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1、糖尿病肾病的护理查房 时间 2018年02月01日 地点 血透室会议室 主讲人 桂洁 参加人员 全体护理人员 1 2019 11 1 病例介绍 体格检查 阳性结果 分析讨论 相关知识 2 2019 11 1 病史介绍 患者唐锦秋 男性 53岁 因反复胸闷一周 伴恶心呕吐清水样液体 数次 无胸痛 无心慌不适 持续半小时可缓解 于2018年 01 18 入住我院CCU 患者既往有高血压病病史10余年 现服用倍他乐克 缓释片每天一片降压 糖尿病史十余年 现皮下注射诺和锐30降血 糖 肾功能不全病史四年 规律透析四年 于2017年12月20日转入 我科透析 诊断 2型糖尿病 尿毒症 冠心病 高血压 3
2、 2019 11 1 体格检查 T 37 0 P 76次 分 R 20次 分 BP 173 92mmhg 神志清 精神一般 自主体位 配合检查 全身皮肤黏膜完好 头颅无畸形 双侧瞳孔等大等圆 对光反射存在 外耳道无分泌物 听力正 常 鼻中隔无弯曲 鼻窦无压痛 口唇无紫绀 咽喉部无充血 甲 状腺无肿大 无血管杂音 气管居中 胸廓无畸形 双肺叩诊呈清 音 心率76次 分 律齐 肝脾不大 双肾区无叩击痛 肠蠕动正 常 4 2019 11 1 阳性检查结果 血 常 规 红细胞 3 2 4 3 5 8 1012 L 血红蛋白 94 120 170g L 红细胞压积29 4 40 54 电 解 质 磷1
3、92 0 81 1 45mmol 碳酸氢盐18 20 30mmol 心梗三项 肌酸激酶同工酶MB质量4 4 0 4 3ng ml 肌红蛋白371 0 107ng ml 肌钙蛋白1 29 0 0 4ng ml 肾 功 能 肌酐742 58 110 mol L 尿素14 9 3 2 7 1mmol L 5 2019 11 1 分 析 与 讨 论 1 该患者存在的主要护理问题有哪些 2 护理该患者的主要措施 3 什么是糖尿病肾病 4 糖尿病肾病的病因及其临床表现 5 糖尿病肾病如何预防及护理 6 2019 11 1 主要的护理问题 1 体液过多 与肾小球滤过率下降导致水 钠潴留有关 2 营养失调 低
4、于机体需要量与病人食欲减退 限制蛋白质摄入 透 析等因素有关 3 活动无耐力 与贫血 心功能下降 酸中毒有关 4 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识 5 潜在并发症 低血糖 高血压危象 心肌梗死等 7 2019 11 1 护理诊断一 体液过多 与肾小球滤过率下降导致水 钠潴留有关 目标 患者水肿减轻或消退 措施 1 限制水分的摄入 入量 前一天尿量 500ml 2 限制盐的摄入 钠盐摄入少于3g d 补充各种维生素 3 病情观察 准确记录24h的出入量 观察水肿情况 观察并 记录生命体征的变化 评价 患者水肿减轻 8 2019 11 1 护理诊断二 营养失调 与低于机体需要量 与蛋白尿 摄入量减少有
5、关 目标 患者的营养状况逐步得到改善 措施 1 帮助患者制定饮食计划 a 蛋白质 正常量优质蛋白质0 6 0 8g kg d b 低盐 低脂 低糖饮食 c 补充维生素和微量元素 2 创造良好的进餐环境 改善食物的色 香 味以促 进食欲 3 定期监测 血浆白蛋白 血红蛋白等指标 评价 患者的营养状况有所改善 9 2019 11 1 护理诊断三 活动无耐力 与心功能下降 贫血有关 目标 患者可适当活动 措施 1 向患者讲解适当活动的重要性 2 合理安排运动量 根据患者的年龄 血压和血糖的 水平 选择适当的活动方式 运动量 3 告知患者运动过程中如有不适 应及时停止运动 4 自我保健与检测 告诉患者
6、运动时注意防寒保暖 预防感 冒 教会患者及家属自测脉率 发现异常或胸闷 心悸等 不适 应及时就诊 5 指导患者遵医嘱服用改善贫血 心功能药物 评价 患者主诉活动耐力增强 活动后无不适反应 10 2019 11 1 护理诊断四 知识缺乏 缺乏药物与疾病相关知识有关 目标 患者能基本掌握糖尿病肾病的饮食 用药及自我监测的方法 措施 1 告诉患者糖尿病肾病的相关知识 2 向患者强调合理饮食对本病的重要性 3 根据患者的病情和活动耐力 进行适当的活动 4 定期监测血糖 复查肾功能和电解质 5 告知患者遵医嘱按时 按量服药 不要使用对肾毒性较大 的药物 6 注意保暖 避免受凉 评价 患者了解糖尿病肾病饮
7、食的基本知识及用药 11 2019 11 1 护理诊断五 潜在并发症 一 高血压危象 目标 患者未发生高血压危象 措施 1 避免危险因素 告知患者保持良好的心理状态 2 遵医嘱按时服用减压药 观察用药前后的血压变化及药物 的疗效和副作用 不可擅自停药或者减量 3 监测血压变化 发现异常及时报告医生给与处理 4 指导家属参与对患者的护理 给患者以情感的支持 评价 患者未发生高血压危象 12 2019 11 1 护理诊断六 潜在并发症 二 低血糖 目标 患者无低血糖的发生 措施 1 严格监测血糖 随身携带糖果 2 坚持服用降糖药物 正确使用胰岛素 3 嘱患者少量多餐 适当运动 4 指导患者按时进餐
8、 切勿提前或推后 评价 患者低血糖的发生得到合理控制 13 2019 11 1 糖尿病肾病的相关知识 概述 糖尿病肾病 是糖尿病引起的严重和危害性最大的一种慢性并发 症 是糖尿病全身性微血管病变表现之一 临床特征为蛋白尿 渐进性肾功能损害 高血压 水肿 晚期出现严重肾功能衰竭 是糖尿病患者的主要死亡原因之一 14 2019 11 1 分期 期 以肾小球 滤过率增高和肾体积增大为特征 这种初期病变 与高血糖水平一致 但是可逆的 经过胰岛素治疗可以恢 复 但不一定能完全恢复正常 期 该期尿白蛋白排出率正常但肾小球已出现结构改变 期 又叫早期糖尿病肾病 尿白蛋白排出率为20 200 g min 病人
9、的血压轻度升高 开始出现肾小球的荒废 期 临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病 这一期的特点是大量 白蛋白尿 每日大于3 5克 水肿和高血压 糖尿病肾病水 肿比较严重 对利尿药反应差 期 即终末期肾功能衰竭 糖尿病 病人一旦出现持续性尿蛋白 发展为临床糖尿病肾病 由于肾小球基膜广泛增厚 肾小 球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废 肾脏滤过 功能进行性下降 导致肾功能衰竭 15 2019 11 1 预防 糖尿病肾病 本病的早期预防十分重要常见的预防措施有以下几点 1 所有的糖尿病人病程超过5年以上者要经常查肾功能尿蛋 白定性24小时尿蛋白定量并注意测量血压做眼底检查 2 有条件时应做尿微量蛋白测定
10、和 2 微球蛋白测定以早期 发现糖尿病性肾病如果尿微量白蛋白增加要3 6个月内连 测3次以确定是否为持续性微量白蛋白尿 3 如果确定为微量白蛋白增加并能排除其他引起其增加的因 素如泌尿系感染运动原发性高血压者应高度警惕并注意努 力控制血糖使之尽可能接近正常若血压 18 7 12kPa就应 积极降压使血压维持在正常范围同时还应强调低盐低蛋白 饮食以优质蛋白为佳 16 2019 11 1 护理方法 糖尿病肾病 1 向病人及其家属讲解糖尿病的危害 通过控制血糖可以减轻糖尿病肾 病的病理改变 2 轻病人注意劳逸结合 无高血压 水肿不明显 无肾功能损害 蛋白 不多的患者可适当参加体育锻炼以增强体质 预防
11、感染 对水肿明显 血压较高病人或肾功能不全的患者 强调卧床休息 按病情给予相应 的护理级别 3 监测体重 每日2次 每次在固定时间穿着相同衣服测量 4 记录24小时出入量 限制水的摄入 水的摄入量应控制在前一日尿量 加500ml为宜 5 观察尿量 颜色 性状变化 有明显异常及时报告医师 每周至少化 验尿常规和尿比重1次 17 2019 11 1 6 注意观察病人的血压 水肿 尿量 尿检结果及肾功能变化 如有少 尿 水肿 高血压 应及时报告主管医师给予相应的处理 7 注意观察病人神志 呼吸 血压心率的变化 注意高血压脑病 心功 能不全的先兆症状 8 密切观察病人的生化指标 观察有无贫血 电解质紊
12、乱 酸碱失衡 尿素氮升高等情况 如发现异常及时报告医师处理 9 指导使用胰岛素的病人 根据血糖 尿糖计算胰岛素的剂量 18 2019 11 1 常用胰岛素及其作用特点 作用类型种类商品名来源外观起效时间 达峰时间 持续时间注射频率 超短效 速效胰岛素类似物 门冬胰岛素 诺和锐 生物技 术 清10 15min1 2h4 6h TID餐前时 刻 速效胰岛素类似物 赖脯胰岛素 优泌乐 生物技 术 清10 15min1 1 5h4 5h 短效 短效胰岛素国产普通猪 牛清30min3h6h TID餐前30 分钟 短效胰岛素诺和灵R 生物技 术 清30min1 3h8h 短效胰岛素优泌林R 生物技 术 清
13、30min2 4h6 8h 中效 低精蛋白锌胰岛素国产NPH人混悬2 4h6 12h18 24h QN 低精蛋白锌胰岛素诺和灵N人混悬1 5h4 12h24h 低精蛋白锌胰岛素优泌林N人混悬1 2h8 10h18 24h 预混预混胰岛素 诺和灵30R人混悬30min2 8h24h BID餐前30 分钟 诺和灵50R人混悬30min2 3h10 24h 优泌林70 30人混悬30min2 12h18 24h 预混门冬胰岛素30诺和锐30 生物技 术 混悬10 20min1 4min14 24h BID餐前时 刻 预混赖脯胰岛素25优泌乐25 生物技 术 混悬15min1 5 3h16 24min
14、 长效 长效胰岛素类似物 甘精胰岛素 来得时 生物技 术 清2 3h无峰长达30h QD每天固定 一个时间 鱼精蛋白锌胰岛素PZI猪 牛混悬3 4h8 10h长达20h 19 2019 11 1 种类主要降糖机理常用药物服用方法不良反应观察要点及意外情况处理 促进 胰岛 素分 泌剂 磺脲类刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 格列齐特 达美康 餐前30分钟口服 低血糖1 出现低血糖应及时处理2 肾功 能不全者禁用3 水杨酸类 磺胺 类 保泰松等可增加该药的降糖作 用 利尿药 糖皮质激素等可降低 该药的降糖作用 格列吡嗪 迪沙餐前30分钟口服 格列齐特缓释片 达 美康缓释片 餐前口服 非磺脲类 刺激胰岛素早
15、相分泌而降低餐后 血糖 米格列奈 法迪 餐前0 15分钟口服轻度低血糖 出现低血糖和体重增加可口服碳水 化合物 DPP 4抑 制剂 抑制GLP 1分解酶 增加内源性 GLP 1 西格列汀 捷诺维 一天一次口服胃肠道反应 过敏 1禁用于 1型糖尿病患者或治疗糖 尿病酮症酸中毒2如果怀疑出现胰腺 炎或发生超敏反应 则应停用西格 列汀 3重度肾功能不全患者及需血 透患者 建议减少剂量 胰岛 素增 敏剂 双胍类 减少肝糖原分解 促进肌肉等外 周组织对葡萄糖的利用 提高胰 岛素的敏感性 二甲双胍 餐中或餐后即刻口服 肠溶片餐前口服 消化道反应 恶 心 呕吐 腹胀 腹泻 餐中或餐后服药或小剂量开始服用 可减轻不良反应 噻唑烷二 酮类 提高胰岛素的敏感性吡格列酮 瑞彤 餐前餐后均可服用 加重水钠瀦留 增 加心脏负荷 需监测肝功能 糖苷 酶抑制剂 作用于小肠粘膜上皮细胞表面的 糖苷酶 延缓碳水化合物的 吸收 降低餐后高血糖 阿卡波糖 拜糖平 与第一口饭同时嚼服腹部胀气 联合用药时如发生低血糖 直接服 用葡萄糖 20 2019 11 1 21 2019 11 1 谢谢 22 2019 11 1
