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1、肝 硬 化 1 定 义 肝硬化是一种肝组织弥漫性纤维化 假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝 病 临床特征 以肝功能损害表现和门静脉高压 表现为主要表现 2 病 因 1 病毒性肝炎 在我国最常见的原因 主要 为乙型或丙型肝炎 2 酒精中毒 在西方国家最常见 3 胆汁淤积 4 循环障碍 5 工业毒物或药物 3 病 因 6 代谢障碍 7 营养障碍 8 免疫紊乱 9 血吸虫病 10 原因不明的隐匿性肝硬化 4 发 病 机 制 1 肝细胞变性坏死 肝小叶纤维支架塌陷 2 残存肝细胞形成再生结节 3 大量纤维结缔组织增生假小叶形成 4 肝内血循环紊乱 交通支吻合 形成门静脉 高压的病理基础 其中假小叶形成
2、是主要机制 5 病 理 分 型 1 小结节性肝硬化 多为慢性肝炎所致 结节直径不超过1cm 结节大小相 仿 纤维间隔较细 假小叶大小一致 B超下 密度不均 锯齿样 此型最为常见 2 大结节性肝硬化 多为重症肝炎所致 结节粗大 大小不均 结节由多 个小叶构成 纤维间隔宽窄不一 假小叶大小不等 B超 下 结节样低密度区 易误为肝癌病灶 大小结节混合性肝硬化 大 小结节同时存在 4 再生结节不明显性肝硬化 6 临 床 表 现 代 偿 期 症状 乏力 纳差 食欲减退 腹部不适 轻泻等 体征 肝脏轻度肿大 稍硬 轻压痛 脾脏 轻度肿大 检查 肝功能正常或轻度异常 有时与慢性 肝炎无法区别 7 失 代 偿
3、 期 症状 一 肝功能减退 1 全身表现 消瘦乏力 肝病面容 面色黝黑 夜盲等 2 消化道症状 黄疸 食欲不振 上腹不适 腹胀 腹泻 恶心呕吐等 3 出血倾向和贫血 鼻 牙龈 皮肤紫癜 胃 肠道出血等 4 内分泌紊乱 由于肝脏对雌激素及醛固酮灭 活减弱 导致雌激素 醛固酮 抗利尿激素增多 雄激素 肾上腺皮质激素减少 肝掌 蜘蛛痣 尿少 浮肿 皮肤色素沉着 8 临床表现 失代偿期 v内分泌紊乱 肝功能减退的临床表现 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房发育 皮肤色素沉着 9 1 脾肿大 晚期常伴有脾功能亢进 全血减少 2 侧枝循环建立和开放 食管 胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张 腹膜后静脉曲张 3 腹
4、水形成 腹水 是肝硬化失代偿期最突出 的表现 二 门脉高压表现 失代偿期 10 11 1 门静脉压力增高 最主要的原因 2 低蛋白血症 白蛋白低于30g L时 血管内胶体 渗透压降低 致血浆外渗 3 淋巴液生成过多回流受阻 外渗至腹腔 4 激素代谢异常 继发性醛固酮 抗利尿激素增 多导致 5 有效循环血量不足 肾血流量减少 导致 GFR下降 腹水形成的原理 12 1 血常规 白细胞 血小板减少 贫血 2 尿常规 可有尿胆原 胆红素增多 3 肝功能 转氨酶增高 胆固醇酯降低 白蛋白降低 球蛋白增高 白 蛋白 球蛋白倒置 血清胆红素增高 辅 助 检 查 13 4 免疫异常 细胞免疫异常 CD3 C
5、D4和CD8均降低 体液免疫异常 免疫球蛋白IgG IgA水平都增高 5 腹水检查 一般为漏出液 但如果并发自发性腹膜炎 腹水透明度降低 比重就介 于漏出液和渗出液之间 白细胞计数增多 如并发结核 性腹膜炎 以淋巴细胞增多为主 14 6 影像学检查 食管钡餐检查 食管静脉曲张可见虫蚀样或蚯 蚓状充盈缺损 胃底静脉曲张可见菊花样充盈缺 损 CT和MRI 肝左右叶比例失调 肝表面不规则 脾大 腹水 B超 肝脏缩小 回声异常 门静脉增宽 15 7 内镜检查 食管静脉曲张 8 肝穿刺活检 细胞学 有无癌细胞 组织学 有无假小叶形成 9 腹腔镜 看肝脏 脾脏形态 取活检 16 常见并发症 一 上消化道出
6、血 为最常见并发症 二 肝性脑病 定义 是由严重肝病引起的 以代谢 紊乱为基础 中枢神经系统功能失调的综合症 其 主要临床表现是意识障碍 行为失常和昏迷 三 各种感染 肺部 胆道 肠道 腹腔 自发性腹膜 炎 四 肝肾综合症 功能性肾衰竭 肾脏本身无重要病 理改变 其特征表现 自发性氮质血症 稀释性低钠血症 少尿或无尿 低尿钠 17 五 肝肺综合征 三联征 严重肝病 肺血管 扩张和低氧血症 六 原发性肝癌 七 电解质 酸碱平衡紊乱 主要表现为低钠血症 低钾 低氯血症与代谢性碱中毒 18 诊 断 1 相关病史 病毒性肝炎 长期饮酒 血吸虫 病等 2 肝功能减退和门静脉高压症的临床表现 3 肝脏质地
7、坚硬 表面有结节感 脾大 腹水 征阳性 4 肝功能试验常有阳性发现 转氨酶活性增高 白蛋白 球蛋白比例倒置 凝血功能障碍 5 肝活组织检查见假小叶形成 金标准 19 鉴 别 诊 断 1 表现为肝大的疾病 慢性肝炎 原发性肝癌 血吸虫病 肝包虫病等 2 引起腹水和腹部肿大的疾病 结核性腹膜炎 缩窄性心 包炎等 3 肝硬化并发症的鉴别 上消化道出血方面 消化性溃疡 糜烂出血性胃炎 胃 癌等 肝性脑病方面 低血糖 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒等 肝肾综合征方面 慢性肾小球肾炎 急性肾小管坏死等 20 治 疗 一 一般治疗 1 休息 2 高热量 高维生素 高蛋白质饮食 但 要注意肝功明显损害时或出现肝性脑
8、病前兆 时应限制或禁食蛋白质 3 以少用药 用必要的药为原则 4 营养支持治疗 21 二 保肝治疗 无特效药物 1 降酶治疗 肝太乐 甘利欣 肝得健 2 降黄治疗 青黛 茵栀黄 前列腺素E 3 促进解毒 维生素c 胰岛素 胰高糖素 氨基酸 思美泰 4 软化肝脏 秋水仙碱 5 中药 22 三 对症处理 1 上消化道出血的治疗 禁食 静卧 监护 迅速补充有效血容量 静脉输液 输血 有效止血措施 首选 生长抑素 其次 三腔二囊管压迫止血 23 2 肝性脑病的治疗 1 消除诱因2 减少肠内有 毒物质的生成和吸收3 促进有毒物质的代谢清 除 纠正氨基酸代谢的紊乱4 肝移植5 其他对 症治疗 3 肝肾综合
9、症治疗 1 迅速控制上消化道出 血 感染等诱发因素2 控制输液量 纠正水电 解质失衡3 输入白蛋白或腹水回输4 血管活性 药物如多巴胺等以改善肾血流量 24 4 自发性腹膜炎 使用抗生素 原则 早期 足量 联合 强效 长程 主要是抗G 杆菌 可静脉应用 腹腔内应用等 至少应用2周 25 肝硬化腹水的治疗 一 一般治疗 1 卧床休息 降低机体代谢率 减轻肝脏负 担 增加肾血流量 2 限钠 水摄入 每天摄入钠盐500 800毫 克 相当于氯化钠1 2 2 0克 进水量限制 在1000ml d左右 如已有稀释性低钠血症 则 每天摄入水500ml以内 26 二 利尿治疗 原则 1 从小剂量开始应用 逐
10、渐加量2 强效 利尿剂尽量少用以免诱发肝性脑病 肝肾综合 症等 主张 螺内酯和呋塞米联合 起协同作用 减少 电解质紊乱 使用螺内酯和呋塞米剂量比例为 100mg 40mg 开始用螺内酯100mg d 数天后加 用40mg d的呋塞米 如效果不明显 可逐渐按 比例加大两种药的剂量 最大剂量为400mg d 的螺内酯和160mg d的呋塞米 利尿治疗以每 天体重不超过0 5kg为宜 27 利尿效果评价 1 腹水不伴浮肿者 每天体重减少0 3 0 5 公斤 每周2 3公斤 2 腹水伴浮肿者 每天体重减少0 8 1 0公 斤 每周体重减少5公斤以内 28 三 补充胶体渗透压 1 增加蛋白摄入 高级蛋白
11、质 牛肉 鸡 肉 2 静脉补充血浆 白蛋白等 3 腹水蛋白再利用 腹水回输 四 腹腔内用药 速尿 多巴胺 黄体酮 速尿 白介素 鸦胆子乳剂 29 五 腹水回输 1 腹水直接静脉回输 原理 用患者自己的肾脏来利尿 方法 边放腹水 边静脉回输腹水 一次 可放4000 6000ml 回输2000 3000ml 输注1000ml后静脉应用速尿20 40mg 禁忌 感染性腹水 肝癌 30 六 腹腔 静脉分流术 Leveen管 在胸腹壁上安装一个单向阀门管 一头 接腹腔 一头接颈外静脉 病人吸气时胸 腔为负压 使腹水流向颈外静脉 病人呼气 时胸腔负压消失 单向阀门限制倒流 31 七 颈静脉肝内门体分流术 TIPS 32 肝移植手术 晚期肝硬化 其他治疗方法 基因治疗等 33 谢谢大家 34 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好
