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1、住院病案首页部分项目填写说明 一 基本要求 一 凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目 未就项目填写内容进行说明的 仍按照 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 卫医发 2001 286号 执行 一 基本要求 二 签名部分可由相应医师 护士 编码员手写签名或使用可靠的电子签名 三 凡栏目中有 的 应当在 内填写适当阿拉伯数字 栏目中没有可填写内容的 填写 如 联系人没有电话 在电话处填写 一 基本要求 四 疾病编码 指患者所罹患疾病的标准编码 目前按照全国统一的ICD 10编码执行 五 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目 病案首页内容的三个部分 病
2、人的基本情况 或称为病人的基本信息 医疗信息 主要为诊断及手术操作 重要的统计和管理信息 主要为财务数据及管理项目指标 病案首页内容的三个部分及常见问题 病案首页内容的三个部分及常见问题 病案首页内容的三个部分及常见问题 二 部分项目填写说明 一 医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称 按照 医疗机构执业许可证 登记的机构名称填写 组织机构代码目前按照WS218 2002卫生机构 组织 分类与代码标准填写 代码由8位本体代码 连字符和1位检验码组成 二 医疗付费方式分为 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7
3、 全自费 8 其他社会保险 9 其他 应当根据患者付费方式在 内填写相应阿拉伯数字 其他社会保险指生育保险 工伤保险 农民工保险等 二 部分项目填写说明 三 健康卡号 在已统一发放 中华人民共和国居民健康卡 的地区填写健康卡号码 尚未发放 健康卡 的地区填写 就医卡号 等患者识别码或暂不填写 四 第N次住院 指患者在本医疗机构住院诊治的次数 二 部分项目填写说明 五 病案号 指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码 原则上 同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号 二 部分项目填写说明 六 年龄 指患者的实足年龄 为患者出生后按照日历计算的历法年龄 年龄满1周岁的 以实足年龄的相应整
4、数填写 年龄不足1周岁的 按照实足年龄的月龄填写 以分数形式表示 分数的整数部分代表实足月龄 分数部分分母为30 分子为不足1个月的天数 如 215 30月 代表患儿实足年龄为2个月又15天 二 部分项目填写说明 七 从出生到28天为新生儿期 出生日为第0天 产妇病历应当填写 新生儿出生体重 新生儿期住院的患儿应当填写 新生儿出生体重 新生儿入院体重 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量 要求精确到10克 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量 要求精确到10克 二 部分项目填写说明 八 出生地 指患者出生时所在地点 九 籍贯 指患者祖居地或原籍 十 身份证号 除无身份证号或因其
5、他特殊原因无法采集者外 住院患者入院时要如实填写18位身份证号 二 部分项目填写说明 十一 职业 按照国家标准 个人基本信息分类与代码 GB T2261 4 要求填写 共13种职业 11 国家公务员 13 专业技术人员 17 职员 21 企业管理人员 24 工人 27 农民 31 学生 37 现役军人 51 自由职业者 54 个体经营者 70 无业人员 80 退 离 休人员 90 其他 根据患者情况 填写职业名称 如 职员 二 部分项目填写说明 十二 婚姻 指患者在住院时的婚姻状态 可分为 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 其他 应当根据患者婚姻状态在 内填写相应阿拉伯数字 十三 现
6、住址 指患者来院前近期的常住地址 二 部分项目填写说明 十四 户口地址 指患者户籍登记所在地址 按户口所在地填写 十五 工作单位及地址 指患者在就诊前的工作单位及地址 二 部分项目填写说明 十六 联系人 关系 指联系人与患者之间的关系 参照 家庭关系代码 国家标准 GB T4761 填写 1 配偶 2 子 3 女 4 孙子 孙女或外孙子 外孙女 5 父母 6 祖父母或外祖父母 7 兄 弟 姐 妹 8 9 其他 根据联系人与患者实际关系情况填写 如 孙子 对于非家庭关系人员 统一使用 其他 并可附加说明 如 同事 二 部分项目填写说明 十七 入院途径 指患者收治入院治疗的来源 经由本院急诊 门诊
7、诊疗后入院 或经由其他医疗机构诊治后转诊入院 或其他途径入院 填对应数字 十八 转科科别 如果超过一次以上的转科 用 转接表示 二 部分项目填写说明 十九 实际住院天数 入院日与出院日只计算一天 例如 2011年6月12日入院 2011年6月15日出院 计住院天数为3天 二十 门 急 诊诊断 指患者在住院前 由门 急 诊接诊医师在住院证上填写的门 急 诊诊断 二 部分项目填写说明 二十一 出院诊断 指患者出院时 临床医师根据患者所做的各项检查 治疗 转归以及门急诊诊断 手术情况 病理诊断等综合分析得出的最终诊断 二 部分项目填写说明 1 主要诊断 指患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资
8、源最多 住院时间最长的疾病诊断 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 主要诊断选择原则 患者一次住院只能有一个主要诊断 2 主要诊断一般应该是 主要诊断选择原则 3 该诊断可以包括疾病 损伤 中毒 体征 症状 异常发现 或者其它影响健康状态的因素 举例 发热 头痛 蛋白尿等 主要诊断选择原则 4 一般情况下 有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 举例 胆囊切除术 胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术 先天性房间隔缺损 主要诊断选择原则 5 急诊手术术后出现的并发症 应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断 举例 急性坏疽性阑
9、尾炎伴穿孔 阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死 进行PCI治疗 出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断 主要诊断选择原则 6 择期手术后出现的并发症 应作为其它诊断填写 而不应做为主要诊断 举例 胆囊结石伴慢性胆囊炎 行腹腔镜下胆囊切除术后 发生急性前壁心肌梗死 进行PCI治疗 出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断 主要诊断选择原则 7 根据我国目前国情 择期手术前出现的并发症 应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断 举例 胆囊结石伴慢性胆囊炎 准备行腹腔镜下胆囊切除术 术前发生急性前壁心肌梗死 进行PCI治疗 出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断 主要诊断选择原则 8 由于发生意
10、外情况 非并发症 即使原计划未执行 仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断 举例 胆囊结石伴慢性胆囊炎 准备行腹腔镜下胆囊切除术 患者家属决定暂不接受手术 出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断 另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作 如果医师首页未填 编码员应翻阅病历查找未做手术原因 并编码Z53 主要诊断选择原则 9 当症状 体征和不确定情况有相关的明确诊断时 ICD 10临床版18章中的症状 体征和不确定情况不能用做主要诊断 举例 蛋白尿 慢性膜性肾小球肾炎发热 红斑狼疮 主要诊断选择原则 10 除非医师有其它特殊说明 当2个或2个以上相互关联的情况 如 疾病在同一个ICD
11、 10 临床版章节或明显与某一个疾病有联系 都可能符合定义时 每一个都可以做为主要诊断 参照2 举例 先天性二尖瓣裂 先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中 主要诊断选择原则 11 少数情况下 通过住院诊断 病情检查 和 或提供的治疗 确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准 其它的编码指南无法提供参考时 任何一个均可做为主要诊断 参照2 举例 诊断 操作 充血性心脏病溃疡清疮术慢性足部溃疡溃疡每天大换药慢性气道阻塞糖尿病医师应根据临床情况提供主要诊断 主要诊断选择原则 12 极少情况下 会有2个或2个以上对比的疾病诊断 如 不是 就是 或类似名称 如果诊断都可能 应根据住
12、院时情况具体分析填写更主要的诊断 如果未进一步查明哪个是更主要的 每一个诊断均可做为主要诊断 举例 胆囊息肉 胆囊肉芽肿 胆囊恶性肿瘤 主要诊断选择原则 13 当有对比诊断后的临床症状时 优先选择临床症状做主要诊断 对比的诊断做为其他诊断编码 举例 临床诊断 结肠憩室炎 溃疡性结肠炎 缺铁性贫血主要诊断 缺铁性贫血其它诊断 结肠憩室炎溃疡性结肠炎 主要诊断选择原则 14 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时 该并发症做为主要诊断 当该并发症被编在T80 T88系列时 由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性 需要另编码指定的并发症 举例 切口脂肪液化 T81 4132 胃癌根治术后 胃肠道术
13、后并发症Y83 903 主要诊断选择原则 15 如果出院时诊断仍为 可疑 的不确定诊断 则按照确定的诊断编码 这是基于病情的诊断性检查 进一步病情检查或观察的安排 最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似 举例 急性胆囊炎 按照急性胆囊炎编码 可疑急性胆囊炎入院 并依照急性胆囊炎给予相应的检查 检验和治疗 主要诊断选择原则 16 从留观室入院 留观后入院 当患者因为某个医疗问题被留观 并随即因此入住同一医院 主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题 举例 患者因上消化道出血 食管静脉曲张 食管静脉曲张破裂出血I85 001 急诊留观后入院 主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血 主要诊断选择原则
14、16 从留观室入院 从门诊术后观察室入院 当患者门诊术后 在观察室监测某种情况 或并发症 继而入住同一院 应根据主要诊断定义填写主要诊断 举例 拔牙术 监测心脏情况颈部淋巴结活组织检查 监测出血情况 主要诊断选择原则 17 当患者在门诊手术室接受手术 并且继而入住同一医院做为住院病人时 要遵从下列原则选择主要诊断 如果因并发症入院 则并发症为主要诊断 举例 锁骨上淋巴结活组织检查 术后出血 气胸 主要诊断选择原则 17 当患者在门诊手术室接受手术 并且继而入住同一医院做为住院病人时 要遵从下列原则选择主要诊断 如果无并发症或其它问题 门诊手术的原因为主要诊断 举例 颈部淋巴结活组织检查 颈部淋
15、巴结继发恶性肿瘤 慢性颈淋巴结炎 主要诊断选择原则 17 当患者在门诊手术室接受手术 并且继而入住同一医院做为住院病人时 要遵从下列原则选择主要诊断 如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因 这个另外原因为主要诊断 举例 白内障摘除术 胆囊结石伴慢性胆囊炎 主要诊断选择原则 18 多部位烧伤 以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断 举例 头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤 主要诊断选择原则 19 多部位损伤 以最严重损伤的诊断为主要诊断 举例 主要诊断 脾破裂其它诊断 小肠破裂骨盆骨折 主要诊断选择原则 20 中毒 以中毒诊断为主要诊断 临床表现为其它诊断 如果有药物滥用或药物依赖的诊断
16、 应写入其它诊断 举例 可卡因过量引起的昏迷主要诊断 可卡因中毒 T40 501 其它诊断 昏迷 R40 201 可卡因依赖综合征 F14 201 主要诊断选择原则 21 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 举例1 临床诊断 宫内孕G1P1手术产LOA 剖宫产 前置胎盘失血性休克DIC主要诊断 前置胎盘其它诊断 宫内孕G1P1手术产LOA 剖宫产 失血性休克播散性血管内凝血 主要诊断选择原则 21 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 举例2 临床诊断 宫内妊娠37周G1P1手术产LSA臀位 完全臀 主要诊断 臀位 完全臀 其它诊断 宫内妊娠37周G1P1手术产LSA 主要诊断选择原则 22 肿瘤 当治疗是针对恶性肿瘤时 恶性肿瘤即为主要诊断 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时 恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断 当对恶性肿瘤进行外科手术切除 包括原发部位或继发部位 并做术后放疗或化疗时 以恶性肿瘤为主要诊断 主要诊断选择原则 22 肿瘤 即使患者做了放疗或化疗 但是住院的目的是为了确定肿瘤范围 恶性程度 或是为了进行某些操作 如 穿刺活检等 主要诊断仍选择原发 或继发 部位的
