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1、1中医药调控再生障碍性贫血免疫异常研究进展作者：李峻，胡明辉，周永明，孙伟玲【摘要 】 再生障碍性贫血（再障）是一种常见的血液系统难治性疾病，近年研究表明，免疫介导的造血抑制是再障最常见、最重要的发病机制，多年临床实践证实中医药治疗再障疗效确切，而且实验研究从调节淋巴细胞亚群失衡、调控细胞因子紊乱、调节红细胞免疫、再障中医证型与免疫异常相关性等 4 个方面，揭示了中医药治疗再障的免疫学机理。 【关键词】 再生障碍性贫血；中医药疗法；免疫；辨证分型；1 调节淋巴细胞亚群失衡众多研究表明，细胞免疫异常是 AA 发病机制中的主要环节，许多实验研究证实相当比例的 AA 患者骨髓及外周血 T 淋巴细胞亚
2、群发生变化（CD4+T 细胞明显减少 , CD8+T 细胞增多，CD4+/CD8+比例下降；Th1 细胞比例升高，而 Th2 细胞相对不足， Th1/Th2 平衡向 Th1 漂移） ，异常活化 T 细胞增多（Tc、Th1、TCR+T 细胞增多） ，异常寡克隆 T 细胞存在（多个寡克隆性 TCRV 亚家族 T 细胞增殖） ，这些变化可直接或间接导致造血衰竭。此外，还发现 AA2患者骨髓 1 型树突状细胞（ DC1）亚群失衡，激活的 DC1 相对于未成熟的 DC1 明显增多，外周血 Th3、Tr 细胞数量下降，促进 Th0细胞向 Thl 型极化，使自身免疫耐受被打破、T 细胞功能亢进而导致造血功能
3、衰竭。目前认为细胞免疫功能亢进导致造血衰竭的作用途径有直接损伤造血干细胞，抑制其增殖；造成细胞因子分泌紊乱，正负造血因子失调，抑制造血；直接或通过造血因子间接诱导造血干细胞发生凋亡。周永明等1用健脾补肾活血法为主治疗慢性 AA，发现治疗前 AA 患者 CD3+细胞、CD4+细胞、CD4+/CD8+显著低于正常对照组，CD8+细胞则明显高于正常对照组，治疗后 CD4+细胞增多，CD8+细胞下降，CD4+/CD8+比例趋于正常，并且脾肾阳虚型的改善优于脾肾阴虚型，提示健脾补肾活血法能调整 AA 患者机体的免疫功能，减少抑制性 T 细胞数量，从而解除对骨髓造血的抑制。后盾2运用右归丸加味治疗慢性再生
4、障碍性贫血（CAA） ，经治疗 6 个月后 CD4+细胞明显升高，与正常人比较差异无统计学意义，CD8+细胞与治疗前相比明显下降，但仍显著高于正常人，CD4+/CD8+治疗后接近正常。柯微君3以补肾为主的方药治疗CAA 56 例，结果肾阳虚型有效率为 91.3%，优于肾阴虚组的 57.5%，治疗后 CD4+、CD4+/CD8+ 明显升高，CD8+明显下降，自然杀伤（NK ）细胞活性治疗后升高，推测补肾中药可降低抑制性 T 细胞，使 NK 细胞功能恢复以促进造血干细胞增殖分化。周永明等4研3究表明，生血合剂可改善 TCRV 谱型倾斜程度，降低异常 T 细胞克隆性增殖，从而减少异常克隆的 T 细胞
5、对造血组织的免疫损伤，有利于骨髓造血功能的恢复。陆嘉惠等5研究证实 AA 患者外周血 TCR+T 细胞表达明显高于正常组，TCR+ 表达与正常组比较差异无统计学意义，采用具有健脾补肾活血作用的生血合剂治疗后，患者 TCR+T 细胞水平下降，且作用与免疫抑制剂环孢素 A相当。黄振翘等6报道，再障患者外周血 NK 细胞活性下降，采用补肾泻肝方治疗后，患者 NK 细胞活性升高，并且 NK 细胞活性升高与 Ts 细胞的下降有关，NK 细胞活性变化似可作为观察 AA 免疫治疗疗效的指标。除临床观察外，利用动物实验探索中药干预对淋巴细胞亚群的影响也日见成熟。周永明等7在成功改良复制免疫介导 AA 小鼠模型
6、的基础上，观察了生血合剂对免疫介导 AA 小鼠动物模型的作用，研究表明生血合剂能降低 AA 小鼠的死亡率，延长其存活时间；增加外周血象、骨髓有核细胞，作用与康力龙对照组大致相似；增加Th、降低 Ts 百分值和 干扰素（-IFN）含量，其作用明显优于康力龙对照组。提示生血合剂能调节免疫功能，降低 Ts、减少 -IFN等造血负调控因子的释放，从而促进造血功能恢复。史亦谦等8建立免疫诱导 AA 小鼠模型并分别用益气活血、温补脾肾、扶正解毒中药煎取液灌胃，结果表明这些方药能不同程度提高 AA 小鼠的Th 细胞，降低 Ts 细胞，使 Th/Ts 比值升高，减轻免疫异常对骨髓4造血组织的抑制和损伤，有利于
7、 AA 骨髓造血的修复和重建。2 调控细胞因子紊乱AA 患者由于 T 淋巴细胞亚群及功能的变化，细胞因子的分泌失调，可产生过量的造血负调控因子，从而表现出明显的造血抑制活性。Maciejewski J P 等9研究发现活化的 Ts 通过过量分泌造血负调控因子 -IFN、 TNF-、IL-2 来抑制造血。IFN-、TNF-、 IL-2 细胞因子不仅能直接抑制造血细胞的增殖，而且还可通过Fas 抗原（CD95 ）介导的细胞凋亡，诱导 CD34+细胞的程序性死亡，从而导致造血衰竭。此外，AA 患者体内正调控因子如 IL-1、IL-3 、sIL-2R 、IL-6 、EPO、GM-CSF、干细胞因子（S
8、CF）水平下调，使得造血干/祖细胞增殖、分化功能减退， CFU-GM、BFU-E 、CFU-E 形成减少。近年来研究发现， AA 患者体内负性造血调控因子 TGF- 水平下降，而且对治疗反应好的患者 TGF-升高，然而另外一些报道则与之相反。此外，AA 患者外周血中 NO水平明显高于正常，NO 与 AA 骨髓红系造血功能衰竭密切相关。总之，调控因子间、调控因子与细胞间存在着复杂的相互作用，同种细胞因子在不同外环境影响下亦会通过不同的信号传导通路表达不同的生物学活性。细胞因子、造血调控因子等通过多种不同的途径抑制骨髓造血或加速造血干/祖细胞的凋亡，从而引起 AA 的发生。5黄振翘等10采用酶联免
9、疫法（ELISA）测定补肾泻肝方治疗前后外周血 -IFN、IL-2 水平，治疗前治疗组 -IFN、IL-2 水平与正常对照组比较明显增高,肾阴虚组与肾阳虚组治疗前后比较差异有统计学意义，故认为补肾泻肝方可能通过降低 AA 患者体内 -IFN、 IL-2 水平,以解除负调控因子对造血的抑制,发挥促进骨髓造血功能恢复的作用。黄韬等11采用 ELISA 法检测 AA 患者应用补肾泻肝方治疗前中后的血清 sIL-2R 水平，并分析其与疗效的关系，发现有效病例治疗前中后的血清 sIL-2R 值有明显差异，且明显高于无效组，显示有效组临床疗效与血清 sIL-2R 值变化明显相关。俞亚琴等12观察了补肾加和
10、解法对 AA 患者 TNF-、IFN- 治疗前后的影响，实验结果表明，治疗前两种细胞因子水平较正常对照组明显增高，治疗后明显降低，说明补肾加和解法对 AA 患者这两种细胞因子有调节作用，并推测补肾加和解法中药可能是通过降低造血负调节因子 TNF- 和 -IFN 水平，从而减轻了对造血的抑制作用。徐瑞荣等13研究表明，补肾益髓中药可通过抑制 TNF-、IFN- 表达，增强 SCF、IL-3 表达，并促进造血生长因子 EPO、GM-CSF 分泌，而调节 AA 患者紊乱的免疫状态，解除对造血的抑制，促进骨髓造血。孙伟正等14-17报道，补髓生血冲剂可使 CAA患者血清中 IL-1 水平提高，IFN-
11、 、TNF-、TGF-、IL-6 水平及IL-6、IL-8 阳性细胞指数降低，从而改善紊乱的免疫状态，促进骨髓造血功能恢复。6周永明等18观察了生血合剂及其拆方对 AA 模型小鼠的作用，结果表明生血合剂能增高 IL-3、sIL-2R 水平；降低 IL-2、-IFN 水平和脾细胞 -IFN 基因表达水平；生血 号的作用优于生血 号；单用健脾、补肾、活血方药对上述指标均有不同程度的作用，其中温肾药优于滋肾药和活血药，活血药优于健脾药，但以全方作用最佳，显示了组方的合理性。丁敬远等19-22检测免疫介导 AA小鼠骨髓造血细胞在含不同中药血清液体培养体系中 IL-3、-IFN的浓度，结果发现，滋肾方药
12、、活血方药对 IL-3 的生成有影响，健脾方药、泻肝方药、温肾方药、滋肾方药、活血方药对培养体系中IFN- 的生成均无影响，推测滋肾、活血方药临床治疗 AA 的作用是通过影响 IL-3 的生成，而补肾、泻肝、活血、健脾方药临床治疗AA 确有疗效，可能与影响造血组织局部 IFN- 的生成进而促进造血干/祖细胞增殖、分化有关。冯江等23利用补肾生髓号治疗免疫介导 AA 小鼠发现，治疗后 AA 小鼠外周血细胞计数、骨髓有核细胞数及 GM-CFU 显著增高，IL-1、IL-6 水平升高，而 IL-2 水平下降，认为补肾生髓 l 号可能通过调节细胞因子 IL-1、IL-2、IL-6的活性，进而促进骨髓造
13、血重建。3 调节红细胞免疫CD35、CD58 是广泛分布于红细胞膜上的免疫分子，由于红细7胞数量众多，其在机体免疫系统中的作用和地位倍受关注。近年来研究证实红细胞不仅具有重要的免疫黏附功能，而且参与 T、B 淋巴细胞的免疫调控，其机制与红细胞膜分子 CD35、CD58 密切相关。代喜平等24 研究表明，CAA 治疗前红细胞 C3b 受体花环率（RBC-C3bRR） 、 CD58 分子定量明显低于正常对照组，经用补肾复方冲剂治疗后，RBC-C3bRR、CD58 分子定量明显升高，提示补肾复方冲剂可能通过增强红细胞免疫黏附功能，调节机体免疫紊乱，从而促进骨髓造血。4 中医证型与免疫异常相关性研究辨
14、证论治是中医论治思想的精华所在，将现代医学理论同中医证侯本质联系，是实现中西医理论结合的基础。免疫异常是 AA 发病的关键所在，而多年来临床实践证实中医药辨证治疗 AA 疗效肯定，因而从 20 世纪 80 年代末开始陆续有人对 AA 证型与异常免疫指标之间的关系进行了探讨，以探求 AA 辨证分型的客观基础。麻柔25研究表明，CAA 按照气血两虚、肾阳虚、肾阴虚、肾阴阳两虚的顺序，患者辅助性 T 细胞（Th）逐渐降低，抑制性 T细胞（Ts）逐渐升高，Th/Ts 明显降低，后两组比前两组 Th/Ts 下8降更显著，提示阳损及阴时机体免疫功能发生更大的改变，从 T 细胞亚群水平揭示了中医证型的实质。
15、周永明等1研究发现 AA 患者免疫指标的改变以脾肾阴虚型尤为显著，说明脾肾阴虚型免疫功能紊乱较脾肾阳虚型为重，两型之间差异显著的指标有 NK 细胞、CD4、CD8、CD4+/CD8+，说明中医辨证分型有其客观的物质基础，这些指标似可作为 AA 辨证分型的参考依据，而 IL-2、CD3 等指标对 AA 辨证分型似无意义。刘宝山等26探讨 CAA 不同证型与骨髓细胞凋亡及 T 细胞活化的相关性，结果表明，骨髓单个核细胞凋亡率由低至高，依次为脾肾阳虚组、肾阴阳两虚组、肝肾阴虚组，且三组 CD25+阳性率、 CD3+CD25+阳性率均高于正常对照组，三型比较以肝肾阴虚组阳性率最高，肾阴阳两虚组次之，脾
16、肾阳虚组最低，故 CD25+阳性率、CD3+ CD25+阳性率可以作为CAA 辨证分型的依据。孙伟正等 27研究 CAA 不同证型患者的HLA 基因多态性，结果发现，HLA-CI 基因可能与肾阴虚型 CAA 的易感基因呈现连锁不平衡，故其可能为肾阴虚型 CAA 易感基因的标志基因；HLA-A30 基因可能与肾阳虚型 CAA 的易感基因呈现连锁不平衡，故其可能为肾阳虚型 CAA 易感基因的标志基因， HLA-DQB1*0201 基因也可能是肾阳虚 CAA 的易感基因。黄韬等28观察补肾泻肝方治疗 AA 的临床疗效与 INF-mRNA 基因表达之间的关系，结果发现，INF-mRNA 基因表达在中医辨证分型和预测补肾泻肝方的疗效与治疗机理方面有重要的作用。胡琦等29研究表明，CAA 肾阳虚、肾阴虚组之间血清 C3、C4 含量和 T 细胞亚群n
