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1、1例铊中毒患者的药学服务XX 11例铊中毒患者的临床药学服务马春来1?焦正1?俞海2(复旦大学附属华山医院1临床药学室,2神经内科200040)摘要?该文作者参与了神经内科1例铊中毒患者的治疗和药学服务。 描述了该患者铊中毒的发病经过?病情进展?诊断依据?药师如何参与给药方案的设计?药学监护的内容?药物治疗经过。 在讨论部分分析了铊中毒的特点?药物治疗?普鲁士兰的药理作用?注意事项?药学监护的内容?为临床治疗急性铊中毒积累了经验。 关键词?铊?中毒?临床药师?药学服务 一、病例介绍男性患者?48岁?于xx.1.23晨起后出现胸部以下疼痛?伴麻木感?活动时出现?休息时缓解?疼痛不剧?患者活动未受
2、限。 次日就诊于当地医院?查血常规示白细胞为13.2109/L?予抗感染治疗数日未见效。 起病后一周内?患者疼痛部位逐渐累及胸部及双上肢?且疼痛程度逐渐加重?患者因疼痛无法下床活动?但无明显乏力感。 后患者自服苗药2日?全身疼痛感减轻?2.1外院查心肌酶谱示?乳酸脱氢酶284U/L?且有肌肉压痛?考虑肌炎可能?予对症处理后未见明显好转。 抗核抗体系列?风湿类风湿系列?免疫球蛋白+补体?肿瘤相关指标?血沉?血常规均无异常?xx年2月10日收治我院神经内科?入院后体格检查体温、脉搏、呼吸等生命体征平稳?但一个月来血压偏高?190/110mmHg。 神志清?双肺呼吸音清?心率71次/分?律齐?腹平软
3、?无压痛?肝脾未及。 四肢肌力有不同程度降低?双下肢压痛?以膝关节以下明显?腱反射消失?眼底检查未见视神经损害?初步诊断为多发性周围神经病?入院后予对症处理?并完善各项检查寻找病因。 患者2.14出现大量脱发?呈束状脱落?2.15神经肌电图提示无明显神经源性或肌源性肌电损害表现。 结合患者周围神经病变的表现?考虑为肿瘤相关?卟啉病?中毒或单纯周围神经炎。 2.15联系司法鉴定部门查血尿中铊的浓度?血铊?230ng/ml?尿铊?1510ng/ml?诊断为急性铊中毒?轻度?。 二、药学服务1.药品的采购2.16床位医生与临床药师联系?是否可以帮助购买该药?在药库等各方面的积极配合下?第二天就收到通
4、用美康医药有限公司发出的药品?药库最终按临床需求及时购得了普鲁士兰胶囊?规格?0.33克*45粒/瓶?产地?军事医学科学院放射与辐射医学研究所?。 2.给药方案的设计?对于普鲁士兰的给药剂量我国没有规范的诊疗指南?铊中毒又极为少见?缺乏临床经验。 按照国内普鲁士兰的药品说明书?口服每日三次?每次1g?连续5日为一疗程?而FDA Radiogardase说明书则认为成人应给予每日三次?每次3g。 对于药品说明书的差异?药师认为可能由于人种的差异?体重和药物代谢的差异造成给药剂量有所不同?但由于我院尚无应用该药的经验?因此药师建议医生参考FDA的Radiogardase说明书给药。 普鲁士兰的主要
5、不良反应是胃肠道反应和电解质紊乱?为减少药品的不良反应?最终2确定初始剂量给予3片tid口服?并与食物同时服用。 由于普鲁士兰不针对铊中毒引起的并发症?因此?同时对症治疗?给予氯化钾缓释片1片bid口服补钾?三磷酸腺苷二钠100mg保护神经?腺苷钴胺1000ug?VitB121粒tid营养神经。 给药后未出现明显不良反应?2.28起增加普鲁士兰剂量?8片qid口服。 3.药学监护?普鲁士兰的主要不良反应是胃肠道反应如便秘?和电解质紊乱?在用药过程中监测药物的疗效?患者肝肾功能?电解质。 该患者是慢性铊中毒?未出现明显的并发症?用药后患者双下肢疼痛感渐减轻?可以逐步下床活动?但脱发仍严重?达50
6、%以上?后复查肝肾功能均无明显异常。 3.2复查血铊?50.4ng/ml?尿铊?261ng/ml?3.11复查血铊?12.2ng/ml?尿铊?31.8ng/ml?基本恢复到正常水平。 4.出院用药教育?出院后嘱其多饮水?继续服用普鲁士兰和营养神经药?同时1-2周后随访?该患者疼痛逐渐减轻?能够下地行走?生活自理。 三、讨论1.金属铊及铊化合物中毒的机理金属铊及铊化合物都有剧毒1?口服、吸入和皮肤接触均引起中毒?而且有很强的蓄积性。 放射性铊?201TI?的生理半衰期为3天?非放射性铊生物半衰期为8-10天?进入血液后3%分布到肾脏?97%分布到各个器官2。 在此病例中?经患者回忆?可疑与他人争
7、吵后报复投毒?但无法确定其具体?以非放射性铊的可能性较大。 2.铊中毒的机理铊进入体内作用于K+-Na+-ATP酶?在含钾高的肌肉、神经和肝脏中聚集?产生肌肉酸痛、周围神经疼痛和肝脏功能损害?因铊具有蓄积性?所以其对肝功能的损害可能在中毒后一段时间出现?铊与细胞器、蛋白质的巯基结合?破坏生物活性?抑制氧化磷酸化?干扰能量产生?与核黄素结合致核黄蛋白合成减少?能量代谢障碍?与半胱氨酸的巯基结合?影响角质蛋白合成和棘层的生长?引起皮肤病变和脱发。 因此?铊中毒主要表现为神经毒性?同时可引起肾脏、肝脏等多脏器的损害?同时伴有皮肤病变和脱发?往往因为脱发的表现而确诊1,3-6。 3.铊中毒的诊断铊中毒
8、的诊断参考我国卫生部xx年3月发布的职业性铊中毒诊断标准3。 根据患者的血尿铊的水平及临床表现?该患者诊断明确?我院相关经验较少?在患者未出现严重脱发之前?未考虑铊中毒的可能?后经血尿铊的结果证实为铊中毒。 医生与临床药师联系后?药师在第一时间积极反应?查阅相关资料?联系有关部门和人员?在24小时内供应了药品?并提出参考治疗方案?根据美国FDA治疗规范?为患者争取了有效的治疗时间窗。 4.普鲁士兰普鲁士兰是铊和铯的解救剂?普鲁士兰胶囊包含铁和氰化亚铁?不溶于水?口服后不经胃肠道吸收?它通过离子交换、吸附捕获铊和铯?对放射性和非放射性的铯和铊都有高度的亲和力。 普鲁士兰在胃肠道和铊结合?同时与通
9、过肝肠循环重新进入胃肠道的铊结合?在胃肠道内形成不溶性复合物?通过排泄物排出体外。 动物实验研究显示在1-50mg/day范围内?普鲁士兰的剂量与其对放射性清除率呈正相关?而在50-100mg/day的范围内?无明显相关性2。 5.药学服务普鲁士兰不通过肾脏清除和肝脏代谢?因此?即使是肾功能不全和肝功3能损害的病人也无须调整剂量。 铊中毒患者会有各种并发症?但该患者尚无明显肝肾损害?无胃肠道病史?因此临床药师参考FDA的普鲁士兰说明书?建议医生给药剂量3g tid。 由于我院普鲁士兰的治疗经验不足?对于普鲁士兰尚无用药经验?医生在给药初期仅给予低于正常剂量的普鲁士兰1g tid?观察疗效和反应
10、后?患者未出现明显不良反应?增加到8片qid?减少其对胃肠道的刺激。 由于食物可以促进胆汁的分泌和肠肝循环?从而促进铊在胃肠道的分布?使更多的铊分布到胃肠道中与普鲁士兰结合。 因此药师建议患者进食时服用普鲁士兰。 普鲁士兰的不良反应主要是为胃肠道反应?如便秘?目前未有严重不良反应报道。 由于普鲁士兰仅对铊和铯的有清除作用?而对其引起的并发症没有作用?因此?应用普鲁士兰的同时要合并支持疗法?如补钾?营养神经?药师密切监护患者的病情变化和药物不良反应的发生。 该病例单独口服普鲁士兰?适当补钾并辅以支持疗法?患者病情好转。 四、总结临床药师通过提供用药咨询服务?提供特殊药品?参与少见病例临床药物治疗
11、方案的设计和药学监护?参与了治疗的全过程?为铊中毒提供了宝贵的临床经验。 4参考文献1.赵国华?张梁?徐志军?等?急性铊中毒的临床特征与治疗中华急诊医学杂志xx,17?5?538-5402.Radiogardase?Prussian blueinsoluble capsulesfor OralAdministration?instruction foruse .aessdata.fda/drugsatfda_docs/label/3.中华人民共和国卫生部?职业性铊中毒诊断标准?中华人民共和国国家职业卫生标准?xx年3月发布4.徐希娴?张雁林?赵赞梅?等?国外近40年急性铊中毒病例评析?中华劳动卫生职业病杂志xx,28 (3)?233-2365.赵赞梅?徐希娴?国内十年急性铊中毒病例评析?中华劳动卫生职业病杂志xx,28 (3)?237-2416.Yu-Tai Tsai,Chin-Chang Huanga,Hung-Chou Kuo.Central nervoussystem effectsin acutethallium poisoning.NeuroToxicologyxx,27,291295作者简介?马春来,女(1979-)?硕士学历?主管药师?复旦大学附属华山医院神经内科临床药师?从事临床药师工作多年。 内容仅供参考
