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1、1不同术式子宫切除与性激素及血脂改变的相关性作者：袁文娟 李金荣 孙航 张炜 郭继梅 王爱梅 摘要目的 探讨子宫三角切除术或宫体三角并宫颈筋膜内切除术的临床应用价值。方法 子宫良性病变病人 115 例，根据术中情况及病人意愿分成两组。研究组 65 例，行新式子宫切除术 :切除子宫病变部分，不切断子宫动静脉血管，成形新的“小子宫” ，维持原有的卵巢血供和盆腔结构;对照组 50 例，行筋膜内子宫切除术。观察并比较每组病人术后的临床症状，术前术后性激素、血脂改变情况。结果 研究组 97%的病人手术前后体内性激素及血脂无明显变化，93%的病人无卵巢功能减退症状，病人术后感觉良好;对照组58%的病人于术
2、后 1 周 2 年内有不同程度的卵巢功能减退症状，术后 2 年内 38%的病人出现性激素、 14%的病人出现血脂异常。两组比较，差异有显著性（ 2 =4.6737.12，P 0.05） 。结论 新式子宫切除术能维持原有卵巢功能及盆腔正常解剖结构，使病人的损伤降到了最低程度。 关键词 子宫切除术;性激素类;血脂 ABSTRACTObjectiveTo investigate the clinical value of partial triangular hysterectomy. MethodsPatients with be-2nign lesions of uterus， 115 case
3、s， were divided into experimental group （65 cases）: underwent a new-style partial hysterectomy， the uterine vessels were completed reserved， a new “small uterus” rebuilt， without destroying pelvic structure or interrupting the ovarian blood supply; for the control group （50 ） ，a traditional hysterec
4、tomy was done. The changes in levels of hormones and lipids were compared before and after both procedures. Results In the experimental group， 63 patients （97%） had no changes in the levels of hormones or lipids after the surgery， and 60 （93%） had no decrease in ovarian function. However， in the con
5、trol group， 29 patients （59%）showed a decrease in ovary function from one week up to two years after the surgery. In addition， two years af-ter the operation， 19 patients still had abnormal hormone levels and seven had abnormal lipid level. Significant difference existed between the two groups （ 2 =
6、4.67-37.12，P 0.05）. ConclusionThe new-style hysterectomy keeps ovarian function normal and pelvic structures intact， which minimizes damage of the patients. KEY WORDShysterectomy; sex hormones; lipids 迄今为止，子宫切除术仍是治疗子宫良性疾病的主要手段。3随着基础医学研究的发展和医生手术水平的提高，子宫切除术式也在向着更有利于病人术后康复的方向发展。根据国内外有关资料，我院自 1996 年 10
7、月开始，对有手术指征，年龄相对年轻病人的子宫切除术式进行了改进 行子宫三角或宫体三角并宫颈筋膜内切除术（新式子宫切除术） 。通过临床观察，效果良好，至今无 1 例病人因复发而二次开腹。本文观察并比较了新式子宫切除术与传统术式病人手术前后性激素及血脂的变化，进一步探讨新式子宫切除术的优点及临床应用价值，现将结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 研究对象 2001 年 111 月因子宫良性疾病需手术治疗的病人 115 例，年龄 3345 岁，平均 41.26 岁。根据术中情况、结合病人意愿选择手术方式。其中行新式子宫切除术（研究组）65例，筋膜内子宫切除术（对照组）50 例。术后病理结果 :子宫
8、肌瘤62 例，子宫腺肌症 31 例，子宫肌瘤并发腺肌症 22 例。两组病人年龄、身体一般情况、病种分布、术后病理结果差异无显著性。手术前后均未服用性激素和影响血脂的药物。 1.2 手术方法 详细询问病史，仔细查体，完善各项术前准备。根据术中子宫肌瘤生长部位、子宫腺肌症子宫破坏程度、宫颈情况，再结合病人意愿，行子宫三角切除术（宫颈正常者）或宫体三角并宫颈筋膜内切除术（宫颈有明显病变者）和筋膜内子宫切除术（子宫破坏严重，子宫侧壁难以余留者） 。子宫三角切除术和筋膜内子宫切除术同常规操作;宫体三角并宫颈筋膜内切除术手术操作要点:娩4出宫体至腹壁外，剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱，于两侧阔韧带打洞，用止血
9、带平子宫内口水平阻断子宫动、静脉血流，宫体注射缩宫素 20 U，倒三角形切除子宫中央部分至子宫内口水平，余留两侧宫壁切面以 7 号丝线“8” 字缝合止血， 松开止血带，继续向下至子宫颈外口水平行筋膜内宫颈管切除（注意:宫颈筋膜留35 mm 厚）;0 号 Dexon 线缝合宫颈外口，关闭宫颈鞘膜腔后再对应贯穿缝合余留两侧浆肌层宫壁，成形“小子宫” 。 1.3 研究方法 两组病人均于术前、术后 6 个月、1 年、2 年取静脉血进行促卵泡生成素（FSH ） 、黄体生成素（LH） 、雌二醇（E2 ）和三酰甘油（TG） 、总胆固醇（TC） 、高密度脂蛋白（HDL ） 、低密度脂蛋白（LDL） 、载脂蛋白
10、 A（ApoA-1） 、载脂蛋白 B（ApoB）水平测定，同时观察更年期症状出现的时间，并进行比较。 2 结果 2.1 临床症状比较 研究组 65 例 1 年内无一例病人出现卵巢功能减退症状，术后 2 年随访时，有 4 例（ 7%）病人出现潮热、出汗、失眠等更年期症状。对照组病人 2 例于术后 6 d，1 例于术后40 d，13 例（26%）于术后 6 个月内，16 例（32%）1 年内，29例（58%）2 年内出现不同程度的更年期症状。两组比较差异有显著意义（ 2 = 4.67 37.12，P 0.05） 。 2.2 两组病人手术前后性激素检测结果比较 对照组病人术后1 年 8 例（16%）
11、 、2 年 19 例（38%）LH、FSH 水平升高、E2 水5平下降;病人手术前后 FSH、LH、E2 差异有显著性（ t=2.933.31，P 0.05） 。见表 1。 2.3 两组病人手术前后血脂检测结果比较 两组病人术后 1 年内血脂均未出现异常，术后 2 年观察组有 7 例（14%） 、研究组 2例（3%）病人 TG、 LDL、AopB 升高，余各项指标无异常变化。对照组 TG、LDL、AopB 与手术前比较，差异有显著性（ t=2.182.31，P 0.05） 。见表 2。 表 1 两组病人手术前后性激素检测结果比较（略） 与手术前比较，*t=2.93 3.31，P 0.01 表
12、2 两组病人手术前后血脂检测结果比较（略） 与手术前比较， * t=2.182.31，P 0.05 3 讨论 多数研究认为，单纯子宫切除无损于妇女的健康，保留的卵巢在术后相当长的时间内，仍具有正常的分泌功能。所以，对于更年期妇女因妇科良性疾病施行子宫切除术时，主张尽量保留正常的卵巢组织。但近代研究认为，子宫切除术后保存的卵巢容易发生功6能早衰，不能行使其正常的功能。SID-DLE 等1报道，子宫切除病人卵巢衰竭的年龄显著低于自然绝经者，且证明术后 2 年衰竭发生率为 34%，4 年增至 54%，随着术后时间的延长，卵巢功能早衰的发生率逐渐增高。其原因是:子宫切除术切断了来自子宫动、静脉的卵巢支
13、;或保留的卵巢发生扭曲、粘连，使卵巢血供减少，引起卵泡退化，激素产生减少或失调，导致卵巢功能衰竭，产生类似更年期障碍症状。除血流因素影响外，还认为子宫不仅是激素的靶器官，而本身也产生许多生物活性物质和激素。已知卵巢的雌、孕激素通过受体起作用，子宫内膜中含有丰富的受体参与内分泌调节。一旦子宫切除，子宫中的受体消失，扰乱了受体的作用周期及平衡的激素受体关系，出现卵巢功能早衰症状，但其机制有待进一步深入研究2 。 筋膜内子宫切除术相对传统子宫全切术而言， 由于保留了宫颈，不切断子宫周围的主、骶韧带，盆底结构得到了加强，保持了阴道的完整性，能部分提高手术妇女的生活质量，但对于卵巢的处理方式仍同传统术式
14、。本文结果表明，45 岁以前妇女行筋膜内子宫切除术，术后 2 年内 50%以上的病人出现更年期症状 ;38%的病人出现 FSH、LH 升高，E2 水平低下;在临床随访中发现部分病人阴道黏膜萎缩、点状出血，类似老年性阴道炎的改变，阴道涂片显示雌激素水平低。而研究组由于保留了子宫两侧部分浆肌层宫壁，故术中不需切断子宫动、静脉血管，不切断卵巢固有韧带及周围血管，保留了子宫、输卵管、卵巢间的血管网的完整性，从而维持了卵巢原有的血运3 ;加之新成形的“小子宫 ”使卵巢在盆腔中仍7处于生理位置，避免了因脱垂、粘连而发生的残余卵巢综合征。另外，有些行子宫三角切除术病人余留了部分子宫内膜，术后可有周期性少量月
15、经来潮，病人感觉满意，明显减轻了手术对心理的干扰。从理论上讲，新式子宫切除术由于维持了丘脑-垂体-卵巢- 子宫轴的完整性，保持了平衡的激素受体关系，从而能使手术妇女的正常内分泌功能得以维持4 。因此，可以解释为什么新式子宫切除术对卵巢功能几乎无影响。临床观察还显示，传统术式子宫切除一定时间后，伴随卵巢功能缺失症状的出现和性激素的改变，有些病人出现血脂异常。本文少数病人（14%）出现 TG、LDL、ApoB 升高。已有研究显示，性激素与脂质代谢密切相关，雌激素可使血浆 TC和 LDL 水平下降 ;而使具有抗动脉硬化、抗冠心病作用的血浆 HDL水平升高。但血浆 TC 和极低密度脂蛋白（V-LDL ）水平以雌激素依赖的方式增加，高脂血症病人应慎用雌激素。雌激素可通过两个环节影响血脂的代谢:刺激肝脏内胆固醇代谢酶的合成，改善血脂成分;当体内雌激素下降时，卵巢对下丘脑的雌激素负反馈作用削弱，引起体内促性腺激素水平升高，在促性腺激素水平升高的同时，促肾上腺皮质激素的分泌也增加，这样肾上腺皮质功能会有一定程度的亢进，引起体内胆固醇水平升高5 。本文结果表明，传统术式的子宫切除术后一部分病人体内雌激素水平下降，血脂代谢紊乱，说明两者关系密切;但出现血脂异常的只是一部分病人，大部分病人术后 2 年内未发现明显异常，考虑
