥用的危险 成瘾 精神依赖 用药失控 强迫性用 药 即使带来伤害也对继续用药有强烈渴 望 24 阿片类药物的应用 及其滥用 Joranson David E MSSW et al JAMA April 5 2000 Vol 283 No 13J
8、oranson David E MSSW et al JAMA April 5 2000 Vol 283 No 13 25 癌痛 癌性疼痛是指癌症 癌症相关性病变及抗 癌治疗所致的疼痛 肿瘤侵犯所指的疼痛 80 抗肿瘤治疗所致的疼痛 10 与肿瘤相关的疼痛 8 非肿瘤因素疼痛 2 26 药物镇痛在癌痛治疗中的基本问题 要求控制癌痛使患者的基本权利 确定癌痛的原因对治疗十分重要 药物治疗是癌痛最基本的治疗方法 提高癌痛患者用药质量 用药过程中 密切观察反应 力争达到最佳效果 最少不良反应 重视患者的自我疼痛评估 癌痛缓解程度分级 完全缓解 部分缓解 轻度 缓解 无缓解 27 初始剂量滴定 即释吗
9、啡滴定方案 控释吗啡滴定方案 28 判断患者疼痛的标准 患者说痛 就是痛 患者说有多痛 就有多痛 患者述说病情时通有常有避重就轻的倾向 29 1982年 WHO 2000年让全世界的癌症患者不痛 30 麻醉药品使用滴定原则 剂量从小到大 个体化选择初始剂量 即释吗啡处理突发痛 每24小时调整剂量一次 尽可能提高单次剂量 而不是增加给要次数 31 两种滴定方法 1 用即释吗啡滴定 疼痛缓解后换控 释吗啡 控制疼痛相对较快 但不良反应稍高 2 直接用控释吗啡滴定 不良反应稍小 疼痛控制稍慢 32 难治性癌痛的辅助用药 NSAIDS 双磷酸盐类 加巴喷丁 阿米替林 安定 33 使用麻醉药品治疗癌痛的体会 1 迅速控制疼痛危象 2 及时进入常规治疗 3 重视处理难治性疼痛 4 切忌 一方到底 5 及时处理毒副作用 6 尽量无创給药 7 发挥护士作用 8 注意心理调适 34 盐酸羟考酮缓释片 35 36 37 38 39 40 非癌性慢性疼痛 糖尿病性神经病 带状疱疹后神经痛 骨性关节炎 腰背痛 41 安全性 不良反应少于吗啡和即释型羟考酮 42 43 44 45
